2022年医学专题-BBF与耐药的关系及应对措施

细菌生物膜（BBF）与耐药的关系及应对(yìngduì)措施第一页，共五十九页。1“超级(chāojí)细菌”来袭继非典和甲流之后，2010年8月11日《柳叶刀》杂志一篇报道称“发现产NDM-1的肠杆菌科细菌，可抗目前绝大部分的抗生素”（媒体称之为“超级细菌”），引起新一轮的恐慌。该细菌内存在一种β-内酰胺酶-1，因发现者认为其起源于印度，所以(suǒyǐ)被命名为NDM－1细菌。耐药的现状(xiànzhuàng)TheLancetInfectiousDiseases.2010,10(9):597-602.第二页，共五十九页。2耐药的现状(xiànzhuàng)第三页，共五十九页。3超级细菌其实并不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是泛耐药性。新的“超级细菌”携带有NDM-1基因，能够(nénggòu)编码NDM-1。NDM-1能够进入大多数细菌的DNA线粒体中存活，从而使细菌产生广泛的耐药性。NDM-1可在细菌间自由复制和移动，传播速度快且容易出现基因突变。耐药的现状(xiànzhuàng)“超级(chāojí)细菌”如何练成？TheLancetInfectiousDiseases.2010,10(9):597-602.第四页，共五十九页。4耐药的现状(xiànzhuàng)历史上的“超级(chāojí)细菌”：第五页，共五十九页。5我国耐药现状:青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）快速上升；MRSA分离率为50%-55%，老年、ICU、烧伤患者感染率高；产超广谱β内酰胺霉（ESBL）大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的检出率在50%左右(zuǒyòu)，大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率达60%；鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率在50%-60%。耐药的现状(xiànzhuàng)中国(zhōnɡɡuó)医学论坛报.2011,37（45）:A15.第六页，共五十九页。6目前认为(rènwéi)细菌产生耐药有以下机制：基因水平蛋白质水平

－抗菌药物灭活酶的产生－抗菌药物作用靶位改变－膜通透性下降－主动外排机制－细菌生物膜的形成细菌耐药特性耐药的机制(jīzhì)临床(línchuánɡ)内科杂志.2007,24(5):295-297.第七页，共五十九页。7耐药的现状(xiànzhuàng)“超级细菌(xìjūn)”已经练成，除了合理使用抗生素，我们还能怎么办2011年世界卫生日主题：——抵御(dǐyù)耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用。第八页，共五十九页。8细菌(xìjūn)生物膜

（Bactirialbiofilm,BBF）

2011年4月，“2011国际生物膜研讨会”在成都举办，世界生物膜之父、加拿大皇家科学院院士BillCosterton认为：作为生物膜的一种变异——“超级细菌”的蔓延将使许多传染病无法控制。生物膜是多种细菌汇集在一个膜里面，部分细菌存在耐药性。而“超级细菌”内的细菌，只要有一个细菌带有耐药性基因，就可以和“超级细菌”内其它细菌相互传导，导致所有的细菌都产生了耐药性。细菌生物膜研究(yánjiū)将打破过去不断生产研发新抗生素的“恶性竞争”，而通过简便的破坏生物膜之间的通路让细菌分割开，有效破解细菌抗药性。《科学(kēxué)时报》(2011-04-21A1要闻)第九页，共五十九页。9国内外研究证实：细菌(xìjūn)生物膜与临床耐药机制有关细菌对抗生素的耐药性不仅与耐药菌株的大量产生有关，亦与致病菌在体内形成生物膜有关1细菌生物膜的厚度与其耐药性存在线性关系2临床分离的金黄色葡萄球菌形成生物膜后，其耐药性显著增高3细菌生物膜相关感染因为对抗生素的耐药性，成为临床难治性感染的重要(zhòngyào)原因之一41、中国临床药理学杂志(zázhì)，1999，15：299—307．2、AntimicrobialAgentsChemotherapy，1996，40：2517-2522．3、JournalofveterinaryMedicineSeriesB，2006．53(7)：326—332．4、中国新药与临床杂志.2008,27(1):细菌生物膜（BBF）第十页，共五十九页。10什么(shénme)是细菌生物膜（BBF）？细菌(xìjūn)生物膜（BBF）BBF是细菌在生长过程中为了适应生存环境，通过自身产生的孢外基质相互粘连形成的细菌群落。可由单一菌种形成，也可由多种菌种形成。可粘附于无生命体或活体表面。自然界中99%的细菌存在于生物膜中，仅1%以自由漂游(piāoyóu)方式生存。Bacterialbiofilm:Acommoncauseofpersistentinfection.Science,1999,284:1318.Chronicrhinosinusitisandbiofilms.OcolaryngolHeadNeckSurg,2005,132:414-417.第十一页，共五十九页。11细菌(xìjūn)生物膜（BBF）BBF基本要素：细菌胞外基质（胞外多糖和蛋白质）粘附面

