无创正压通气的常见问题和解决方法

无创正压通气临床应用

常见问题和解决方法

呼吸科曹梅无创通气的发展史1928：铁肺1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s－：神经肌肉疾病1980s早期：CPAP治疗OSA1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭NIPPV的发展1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究1989－1995：主要为开放式研究1995年后：随机前瞻对照研究增加专题研讨会和统一建议（2001年）应用指南（2002年）大型的综述无需插管(避免相应的并发症)

避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机无创通气的优点(Ambrosino1996)NIPPV治疗COPD急发（国内发展）短时无规律使用：20－30年系统研究：1991年后临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加学科组专题研讨：2001年多中心研究：已经完成2项研究SARS的治疗：可能是重要的贡献NIPPV

呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用NIPPV临床应用的常见问题对NIPPV的认识不足有创与无创的合理选择适应症与禁忌症人员的培训和配备开展NIPPV的基础条件建设合理的呼吸机选择连接方法的选择临床应用工作程序监护成败的判断（无创转为有创的时机）常见不良反应的认识和解决一、NIPPV有效性与局限性的认识

PaCO2值在两组之间的比较PaO2值在两组之间的比较呼吸频率在两组之间的比较气管插管率在A组和B组之间的比较

常规组NIPPV组P值汇总分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分层分析

pH<7.3026.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042pH≥7.3012.8%(18/141)3.9%(5/128)0.015住院死亡率在两组之间的比较

常规组NIPPV组P值汇总分析7.0%(12/171)4.1%(7/171)0.345分层分析

pH<7.3016.7%(5/30)7.0%(3/43)0.100pH≥7.305.0%(7/141)3.1%(4/128)0.54634例达到插管标准病人的预后结论早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：改善病理生理状况减少对气管插管的需求对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。NIPPV在急性呼衰中的有效性合适的病例中：循证医学的研究学会的共识：GOLD等统一的建议和指南（ATS、BTS、中华呼吸学会等）NIPPV在急性呼衰中的局限性除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分缺乏公认的应用指征疗效判断标准/成败预测的指标不明确对气道保护能力差通气保证低相应的不良反应和并发症二、无创与有创的合理选择

脱机无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气pH值在两组之间的比较有创与无创通气

应用指征的对比有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好

动态掌握无创与有创的选择

积极的常规治疗鼻/面罩通气1-4小时后如无改善(PaCO2<16%,pH<7.30，PaO2≤5.3Kpa或OI<164mmHg)气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机三、NIPPV的适应症与禁忌症

临床应用的指征和时机选择缺乏统一的标准早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展替代插管意外拔管或拔管失败的补救有创－无创序贯治疗策略（Wunderink,RespiratoryCare1997;42:367）基础疾病急性或慢性白天或睡眠综合的疾病的严重程度肺部感染/气道分泌物无创通气指征的探讨

pH<7.35,PaO2<45mmHgPaCO2

≥45mmHgRR≥30BPM(Brochard等)PaCO2

≥45mmHg(慢性康复)PaCO2

≥5mmHg/Hr(急性)PaO2<60mmHg(FiO2>0.55)（与基础疾病相关和急/慢性过程相关）无创正压通气的应用范围

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）适应症与疾病的关系依据充分的疾病：

COPD急性加重有一定的依据或尝试性应用：

心源性肺水肿（CPAP）Ⅰ型呼衰哮喘急性发作手术后呼衰慢性呼吸衰竭辅助撤机等NIPPV指征：COPD等引起的急性呼衰

1.有急性呼吸窘迫的症状和体征

(1)

中重度气促或气促比平时明显加重。

(2)

呼吸频率>24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：

(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FiO2<200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）限制性或中枢性的低通气指征1．症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2．体征：肺心病的体征；3．气体交换的指标：（1）白天PaCO2>45mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO2<90%持续>5分钟或超过10%的总睡眠时间）;4．其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征1．

症状：疲劳，嗜睡，气促等；2．气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO2<88%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3．

