缺血性脑血管病付守芝

缺血性脑血管病付守芝第1页/共46页高发病率高死亡率高致残率高复发率第2页/共46页每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中第3页/共46页全国病例700万每年新发病历250万每年死于卒中150万2/3留下残疾第4页/共46页传统定义

：短暂性脑缺血发作(transient

ischemic

attack，TIA)是由于大脑局灶性缺血发生神经功能缺损，24小时内症状完全消失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作

，且排除非血管源性原因第5页/共46页

1951年由美国神经病学家Fisher首先提出1965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议1975年，美国国立卫生院(NIHS)在修订的第2版《脑血管病分类》中采用了普林斯顿会议关于TIA的定义，并沿用至21世纪初期第6页/共46页

这个定义是以TIA的持续时间为基础的，其中所指定的24h是在应用神经影像学方法前达成的共识绝大多数TIA不超过1小时，超过1小时的TIA多出现脑组织的损害第7页/共46页影像学的运用促进了TIA认识的加深，磁共振弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)对TIA的诊断较传统的CT和磁共振成像(MRI)更敏感、更具特异性，DWI可发现症状后1O-15min出现的细胞水肿TIA的持续时间大于1小时，梗死灶的检出率可高达80%第8页/共46页TIA定义更改DWI-识别微小的梗塞灶第9页/共46页TIA定义更改美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA定义：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且在影像学上无急性脑梗死的证据”

TIA的持续时间大于1小时，梗死灶的检出率可高达80%第10页/共46页TIA定义更改2002年的定义强调了症状持续时间多数TIA局限在1h之内，并且增加了影像学是否有梗死的证据将对TIA的诊断从单纯的临床时间概念引入到了一过性的缺血症状很可能造成永久性组织学损害尽管TIA临床缺血过程短暂，但有可能存在生物学终点第11页/共46页荟萃分析表明，即使在症状持续时间＜1h的TIA患者中，仍有33.6%在DWI上显示出异常第12页/共46页右侧大脑半球梗死

第13页/共46页2009年6月，美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation，ASA）在《Stroke》杂志上发布了TIA的最新定义：TIA是指由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍第14页/共46页第15页/共46页2009年TIA的最新定义更新：一缺血损害的部位，脑与视网膜加脊髓；二取消了TIA症状持续的具体时间，而以“短暂性神经功能障碍”取而代之TIA的新定义进一步淡化了时间的概念，而强调了是否存在梗死才是区别TIA与脑卒中的根本。专家建议对TIA患者尽可能采用MRI/DWI作为主要的诊断技术手段第16页/共46页区别导致TIA症状的动脉供血系统颈动脉系统TIA突然的偏身运动障碍突然的偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙一过性语言障碍第17页/共46页椎基底动脉系统TIA突然的眩晕发作、平衡障碍复视、眼球运动障碍吞咽困难、构音障碍交叉性运动/感觉障碍跌倒性发作第18页/共46页积极寻找病因血流动力学型：TIA与A狭窄血压波动有关（低血压易发生TIA）微栓塞型：源于心脏（房颤、瓣膜病）血管痉挛型第19页/共46页干预危险因素高血压、心脏病吸烟、饮酒血脂异常血糖异常第20页/共46页20%25%30%20%Rarities5%75%TIA缺血性卒中主要原因第21页/共46页病因：动脉硬化颈内动脉系统TIA伴颈总动脉狭窄的患者超过70%，其中有40%以上在2年内发生卒中第22页/共46页病因：动脉狭窄

2001年5月里斯本的第十届欧洲卒中会议,把TIA看成是全身动脉粥样硬化疾病的一个指征第23页/共46页病因：微血栓形成血管痉挛微栓塞型：源于心脏（房颤、瓣膜病）血管痉挛型第24页/共46页1.抗血小板非心源性TIA应该选择抗血小板药物,单用阿司匹林的推荐剂量50-325mg/d高危患者：短期使用氯吡格雷+ASA治疗可能更有效，然后再改为氯吡格雷单药治疗第25页/共46页2.手术：CEA治疗颈内动脉狭窄始于20世纪50年代可减少颈动脉狭窄患者发生脑卒中的危险性第26页/共46页

3.动脉血管内成形和支架置入术(CAS)CEA高危患者,如高位颈内动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞、高龄及有麻醉和手术禁忌第27页/共46页

指脑A的主干或皮层支因动脉粥样硬化及A炎等血管病变，致管腔狭窄或闭塞，进而血栓形成。发生脑组织缺血、缺氧，组织软化，出现相应局灶性神经系统症状和体征第28页/共46页TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。AHA/ASA在2009年6月的新指南中也提出了“急性神经血管综合征”的概念概念适用于：缺血症状在短期内是缓解还是持续进展者；症状出现后因不能及时进行影像学评估而不能区分是TIA还是脑梗死第29页/共46页急性脑血管闭塞，其周围区域即缺血半暗带区的神经组织仅出现代谢性损伤，功能损害，如能恢复血流灌注，其神经功能有恢复可能第30页/共46页

灌注加权成像(PWI)和扩散加权成像(DWI)半暗带重新分为4个区域:①核心坏死区②弥散异常区③灌注异常区④良性低灌注区第31页/共46页评价、诊断和接诊0小时紧急药物治疗：静脉溶栓0-3小时可能的药物治疗:动脉溶栓GPIIb/IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法3-8小时8-48小时预防复发防止并发症康复第32页/共46页

早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注

改善脑循环溶栓

抗栓抗凝抗血小板t-PA第33页/共46页溶栓治疗：时间窗3小时，国内可延长至6小时，延长时间窗的尝试是当前国际治疗研究的新趋势第34页/共46页第35页/共46页第36页/共46页第37页/共46页第38页/共46页女性，53岁，突发耳聋、视野缺、头晕1天第39页/共46页静脉溶栓：技术要求不高，可在基层医院使用动脉溶栓：超选择性血管内溶栓，具有用药剂量小，局部浓度高和全身不良反应少，可延长治疗时间窗，对技术要求高动静脉联合溶栓：血管再通率高于单独动脉溶栓第40页/共46页1.溶栓后出血：70岁以上老年人影像学提示有陈旧腔梗或白质疏松，可能伴有脑小动脉病，rt-PA溶栓后SICH危险性会增高第41页/共46页脑干供血的特殊性第42页/共46页阿司匹林用于急性期治疗和长期二级预防