－损伤的粘膜(zhānmó)－植入体内的医疗器械－死骨Biofilmcityofmicrobes.Bactirial,2000,182:2675-2679.第十二页，共五十九页。12BBF形成(xíngchéng)过程中国(zhōnɡɡuó)抗生素杂志，2003，28（1），58-59.营养(yíngyǎng)信号胞间信号环境改变附着条件游离菌胞菌胞附着微菌落形成生物膜形成释放游离菌第十三页，共五十九页。13BBF的耐药机制(jīzhì)目前认为(rènwéi)BBF耐药和以下机制有关#：渗透障碍营养及氧气限制生物膜表型的表达顽固耐药菌的存在细菌传感效应普遍应激效应BBF的形成使细菌对抗生素的敏感性大大下降一旦形成，即使使用正常剂量成百倍的药物也不易(bùyì)治愈*。*右江医学，2007，35（1）：95－96.#OCT20，2008，35（10）：1633－1637第十四页，共五十九页。14临床常见(chánɡjiàn)BBF相关疾病龋齿和牙周病：牙菌斑是龋齿和牙周病的始动因子，以龈缘为界分为龈上菌斑和龈下菌斑。牙菌斑是在牙周、牙面生存的一种细菌生物膜，细菌释放抗原(kàngyuán)、酶或毒素，对牙体或牙周组织起攻击作用，宿主识别异物产生相应免疫反应。口腔医学.2005,25(3):129-131.第十五页，共五十九页。15中耳感染性疾病：目前的研究已经发现(fāxiàn)，慢性中耳炎、胆脂瘤和耳植入材料的相关感染等发病机制中BBF发挥重要作用。大多数急性中耳炎的渗出液细菌培养呈阳性，而慢性中耳炎的渗出液细菌培养呈阴性，对抗生素不敏感，且在渗出液中检测处炎性介质。临床常见(chánɡjiàn)BBF相关疾病国际耳鼻咽喉头(hóutóu)颈外科杂志.2006,30(3):160-163.第十六页，共五十九页。16慢性鼻－鼻窦炎(CRS)Perloff等在实验兔鼻窦炎模型中发现了铜绿假单孢菌生物膜的形成，提示了BBF在CRS发病中的潜在作用。Ramadan等对5例CRS患者的鼻内镜手术标本（筛泡黏膜）进行了扫描电镜观察，均发现黏膜表面存在(cúnzài)BBF。Sanelement等研究了30例CRS患者的鼻内镜手术标本，行扫描电镜和透射电镜，均发现存在BBF.临床常见BBF相关(xiāngguān)疾病中华耳鼻咽喉头颈外科(wàikē)杂志.2006，41（3）：228－231.第十七页，共五十九页。17慢性呼吸道感染：铜绿假单孢菌肺部感染的顽固性、难治性是由于细菌在肺组织内以一种特殊的生物膜发生生存。*弥漫性泛肺细支气管炎、囊性纤维化等病灶(bìngzào)因有BBF的持续存在不仅导致感染迁延不愈，还可以导致一系列免疫病理反应。日本学者小林宏行将之称为“呼吸道生物膜病”（AirwayBiofilmDiseases）临床常见(chánɡjiàn)BBF相关疾病*中国(zhōnɡɡuó)公共卫生.2007,23(11):1366-1367.第十八页，共五十九页。18人工关节感染:人工关节感染是一种灾难性的并发症。生物被膜（bilfilm）是引起人工关节感染的主要原因。因为被细胞机制包裹菌落引起的感染一般都比较局限，且少见全身症状，培养常常得到阴性结果，许多由生物膜引起的人工关节感染无法准确诊断(zhěnduàn)或被误诊为无菌性松动。临床常见(chánɡjiàn)BBF相关疾病国际(guójì)骨科学杂志.2007，28（6）：342-344.第十九页，共五十九页。19慢性溃疡:在慢性创面中，这种生物膜可以在60%以上的创面检测到，当细菌数量达到一定程度的时候，BBF就可能起到了决定性作用。创面在由急性转变成慢性的过程中受到污染，当细菌量<105/g组织时，细菌仅仅定植在创面而对创面愈合无延缓作用。当细菌量>105/g组织时，特别(tèbié)是有多种菌同时污染时，细菌就会附着于创面并繁殖，形成膜样结构，抵抗治疗措施。临床常见BBF相关(xiāngguān)疾病创伤外科杂志(zázhì).2008,10(5):416-417.第二十页，共五十九页。20留置导管后感染:虽然大多数的微生物都可以在术前皮肤消毒时消除，在血管置管时仍然会在导管顶端和外表黏附(niánfù)细菌。中央静脉导管插入后4-6天引起的短期感染和腔内BBF有关。导管插入后>10天所引起的CRBSI（静脉导管引致血行感染）几乎都与腔内BBF有关。临床常见(chánɡjiàn)BBF相关疾病中华医院(yīyuàn)感染学杂志.2007,17(1):115-117.第二十一页，共五十九页。21BBF相关(xiāngguān)疾病其它部分与BBF相关的细菌感染性疾病感染性疾病BBF相关细菌龋齿肌骨间感染坏死性筋膜炎胆道感染骨髓炎细菌性前列腺炎心内膜炎肺囊性纤维化慢性尿道炎革兰氏阳性球菌，如链球菌革兰氏阳性球菌，如葡萄球菌A群链球菌肠杆菌，如大肠埃希氏菌各种细菌和真菌大肠埃希氏菌和其它革兰氏阴性菌溶血性链球菌铜绿假单胞菌，伯克霍尔菌大肠埃希氏菌和其它革兰氏阴性菌中国(zhōnɡɡuó)抗生素杂志，2003，28（1）:58-59.第二十二页，共五十九页。22舍雷肽酶：治疗(zhìliáo)BBF感染新策略？ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.1993:2618-2621第二十三页，共五十九页。23舍雷肽酶：治疗(zhìliáo)BBF感染新策略？L.SELAN等应用氧氟沙星、氧氟沙星+不同的蛋白酶，在不同条件下，对10种可形成BBF的菌株药敏实验，结果发现：舍雷肽酶是具有最大活性的蛋白酶，能大大地提高氧氟沙星对细菌(xìjūn)的抗菌活性。

