美国新生儿复苏教材和指南的新进展

美国新生儿复苏教材和指南的新进展第1页/共52页2011年美国新生儿复苏教材和指南的新进展第2页/共52页

前言新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息（lanct.2010；375:1969~1987）。1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。第3页/共52页前言为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，2004年由我国卫生部主导，建立了新生儿复苏项目。五年来，项目取得了很大成绩，在20个项目省共培训了110659名参与分娩的医务人员，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率。2011年11月底在北京召开了新生儿复苏项目

第二周期启动会，制定了项目第二周期（2011~2015）的实施计划。第4页/共52页

新生儿复苏指南为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。5年前制定了2005年新生儿复苏指南和培训教材。近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，2010年年美国儿科学会和心脏学会在此基础上制定了新指南（Pediatrics2010;126:e1400-e1413），2011年出版了新的培训教材：新生儿复苏教材（第六版）。第5页/共52页

新生儿复苏指南

2011年5月23日在北京召开了中国新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订）。

（中华围产医学杂志，2011,14,415-419）第6页/共52页

新生儿复苏指南现将新指南和新教材的主要进展和我们的对策，向大家做一简单的介绍，供我国新生儿复苏工作者参考：

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关于新生儿复苏流程图的改变第8页/共52页2005流程图（简化）第9页/共52页2010流程图＊＊＊＊第10页/共52页2010流程图2005流程图2010流程图＊＊＊＊第11页/共52页1-12生后动脉导管前氧饱和度标准

流程图内显示的生后1~10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

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新流程图的主要修改-快速评估快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。第13页/共52页新流程图的主要修改-快速评估新教材：快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了“羊水清吗？”1条。把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中：

如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率<100次/min，（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪，并在流程图中加了＊号（气管插管的标志）。第14页/共52页

新流程图的主要修改-PPV的指证初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制），或心率<100次/min，应应即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。第15页/共52页新流程图的主要修改-紫绀的处理初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧，理由：研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复，不必给氧。见表：第16页/共52页1-17生后动脉导管前氧饱和度标准

流程图内显示的生后1~10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

第17页/共52页新流程图的主要修改-给CPAP如果新生儿有呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。第18页/共52页新流程图的主要修改-矫正通气正压通气后如心率<100次/min（>60次/min）

，矫正通气步骤，采用首字母缩略词，用6个缩写字母MRSOPA帮助记忆通气矫正步骤MMaskadjustmentRRepositionairwaySSuctionmouthandnoseOOpenmouthPPressureincreaseAAiwayalternative第19页/共52页新流程图的主要修改-矫正通气矫正步骤

操作

M调整面罩

调整面罩保证与面部的良好

密闭R调整气道位置

摆正头位成鼻吸气位

S吸口腔和鼻

检查并吸口鼻分泌物O轻微张口

稍张口并下颌向前移动

P增加压力

逐渐增加压力直至每次呼吸看到呼吸运动，听到呼吸音A气道选择

考虑气管插管或喉罩气道第20页/共52页2011年中国新生儿复苏指南的对策我国2011年新生复苏指南的流程图对快速评估仍保留原来4项，未修改。对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。其余部分采纳了国际2010指南的修改意见。第21页/共52页2011中国指南第22页/共52页

脉搏氧饱和度仪的应用

新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度，在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪，。

JPediatr.2008;152:756–760第23页/共52页脉搏氧饱和度测定仪第24页/共52页脉搏氧饱和度测定仪第25页/共52页

脉搏氧饱和度仪的应用

新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后1~2min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）第26页/共52页第27页/共52页新指南和新教材关于给氧的建议

新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。为平衡氧浓度的这两个极端对新生儿造成的危害，新指南和教材提出应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。可对足月儿用21%的氧复苏，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度（见表）。如果复苏开始用低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。第28页/共52页新指南和新教材关于给氧的建议因为很多<32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，建议应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下进行调整。开始用稍高于空气的氧浓度（30%~40%），然后，用氧饱和度做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低。第29页/共52页空氧混合仪第30页/共52页2011年中国新生儿复苏指南建议：如暂时无空气-氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。第31页/共52页第32页/共52页新流程图的主要修改-胸外按压30sec有效正压通气后，如心率持续<60次/min，需做胸外按压。

尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，此时改为气管插管人工通气可使通气更有效。当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。第33页/共52页新流程图的主要修改-胸外按压研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，要在至少45~60秒后才能够短时间停下来测定心率。脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。第34页/共52页新流程图的主要修改-胸外按压2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。

PediatrCritCareMed.2005;6:293–297第35页/共52页新指南和教材关于肾上腺素的应用即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得以改善，一小部分新生儿（2/1000）心率仍60次/min。这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益。第36页/共52页新指南和教材关于肾上腺素的应用过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，包括：肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素通过胎儿通道（动脉导管、卵园孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌注不经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分佈。第37页/共52页新指南和教材关于肾上腺素的应用动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。有证据指出，给予较大的剂量可以补偿肺吸收延迟的不足，但尚没有研究确定其有效或安全性。因此脐静脉给药是首选的途径。推荐新生儿静脉剂量是1:10,000溶液0.1~0.3mL/kg（相当于0.01~0.03mg/kg)，有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。第38页/共52页新指南和教材关于肾上腺素的应用当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药。但要加大剂量，给1：10000溶液0.5~1mL/kg,（0.05~0.1mg/kg)。因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收。通过导管静脉给药时，应该用0.5~1mL无菌生理盐水冲冼，确保药物到达血液。第39页/共52页新指南和新教材推荐的几种复苏器械

T组合复苏器（T-piece）第40页/共52页

早产儿辅助通气的要求早产儿应有恒定的吸气峰压，20—25cmH2O或更低，以避免肺损伤。早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。第41页/共52页T-piece第42页/共52页T组合复苏器（T-piece）的优点

是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，优点单手操作预设压力控制（预设PIP和PEEP）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压。可延长供气时间（如需）更适用于早产儿第43页/共52页新指南和新教材推荐的几种复苏器械气管插管的替代装置-喉罩气道（LMAs）

第44页/共52页喉罩气道的适应症2010指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重>2000

g或孕周>34周的新生儿气管插管的替代物。喉罩气道也可用于口腔、舌、唇、上腭等先天畸形婴儿的人工通气。

Resuscitation.2004;62:151–157第45页/共52页喉罩气道（LMAs）构造喉罩气道是一个用于正压人工通气的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。第46页/共52页喉罩气道（LMAs）使用盲插：用示指将此装置插入新生儿的口腔