老年人高血压糖尿病健康管理考核方法及考核要点

老年人高血压糖尿病健康管理考核方法及考核要点第1页/共51页老年人、高血压、糖尿病健康管理考核方法及考核要点第2页/共51页内容一、综合考核方法介绍二、老年人考核方法及考核要点三、高血压患者考核方法及考核要点四、糖尿病患者考核方法及考核要点第3页/共51页一、综合考核方法介绍（一）考核目的（二）考核方法（三）考核组织流程（四）老高糖考核存在问题（五）老高糖如何综合考核第4页/共51页（一）考核目的： 1、保证项目目标完成 2、考核不是考核，是发现问题并及时指导 3、考核时资金分配的重要依据第5页/共51页（二）考核方法考核方法手段定量定性领域管理卫生临床方式预评中期考核终结考核第6页/共51页（三）考核程序1.制定考核计划、确定考核周期2.通知考核单位，并告知时间及考核办法3.组织选拔考核人，并对考核人进行必要的培训准备1.听取汇报2.现场考核3.反馈1.形成考核报告2.指导资金的分配、人员的奖惩等实施使用第7页/共51页（四）老高糖考核存在的问题1、目前考评、考核流于一种形式，没有取到考评、考核应有的作用。2、对考评、考核的目的、流程、方法、要素及管理缺乏正确的理解和具体操作办法（是否随机抽样）。3、考核结果与资金分配是否挂钩，是否能激励工作的进展。第8页/共51页（五）老高糖如何综合考核老高糖考核工作量大，可以综合考核，例如可以抽既是糖尿病患者也是老年人，可以减少工作量，但一定要随机抽样在考核中老高糖考核是扣分比较多的点，也是容易扣分的地方，请认真考核以促进工作落实。第9页/共51页考核要点考核方式：查阅报表电话或入户询问服务对象考核指标：数量指标：监测报表质量指标：真实性、规范性考核流程：

抽样可及性真实性规范性第10页/共51页抽样方法：一是从居民健康档案台账或明细表中抽，二是从电子档案抽查看纸质档案，三是从纸质档案柜随机抽取。可及性健康档案：指电话或入户等能联系到居民及家属。11第11页/共51页考核要点真实性核查是否接受健康体检是否接受面对面随访重点随访记录是否相符

真实性的判定：居民的身高、体重、最后一次血压或血糖等值，男性的吸烟饮酒与其档案相符。考核时，在真实性的基础上考核规范性第12页/共51页考核要点规范性核查按2011年规范（摄盐）关键信息无错漏（高血压患者血压，糖尿病患者血糖及足背动脉）规范分类干预（随访和转诊）：面对面随访次数是否达到要求；是否按要求转诊；年度体检第13页/共51页二、老年人健康管理考核第14页/共51页老年人健康管理考核内容服务数量服务质量单项成本标准单项考核得分服务内容完成数量考核指标年终考核得分得分系数专业公共卫生机构日常考核得分年终考核得分加权后得分老年人生活方式和健康状况评估200老年人健康管理率80.83480体格检查150健康体检表完整率80.8101200辅助检查15080.89110920健康指导15080.85600老年人保健考核得分13200

第15页/共51页受检单位提供资料辖区内常住老年人名单（分村、组/居委会、居民小组）本年度参加年检的老年人名单建议：开展年检时，乡镇/社区应事先掌握辖区内老年人口基本信息，打印一份花名册，参加了健康体检的老年人要求其签名或监护人签名，并作为原始资料存档。第16页/共51页服务内容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导第17页/共51页（一）生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。另：老年人认知功能、老年人情感状态可不做要求第18页/共51页老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）以上两项为2011版规范新增内容。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见《老年人生活自理能力评估表》（见规范54页）21第19页/共51页老年人生活自理能力评估表根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。（见规范54页）第20页/共51页（二）体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。第21页/共51页视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。第22页/共51页血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异常

肝功能*血清谷丙转氨酶

U/L血清谷草转氨酶

U/L白蛋白

g/L总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L肾功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血钾浓度

mmol/L血钠浓度

mmol/L血脂*总胆固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇

mmol/L2011版规范老年人健康管理的免费体检项目（三）辅助检查第23页/共51页（四）健康指导

告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。第24页/共51页主要考核指标老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％管理人数从信息监测报表获得！65岁及以上老年人体检完整率=年度辖区内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上老年人数/年度辖区内65岁及以上常住居民数×100％体检完整率从抽样获得！第25页/共51页第26页/共51页1基础资料1.1地区：