从机制来看，似乎酶是对细菌群落而非抗生素或培养基产生作用。ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.1993:2618-2621第二十四页，共五十九页。24材料：培养基：A：TSB（胰酶大豆肉汤）；B：TSB、舍雷肽酶（10U/ml）；C：TSB、氧氟沙星（其浓度为针对各种细菌在浮游状态(zhuàngtài)下的MIC）；D：TSB、氧氟沙星（同C）和舍雷肽酶（10U/ml）；E：TSB、氧氟沙星（同C）和舍雷肽酶（10U/ml，无活性）；F：TSB、氧氟沙星（其浓度为针对各种细菌在有舍雷肽酶状态下对菌落的MBC）；

G：TSB、氧氟沙星（同F）和舍雷肽酶（10U/ml）。舍雷肽酶：治疗(zhìliáo)BBF感染新策略？ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.1993:2618-2621第二十五页，共五十九页。25舍雷肽酶：治疗(zhìliáo)BBF感染新策略？StrainMIC(μg/ml)MBC(μg/ml)OFXOFX+SPOFXOFX+SPPLSEPLSEPLSEPLSEP.aeruginosa1P.aeruginosa2P.aeruginosa3P.aeruginosa4P.aeruginosa5S.pidermidis1S.pidermidis2S.pidermidis3S.pidermidis4S.pidermidis50.780.391.560.781.560.190.390.780.780.1912.56.256.253.1212.53.123.126.256.253.120.780.391.560.781.560.190.390.780.780.193.123.123.121.566.251.561.563.123.121.560.780.781.561.561.560.390.780.781.560.39100100200100200501001002001000.780.781.561.561.560.390.780.780.780.3912.512.512.56.25256.2512.56.2512.56.25ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.1993:2618-2621第二十六页，共五十九页。26舍雷肽酶：治疗(zhìliáo)BBF感染新策略？动态培养的实验(shíyàn)证实了舍雷肽酶的活性ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.1993:2618-2621第二十七页，共五十九页。27动态(dòngtài)培养5天后电镜扫描结果：舍雷肽酶：治疗(zhìliáo)BBF感染新策略？C培养基：TSB、氧氟沙星D培养基：TSB、氧氟沙星、SPANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.1993:2618-2621第二十八页，共五十九页。28舍雷肽酶：治疗(zhìliáo)BBF感染新策略？TheJournalofBoneandJointSurgery,

2006,88:1208-1214.第二十九页，共五十九页。29MeteMecikoglu等应用抗生素、抗生素+舍雷肽酶治疗植入假体感染的大鼠模型，来评价舍雷肽酶消除体内假体感染的疗效，结果显示：舍雷肽酶能有效根除(gēnchú)由可形成生物膜的细菌所致的感染。它的这种抗生物膜的特性可以在治疗葡萄球菌感染中增强抗生素的疗效。舍雷肽酶：治疗(zhìliáo)BBF感染新策略？TheJournalofBoneandJointSurgery,

