重症急性胰腺炎(SAP)治疗现状及进展

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现实状况及进展

中山大学从属第一医院胃肠胰外科

陈正煊重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第1页

急性胰腺炎处理争论100多年，

------今天已远非昔日可比

SAP病死率

早期80-90%

90年代后20-30%

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第2页原因：

诊疗技术进步

疾病了解深入

治疗经验积累

治疗伎俩发展重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第3页

当前：

还有许多观点、方法上差异、影响治疗效果

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第4页一、手术与非手术治疗争论重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第5页

1、轻型胰腺炎用非手术治疗，已达成共识

80%自限性，病死率<1%

3-5天内多自行消退

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第6页2、重症急性胰腺炎

治疗历史经历5个阶段

非手术→手术→非手术→扩大手术→综合治疗（个体化治疗）重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第7页

A：1889年Fitz认为“该病早期进行手术十分有害”

B：14年后认为：“早期手术治疗对SAP病人更有益”

1925年Moynihan提出清创和腹腔引流经典术式

C：1938年以Nordmann为代表全方面保守治疗、早期手术效果不佳，病死率↑

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第8页D：20世纪60-80年代

外科手术在SAP中重新确立

手术：清创引流→胰腺大部分切除、全胰切除

病死率：80%-90%→40%-50%

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第9页E：90年代后

重症监护技术进步,休克和早期器官功

能障碍不再成为SAP死亡主因

胰腺和胰周感染成为SAP主要死因

SAP治疗观念又一次转变

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第10页早期：

器官功效维护为中心非手术治疗

无菌性坏死尽可能采取非手术治疗

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第11页后期：

出现坏死感染采取手术治疗

总体死亡率下降到20%-30%

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第12页二、手术在SAP治疗中地位

无菌性坏死非手术

坏死感染手术治疗

使大部分无菌坏死经非手术治愈

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第13页早期手术

1、急性暴发性胰腺炎

MODS

ICU监护：手术减压引流

病情严重恶化重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第14页2．胆源性SAP

伴梗阻或胆管炎者

鼻胆管引流

内镜下十二指肠乳头切开

胆囊穿刺置管引流

剖腹手术

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第15页早期手术治疗策略

时机早

操作简单

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第16页延期手术

目标：胰腺及胰周坏死组织出现分界

时机：发病后3-4周是坏死组织去除术最正确时机

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第17页怎样确定胰腺坏死感染

临床症状与CT增强扫描相结合

排除全身其它感染病灶（包含

深静脉导管感染）

CT引导下细针穿刺细菌学检验

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第18页手术时机

通常坏死合并感染时间在2周以后，常在病程第二期开始或后期阶段，常见以下特点重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第19页1、第二期开始阶段

病情好转后，出现脓毒综合征

CT描述证实胰腺坏死感染

有手术指征

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第20页2、处于病程第一、第二期重迭阶段坏死感染较早发生也是手术时机重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第21页3、第二期后期阶段胰腺坏死感染包裹较理想手术时机重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第22页处于病程第一、第二期重迭阶段

坏死感染较早发生

也是手术时机

手术标准

1、去除坏死组织、尽可能保留有活力胰腺组织

2、尽可能降低术中和术后出血

3、确保术后腹膜后坏死组织和渗出最大程度

排出和引流

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第23页手术方式

开放性处理

对手术切口闭合进行控制，方便重复屡次有计划再手术清创

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第24页闭合处理

术后连续进行小网膜灌洗

坏死组织去除，开放或闭合处理是当前外科手术治疗SAP基本方式

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第25页三．内镜治疗争议

1．B超证实胆囊或胆总管结石，临床有黄疸

者可考虑内镜下Oddi’s括约肌切开取石术

2．不能必定有结石，无黄疸者，是否要内镜

治疗则有争议

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第26页主张者认为

ERCP可发觉一些B超未能显示结石或胆道病变，可行乳头切开，改进胰液引流，对胰腺炎消退有利

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第27页反对者认为

急诊ERCP易造成急性胆管炎或加重急性胰腺炎

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第28页

3．对内镜治疗时机也有不一样意见

主张入院后24、72小时施行主张入院一周后施行依据病人详细情况而定重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第29页四．

SAP治疗中几个问题

1、针对病因治疗

任何疾病治疗只有针对病因，才能取得主动，取得显著效果，但SAP治疗却不轻易做到

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第30页原因引发SAP病因各种多样引发病理生理改变原因还不清楚

临床医师对急性胰腺炎病因问题重视不够

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第31页注意胆石症为最常见病因，但胆管下端小结石或胆泥梗阻常不易发觉，易漏诊。胆道感染也常被胰腺炎症状掩盖重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第32页注意

高脂血症也常被忽略，应常规作血脂分析这类病人应防止用TPN，停用诱发高血脂药品。严重者应经过血浆置换，血脂分离器和血滤治疗控制血脂。小剂量胰岛素和肝素也促进血脂代谢降低血粘度重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第33页2.代谢功效紊乱纠正腹腔和腹膜后大量渗出造成血液浓缩和血粘度增加三高三低a.高钠、高氯、高血糖----高渗状态b.

低磷、低镁、低钙-------神经系统功效障碍重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第34页应在CVP和肺A楔压（PAWP）指导下扩容治疗适当增加胶体，防止或减轻组织低灌注引发器官功效损害重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第35页3、合理营养支持禁食和静脉补液是SAP早期治疗最基本办法，正确处理营养支持与胰腺“休息疗法”

早期应尽可能使用蛋白制品，肠功效恢复后尽早应用空肠营养重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第36页人体免疫力75%位于胃肠道，EN是一个很好免疫调整剂提供总热量20%EN就可防止肠道屏障功效破坏和菌种易位重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第37页生命体征基本稳定肠道可耐受选择适当EN制剂

早期EN应用标准重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第38页注意应控制好血糖应控制甘油三脂在<5mmol/L安全范围推荐使用低脂MCT/LCT脂肪酸

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第39页急性胰腺炎原属无菌性炎症临床资料提醒8%-10%轻型急性胰腺炎和40-70%SAP继发胰腺感染死亡病例80%死因与胰腺感染相关

4.感染防治重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第40页开始多为G（-）杆菌SAP多为混合感染需氧菌、厌氧菌、甚至真菌感染重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第41页抗菌素应用常分为二个阶段第一阶段经验用药第二阶段针对性用药重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第42页注意1、

用能透血胰屏障抗菌素喹诺酮类头孢三代泰能甲硝唑

怀疑真菌感染，尽快用抗真菌药品重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第43页1、

无胰腺感染病人，感染源已得到控制，抗菌药品多用一周左右2、

SAP病人，伴胰源性腹腔感染和免疫功效↓

多需用较长时间抗菌素撤停标准和时机重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第44页

T和WBC正常3d以上

CT提醒胰腺坏死感染灶已基本消除腹腔灌洗引流通畅注意停药时应留取标本培养，如感染复发再恢复治疗重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第45页五．1、

90年代后治疗观念改变，SAP病死率↓，易产生“手术治疗效果不好”错觉，以致一些有手术指征病人失去最正确手术时机五.治疗策略认识和面临问题重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第46页2、在SAP治疗中，怎样选择和处理好内镜治疗腹腔镜治疗和放射介入治疗，灌冼技术与手术治疗关系还需深入探索。重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展第47页