市

县/区

乡/村/社区

（医疗卫生机构）—2受访者基础资料2.1档案编号

—2.2姓名

—2.3性别①男②女2.4联系方式

—3老年人健康体检记录合格性核查3.1健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整①是②否（视为不合格）3.2是否有2011年健康体检记录①有②没有（视为不合格，结束问卷）3.3年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）①症状②身高、体重③血压④一般状况检查⑤生活方式⑥视力、听力和运动能力⑦心、肺、腹部检查⑧空腹血糖⑨现存主要健康问题⑩主要用药情况⑾健康评价⑿健康指导3.4老年人健康体检记录是否合格①合格②不合格第27页/共51页老年人考核要点要求：每年一次体检（项目最多）老年人生活自理能力评估表体检项目：

血常规、血脂、肝功能、血糖—血

尿常规---尿

肾功能---血和尿

心电图健康生活方式指导：疫苗接种、骨质疏松、跌倒、意外伤害及自救第28页/共51页我省老年人管理现状到2011年底，全省的老年人管理率到110%（7.09%），老年人管理率远高于高血压、糖尿病等的管理率由于老年人容易筛查，可以从居委会或派出所等地获得老年人基本信息，老年人管理只是每年一次年度体检，工作易落实。但是在实际督导考核中老年人的体检工作很多地方没有落到实处，更多的地市只是掌握了老年人的基本信息，而没有落实老年人体检。第29页/共51页老年人管理建议工作要落到实处

体检核实：问是否抽血或查尿体检具体要求：

粘贴报告单对个体来说一年一次体检做好老年人体检相关培训工作体检前宣传动员及准备体检时具体流程及规范体检后资料收集整理第30页/共51页三、高血压患者健康管理考核第31页/共51页高血压患者健康管理考核内容服务数量服务质量单项成本标准单项考核得分服务内容完成数量考核指标年终考核得分得分系数专业公共卫生机构日常考核得分年终考核得分加权后得分随访评估2000（次）高血压患者健康管理率80.81596000健康体检500（人）高血压患者规范管理率80.8176800血压患者管理考核得分102800第32页/共51页随访：规范管理是保障频次：至少一年4次方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊内容：测量血压并评估：危重情况转诊--2周随访症状询问体格测量现患及生活方式服药情况干预指导第33页/共51页健康体检：效果评价是目的可与随访相结合包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。第34页/共51页二、考核指标考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。健康管理人数从信息监测报表获得！今年应管理人数=常住人口数*5%高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％规范管理率从抽样获得指标值≥60%第35页/共51页第36页/共51页高血压考核要点要求：每年至少四次面对面随访，每年一次体检随访：血压必查体检：眼底选作第37页/共51页我省高血压患者管理现状2011年底管理数到350万，超额完成189万的医改年度任务。与首诊测血压及高血压宣传日活动、义诊等活动有关，还与高血压的筛查成本低有关。但是是否这些高血压患者严格按高血压的诊断标准（即不同日三次测量血压高）有待进一步核实，以后的工作中要强调严格按高血压的诊断标准。第38页/共51页高血压病人筛查诊断不到位：35岁以上首诊测血压未落实建档时未测血压，仅靠病人自报过了头：仅测量一次即判定为高血压现场测量时未按要求排除一些影响因素第39页/共51页四、糖尿病患者健康管理考核第40页/共51页糖尿病患者健康管理考核内容服务数量服务质量单项成本标准单项考核得分服务内容完成数量考核指标年终考核得分得分系数专业公共卫生机构日常考核得分年终考核得分加权后得分随访评估20002型糖尿病患者健康管理率80.82235200健康体检5002型糖尿病患者规范管理率80.8104000

2型糖尿病患者管理考核得分39200第41页/共51页患者随访评估1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状，须在紧急处理后立即转诊：2、询问

①症状和体征：②疾病情况及生活方式③用药情况：42第42页/共51页患者随访评估3、进行体格检查

①测量体重，计算体质指数（BMI）

BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2，BMI值的意义：18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。

（腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。）②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。

4、记录检查结果

记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。43第43页/共51页（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。患者分类干预44第44页/共51页患者分类干预（4）针