2006,88:1208-1214.第三十页，共五十九页。30方法：60大鼠，右股骨植入一根连接股骨至膝关节的Kirschner丝，并接种表皮葡萄球菌菌株。观察2周。2周后杀死20只大鼠，确定感染模型(móxíng)建立。剩下40只大鼠随机分为试验组（骨髓腔注射抗生素+舍雷肽酶）和对照组（注射抗生素），治疗4周。治疗结束2周后，杀死所有大鼠，对膝关节标本进行细菌学及组织学检测。舍雷肽酶：治疗(zhìliáo)BBF感染新策略？TheJournalofBoneandJointSurgery,

2006,88:1208-1214.第三十一页，共五十九页。31舍雷肽酶：治疗(zhìliáo)BBF感染新策略？TheJournalofBoneandJointSurgery,

2006,88:1208-1214.第三十二页，共五十九页。32舍雷肽酶协同(xiétóng)抗生素的其它机制蛋白水解酶对粘液的纤溶作用被认为是延长抗生素作用时间的主要因素。蛋白水解酶在创伤表面可以破坏血凝块、使细菌暴露于抗生素，因此感染率得以下降。Qkumura等人对骨关节感染的一项研究中，同时使用(shǐyòng)舍雷肽酶和抗生素，检测血液和分泌物中抗生素的浓度。结果发现，联用舍雷肽酶使得抗生素更易于向分泌物中渗透。AmJSurg.1978;136:379-82.JpnJAntibiot.1977;30:223-7.第三十三页，共五十九页。33那舍雷肽酶到底(dàodǐ)是什么样的药物呢？第三十四页，共五十九页。34

曲坦（舍雷肽酶肠溶片）SerrapeptaseEnteric-coatedTablets抗炎酶类药物

（国家四类新药(xīnyào)采用日本进口原料）第三十五页，共五十九页。35曲坦－来源(láiyuán)与发现自然界的生物(shēngwù)“蚕”第三十六页，共五十九页。36曲坦－来源(láiyuán)与发现第三十七页，共五十九页。37曲坦－来源(láiyuán)与发现蚕是如何(rúhé)爬出它的茧

——变成一只飞舞的蛾呢？它是靠自己分泌的唾液(tuòyè)溶化了蚕茧，那么它唾液(tuòyè)中的起作用的成份—是什么呢？Serrapeptase舍雷肽酶经过研究发现了第三十八页，共五十九页。38曲坦－基础(jīchǔ)资料serrapeptase可以溶化以纤维蛋白为主要成份的蚕丝(cánsī)，而蚕蛾本身并未受到损伤同样人体(réntǐ)的痰液、脓和组织损伤后的渗出物中都含有—纤维蛋白！第三十九页，共五十九页。39曲坦－基础(jīchǔ)资料SP由日本武田研制，商品名达先（Danse），1992年进入中国市场，有片剂和颗粒剂。在欧洲抗炎、止痛药物中，舍雷肽酶排列第一位主要作用1、分解炎症介质(如缓激肽)，减轻炎症反应。2、降解异常渗出物，促进血管、淋巴管对它们的吸收，从而改善循环，消除肿胀。3、溶解纤维素及坏死组织，保持病灶部位的净化，促进肉芽形成及组织修复。4、溶解细菌、细胞、分解消化脓液、痰等黏性分泌物。5、促进抗生素向感染部位移动，增强其抗菌作用。第四十页，共五十九页。40缓解由手术、外伤、慢性副鼻窦炎、乳汁(rǔzhī)淤积等所引起的肿胀治疗由支气管炎、肺炎、支气管哮喘、支气管扩张等所引起的痰液粘稠、咯痰困难也可用于麻醉术后的痰液粘稠、咯痰困难曲坦－适应症第四十一页，共五十九页。41曲坦－临床研究(yánjiū)资料SP对慢性(mànxìng)鼻窦炎的疗效观察：广州医学院附属第一医院五官科门诊，60例确诊为慢性鼻窦炎的患者，随机分为2组。试验组：30例，克林霉素0.3g，bid，6d；加用舍雷肽酶10mg，tid，14天。对照组：30例，单用克林霉素0.3g，bid，6d。治疗后第7d,14d,根据FESS-97海口标准提出(tíchū)的以主观感觉（症状评价）和鼻内镜检查（体征评价），双重法综合判定疗效。

