结合临床病例看双心思维在心内科临床工作中的应用

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结合临床病例看双心思维

在心内科临床工作中的应用

第2页/共32页概述心血管疾病合并精神障碍在临床上普遍存在资料表明，心内科门诊患者中合并精神障碍者约15％-30％，住院患者发生率更高，尤其对因心脏急症住院患者，发生率可达60％-75％心血管疾病最常见合并的精神障碍是焦虑、抑郁障碍在国内一项3260例心血管患者的研究中显示焦虑发生率为42.5％，、抑郁发生率为7.1％第3页/共32页概述在处理心血管疾病患者时，除了关注心血管疾病的症状、体格检查及各项指标以外，了解患者的精神状态、性格特点、生活环境，评判其心理状态，从双心角度综合干预患者，可使患者拥有更好的医患信任度、更好的治疗依从性、更好的精神状态及心血管疾病更好的治疗效果

第4页/共32页病例一女性，65岁，既往高血压病史10余年，规律口服药物，血压较平稳，糖尿病病史6年，3年前发现慢性肾功能不全此次因情绪激动后血压高达220/120mmHg且头CT发现腔隙性脑梗塞而要求住院治疗，血压平稳后出院，并规律服药这位患者比较细心，一天之内会多次量血压以确保自己血压在正常范围第5页/共32页病例一后来该患者因为血压波动多次在门诊就诊多位医生也一直不断进行各种检查及药物加量、减量调整血压，但是患者自己记录的自测血压总是较高，总是要求医生换药或调整药物在双心门诊，患者告诉医生：“医生告诉我肾功能不好合并的高血压难治，你看真的很难治。我这么高的血压还有糖尿病、肾病，这次还脑梗了，不知道啥时候就死了，死了就死了也没事，脑血管再堵大了就变瘫了还得拖累人第6页/共32页病例一现在也不敢活动量大了，就怕血压一高就完了我现在晚上睡不着，早上3、4点就醒了，醒了就再也睡不着，就琢磨这点病。白天没心情也没劲儿做别的事，又想量血压又怕量血压，量完血压就开始担心，这什么日子啊！”第7页/共32页病例一研究表明，原发性高血压人群中焦虑发生率为47．2％，抑郁发生率为4．9％，而在所谓的难治性高血压以及“白大衣高血压”患者中，有50％一80％的患者存在焦虑抑郁如果患者合并其他疾病，那么焦虑抑郁的发生率还会增高在临床诊治过程中应详细了解高血压患者的病史及心理健康状况，及时治疗其可能存在的心理问题第8页/共32页病例一针对于该病例，在双心门诊对患者详细解释只要做好心脑血管的预防工作，就可延缓发病，并且疾病的预后也并不是她想象的那样悲观告诉她情绪与血压的高低有很重要的关系，鼓励患者保持良好的心情、放松情绪，努力分散精力去做自己喜欢的事，调整降压药物给予劳拉西泮及帕罗西丁口服治疗期间不时给患者打电话鼓励她，患者紧张时也可打电话咨询第9页/共32页病例二男性，52岁。既往有高血压史，血压控制良好因不稳定性心绞痛住院治疗行冠脉造影检查发现前降支近端90％的狭窄，置入一枚支架治疗术后告知患者规律服药防止支架血栓患者无不适出院在门诊第一次复查时，检查患者的血糖稍偏高，空腹6.5mmol/l，餐后10.2mmol/L第10页/共32页病例二患者自感很沮丧，认为自己真的很倒霉2月后再来复诊时，患者说自己走得快时开始出现胸闷、气短，尤其是心前区自认为放支架的地方隐隐的扎痛，要歇半个多小时，慢慢长出气才能逐渐好转，有时胸闷伴心悸、出汗、恶心、头晕、呼吸困难，需要到医院输液后才能好转，但胸痛胸闷时心电图并无变化，检查运动试验、心脏超声及胸CT未见明显异常第11页/共32页病例二患者怀疑自己支架里又长了血栓，自觉运动能力明显下降，不爱活动，也食不知味，开始出现失眠，反复要求复查冠脉造影看支架处是否有问题，半年后复查冠脉造影，无明显狭窄第12页/共32页病例二国外研究显示，715例冠心病患者PCI术后随访一年发现合并焦虑症状者占75.6％，合并抑郁症状者占81.4％国内对于冠心病PCI术后患者最近调查，显示合并焦虑抑郁情绪障碍为29.8％PCI术后出现的情绪障碍主要为焦虑、恐惧、抑郁、悲观、易怒出现这些情绪障碍的原因多为：顾虑术后支架再狭窄、担心手术效果、对疾病今后的不确定感、医疗费用等第13页/共32页病例二多项研究亦显示，PCI术后的心理障碍可增加冠心病发病和死亡的风险，恶化冠心病的预后，因此需要及时干预该患者术后出现不典型胸闷、胸痛，经临床证据证实与心肌缺血无关，结合患者有害怕、紧张、担心、食欲下降、精力减退、失眠等症考虑患者合并焦虑及抑郁情绪障碍患者急性胸痛、胸闷发作且无缺血证据时高度怀疑为惊恐发作第14页/共32页病例二告知患者家属不断对患者进行鼓励经过一段时间的调整，患者症状逐渐好转，血压逐渐稳定对于该患者加用抗抑郁药物后，病情逐渐平稳第15页/共32页病例三男性，76岁，既往糖尿病、慢性肾功能不全、高血压病史，此次因头晕、意识障碍来急诊就诊因突发意识障碍，给予心肺复苏，并气管插管呼吸机辅助呼吸，后生命体征逐渐稳定心电图显示胸前导联ST段压低，监测心肌酶发现明显高于正常，考虑急性心肌梗死，进入心脏重症监护室治疗呼吸机维持1天后顺利脱机第16页/共32页病例三给予抗栓、抗凝、改善心脏供血等治疗，心脏情况渐趋平稳在病程第8天开始该患者出现日间神清，夜间出现定位不准，不知道自己在哪里，不能正确回答问题，护士独自查房时他会问护士身边怎么还有别人，一看护士不在时总想自己下床偷偷回家，有时嬉笑、拔针、不配合治疗日间会比较清楚，但记不起夜间自己说的话和做的事情第17页/共32页病例三夜间出现以上症状时查心电图较前变化不明显，血气分析较前无明显改变，电解质正常。复查脑CT示脑白质变性，腔隙性脑梗死（考虑陈旧性）。追问家属病史，在家中并未有明显类似症状出现患者夜班值班的心内科医生在检查了生化指标、血气分析、及体格检查无明显神经系统阳性体征、并排除无药物因素影响后，考虑患者不配合治疗可能与环境改变引起的兴奋、焦虑或故意不配合治疗有关