经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素;（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5．治疗2个月后再评价；如果依从性足够（>4小时/天）和有效者继续使用。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）NIPPV治疗严重的呼吸衰竭21例严重Ⅱ型呼衰（多种病因）（PaCO2:10414mmHg)拒绝插管面罩NIPPV，严密床旁监护成功：15/21；失败：6/21（朱新发等，中华结核和呼吸杂志，2003）无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作多器官功能衰竭血流动力学不稳定严重脑部疾病等上气道固定阻塞呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔误吸可能性高（气道保护能力差）气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重肥胖气道分泌物多严重感染严重的氧血症严重酸中毒(pH≤7.20)近期上腹部手术后四、人员的培训和配备NIPPV对医务人员的要求更高可以随时试用≠随便可以用简单易用≠容易掌握需要同时解决舒适性和有效性提高耐受性才能保证依从性人员培训的内容人员：专业组，医生，呼吸治疗师，护士人工通气的基础知识NIPPV的基础知识（适应症，禁忌症，操作，监护等）实际操作的实习专业资格认证？NIPPV治疗COPD急发：多中心研究医护培训：8周的理论和操作培训，考核236例，pH:7.25－7.35，随机分组普通病房插管率：15％比27％（p=0.02)pH<7.30,插管率高（对照组）(Plant,Lancet,2000)五、开展NIPPV的基础条件建设

逐步完善开展NIPPV的条件有明确的负责人（最好是主任医师）具体实施者：年轻医生、呼吸治疗师或护士规范培训：所有参加NIPPV工作者合理的工作区：根据病情决定治疗场所（普通病房、重病房或ICU）人员安排：增加工作人员，开始4-8小时需要有专人负责治疗和监护改善设备：多种形式/型号的连接方法和多种通气模式密切监护和准备紧急插管的条件六、NIPPV呼吸机的选择常规的，便携性的，家庭用的同步性好漏气补偿使用方便常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大，价格昂贵（漏气时不能正常工作、导致工作故障）小型无创：低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差，价格便宜医院内NIPPV呼吸机的要求基本要求压力控制能够提供至少30cmH2O压力吸气流量至少60l/min辅助/控制模式和压力支持模式呼吸频率至少40次/分敏感的流量触发脱管报警

可选择的更高要求短的压力上升时间可调节的压力上升时间可调节的吸气触发水平可调节呼气触发水平可调节I/E比值（A/C模式时）短时报警暂停内置电池可维持1小时以上辅助控制面板，有盖和锁定功能简易控制按钮LED/LCD显示

(BTSStandardsofCareCommitteeThorax2002)无创正压通气模式常用压力支持SIMV容量转换压力转换新模式压力调控容量转换（PRVC）容量辅助压力增强通气（PressureAugmentedVentilation）按比例辅助通气（ProportionalAssistedVentilation）（依从性：PSV优于CMV）呼吸困难严重明显呼吸费力

呼吸费力不明显PSVPAVNIPPV撤机？

七、提供多种连接方法常用的连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响固定头带的选择Total™FaceMaskPlacethechinintothemaskfirstthen,rollonthemaskAircirculatesinlowerportion(cone)ofmaskEyearea-airisstagnantBuiltinexhalationportbynose连接方法的选择

（理想的连接是成功的关键）舒适性密封性死腔的大小稳固性简便性安全性连接方法对疗效的影响鼻罩鼻囊管面罩通气效果+++++耐受性++++++漏气++++死腔+_++八、建立规范操作程序增加依从性提高疗效减少不良反应和并发症避免延误插管NIPPV的基本工作程序1.

合适的工作/监护条件2.

掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.

选择和试配带合适的连接器6.

选择呼吸机7.

开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。严密的监护。疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）九、密切监测监护的必要性：减少不良反应，提高耐受性，提高疗效，避免延误插管等。NIPPV过程中的监测一般生命体征监测：神志﹑血压﹑一般状态等呼吸系统症状和体征：

呼吸频率﹑胸腹动度﹑辅助呼吸肌活动﹑肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量﹑压力﹑频率﹑吸气时间﹑漏气量﹑人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表Sat2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指数等不良反应：呼吸困难加重﹑胃胀气﹑误吸﹑罩压迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮肤损伤﹑排痰障碍﹑不耐受/恐惧﹑睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等十、疗效判断开始治疗疗效判断的指标：临床＋血气判断标准：临床：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率减慢等。血气：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>5.3Kpa（初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他NPPV治疗失败的标准神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重

RespiratoryCare1997;42:364-367*1-4小时后如无改善

(PaCO2<16%,pH<7.30，

PaO2≤5.3Kpa

或OI<164mmHg)SARS无创转有创的原因无创转有创：13/39例*严重呼吸困难（窘迫）:13*严重低氧血症:3*烦躁不安:6*浅昏迷:1*不耐受NIPPV:2避免出现持续的严重低氧血症、多器官损害或呼吸心跳骤停后才转为有创通气十一、常见问题（1）：不耐受（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气