结直肠癌肝转移综合治疗

结直肠癌肝转移综合治疗第1页/共27页结直肠癌肝转移综合治疗第2页/共27页Case患者，男，45岁主诉：大便习惯改变1年，腹痛、腹胀2月肠镜：进镜35cm达乙状结肠，见菜花状新生物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄，肠镜不能通过病理：腺癌腹部CT检查发现：肝内多发低密度占位，转移可能大第3页/共27页CT第4页/共27页Questions手术时机？手术方式？是否需新辅助化疗？化疗方式？第5页/共27页Datasays结直肠癌患者确诊时15~25%肝转移结直肠根治术后15~25%患者发生肝转移30%Ⅳ期患者肝脏为唯一转移部位Ⅳ期结直肠癌患者中位生存期

不治疗：5~10Month

不手术，接受辅助治疗：12~18Month

手术+辅助治疗：28~40Month第6页/共27页Datasays

肝转移灶5年生存率不可切除70%2%

单发可切除10%50%

多发可切除20%50%只要能切除，转移灶的个数与长期生存率无关第7页/共27页手术占有重要地位

甚至更高第8页/共27页手术原则、观念的更新Old：哪些可切除？——转移灶多少；大小；肝外转移New：哪些可保留？——R0切除；足量残肝第9页/共27页积极争取切除方式改变：非规则切除，切缘>1cm适应征：保留30%肝脏复发再切除可获得相同结果建议术中超声，可协助发现术前辅助检查及术中探查不能发现病灶第10页/共27页射频消融生存率仅略高于非手术患者目前仅作为化疗无效后的选择，或肝转移灶切除后复发的选择应用于d<3cm&num<3个的转移灶第11页/共27页Case（becontinued）术中所见：转移灶：肝右叶第Ⅷ段直径3.5cm转移癌结节一枚，肝左叶第Ⅱ段可见直径2cm转移癌结节一枚原发灶：乙状结肠直肠交界处5*4cm肿块，侵及浆膜，绕肠一周手术：经腹腔镜乙状结肠癌根治+开腹肝转移结节切除第12页/共27页Case（becontinued）手术时间：2009.8.21术后化疗：FOLFOX7q2w*6次（艾恒200mg+CF500mg+5-Fu3.5g）随访至今:无局部病灶复发、转移征象第13页/共27页创造条件进行手术第14页/共27页新辅助化疗—FOLFOX以FOLFOX4方案行围手术期化疗，可提高生存期不推荐CPT1110~15%患者可切除肝转移灶

Lancent200837(1):1007~1016第15页/共27页新辅助化疗—FOLFOXIRI25~30%患者可切除肝转移灶CPT11165mg/m2d1Oxali85mg/m2d1LV200mg/m2d15-Fu3200mg/m248hrFalcone2007ASCO第16页/共27页强力化疗（FOLFOXIRI）三药合用近期有效率高毒性相对大适应可能获得完全切除的患者不适合体质差，老年患者第17页/共27页新辅助化疗—分子靶向可联合分子靶向治疗，但效果仍有争议若用Avastin会带来术中更多出血，建议停药后6-8周手术

TanBR，2009ASCO第18页/共27页Questions新辅助化疗做多久？若影像学检查新辅助化疗有效，那么影像学CR是否是追求的目标？第19页/共27页手术时机一旦影像学检查认为病灶可切除

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应尽快切除！第20页/共27页NordlingerASCO2006化疗后影像学检查66例肝转移灶消失手术探查肉眼见转移灶20例未见转移灶46例

15例切除转移部位

31例未切除转移部位

12例肿瘤细胞(+)23例原位置复发55/66=83%肝转移灶未治愈第21页/共27页新辅助化疗的困扰对化疗不敏感的患者，延误病情？肝损等副作用，对手术的影响影像学检查消失的转移灶仍应切除，但如何定位？第22页/共27页晚期患者姑息化疗药物选择一线：Oxali/cpt11+5-Fu、LF/Xeloda二线：Oxali/cpt11互换三线：FOLFOXIRI适当应用单抗Avastin可延长生存期以上失效可用Erbitux(KRAS/BRAF基因野生型）可加用动脉灌注化疗第23页/共27页加强治愈患者随访

监测预防肝转移第24页/共27页术后随访时间：2年内q3M，后q6M共5y内容：病史询问；体检；CEA等肿瘤标记物；肝脏B超胸、腹、盆腔增强CT：Ⅱ~Ⅲ期q1y*5y；

Ⅳ期根治术后q6M，以后q6~12M共5~7年肠镜：术前未完成者术后3~6M检查，余1年内复查；有异常q1y，余3y后复查，以后q5y不推荐常规PET第25页/共