今日医学.2009;19（9）:41-43第四十二页，共五十九页。42今日(jīnrì)医学.2009;19（9）:41-43结论：综合患者(huànzhě)的症状评价和体征评价，舍雷肽酶组可以明显改善慢性鼻窦炎患者(huànzhě)的症状，缩短疗程。曲坦－临床研究(yánjiū)资料第四十三页，共五十九页。4344SP对五官科急、慢性感染的疗效观察：193名患者被随机分为两组，抗生素基础(jīchǔ)上分别给予舍雷肽酶或安慰剂10mg、tid、共服用7-8天，评价总体疗效：有效率%观察3-4天，舍雷肽酶组已有显著的症状改善；观察结束(jiéshù)，舍雷肽酶缓解各种症状的综合有效率达97.3%，安慰剂组为21.9%;在患者耐受性方面、与安慰剂相似。TheJournalofInternationalMedicalResearch1990;18:379-388曲坦－临床研究(yánjiū)资料第四十四页，共五十九页。44SP治疗分泌性中耳炎的疗效(liáoxiào)观察：年龄14周岁以上，病程12周以下分泌性中耳炎患者共218例、349耳，7天为1疗程，克拉霉素0.25，bid基础上随机分为(fēnwéi)两组：治疗组：曲坦，10mg,tid，1~3个疗程对照组：醋酸泼尼松片，20mg,qm,1~2周，需继续使用者2周后隔1天减5mg，减至5mg时再停药。评估：对两组作第1疗程结束后的首次评估，和最多3个疗程治疗结束后的初次评估，及随访3个月后的终末疗效评定。曲坦－临床研究(yánjiū)资料待发表第四十五页，共五十九页。45曲坦－临床(línchuánɡ)研究资料结论：曲坦可以减轻和消除中耳的炎症反应，降低中耳积液的粘滞度，有利于减少鼓室内液体渗出和积聚，使咽鼓管重新获得开放、中耳恢复含气曲坦有利于增加中耳的抗生素浓度，发挥(fāhuī)更好的抗菌效能待发表(fābiǎo)第四十六页，共五十九页。46SP治疗(zhìliáo)牙周病的疗效观察： 170名患牙周炎或牙龈炎等牙周病患者(huànzhě)，在抗生素基础上加用舍雷肽酶10mgtid7天，观察疗效：结论：舍雷肽酶与抗生素联用可显著降低牙周病患者炎症(yánzhèng)反应日歯周誌第29巻3号:966-978,1987曲坦－临床研究资料第四十七页，共五十九页。47 门诊中嚼肌间隙感染的患者44例，治疗5天后观察疗效：试验(shìyàn)组：林可霉素针0.6肌注bid+舍雷肽酶10mgtid对照组：单用林可霉素针0.6肌注bid结论(jiélùn)：舍雷肽酶和抗生素联用，可以明显提高患者的治愈率中国临床(línchuánɡ)药理学与治疗学杂志.1977;2(3):198SP治疗嚼肌间隙感染的疗效观察：曲坦－临床研究资料第四十八页，共五十九页。48SP对重睑术后软组织肿胀(zhǒngzhàng)的影响：试验组：28例，重睑手术当天给予(jǐyǔ)曲坦10mgtid，共7天疗程。同时口服头孢拉定0.25g,tid,共3天；对照组：30例，重睑手术当天仅口服头孢拉定0.25g,tid,共3天；观察指标：观察手术后第2天、第6天，病人眼裂高度、重睑宽度的变化，同时测试术后眼睛肿胀度程度。中国新药(xīnyào)与临床杂志2008,27:660-662曲坦－临床研究资料第四十九页，共五十九页。49结果：（1）术后第2天和第6天重睑宽度和眼睛肿胀度试验组均低于对照组，有非常显著差异（P<0.01）。（2）术后第6天，试验组眼裂高度（9.6s1.2）mm，明显高于对照组（8.21.3）mm，差异有非常显著意义（P<0.01）。结论：术后加用曲坦可明显缩短软组织肿胀程度和时间(shíjiān)，效果可靠，且不良反应较轻。中国新药与临床(línchuánɡ)杂志2008,27:660-662曲坦－临床研究(yánjiū)资料SP对重睑术后软组织肿胀的影响：第五十页，共五十九页。50SP消退美容术后软组织肿胀(zhǒngzhàng)的临床观察：试验(shìyàn)组：术前1天SP10mgtid，术后继续共7天疗程。另手术日起乙酰螺旋霉素0.2g，qid×3天对照组仅用抗生素实用美容(měiróng)整形外科杂志1999;1(1)曲坦－临床研究资料第五十一页，共五十