第18页/共32页病例三给予患者地西泮静脉使用，但未收到良好效果对于该病例患者，请精神科医生进行会诊考虑合并谵妄，并给予了相关治疗，效果良好

第19页/共32页病例三我国研究显示，非精神科医生对抑郁障碍的识别率仅为21.0％，神经科医生的识别率为40.4％，明显高于心内科（22.4％）心内科医生多关注患者的躯体疾病，而忽略了躯体疾病对患者所引起的精神损伤在心内科，社会上部分猝死的病例使患者谈“心”变色，一感到心脏不舒服所联想到的就是“心肌梗死、猝死”等患者并不了解的医学名词带给他们的多是恐慌和绝望的负性刺激第20页/共32页病例三在诊断及治疗患者的心脏疾患时，应关注疾病带给患者的精神压力，及早识别并进行及时的疏导在日常工作中避免对患者进行医源性的损伤医生尽量要对患者进行疾病预后及转归的健康宣教，使患者明白自己所患的疾病、其严重程度如何对于不确诊的病情要使用合适的方式向患者交代，以避免不必要的压力及不必要的猜测医生尽量避免过于术语化以免患者产生误解

第21页/共32页病例四患者男，70岁，因房室阻滞伴短暂性意识障碍半年入院行永久型心脏起搏器安置术手术后顺利康复出院1年后，患者出现心境低落，对生活不感兴趣，对未来没有希望，总感觉全身倦怠无力，力不从心，自我估价过低，睡眠障碍，食欲减退；并且为起搏器能否正常工作而提心吊胆，无法摆脱精神痛苦第22页/共32页病例四心脏起搏器患者心理障碍的远期发生率约10％—20％，与正常人比较心脏起搏患者的平均心理健康水平较低，患者抑郁、焦虑、躯体化等心理症状得分明显增高研究表明，与高龄组病人相比,年轻病人出现社交孤独、睡眠障碍等问题,紧张、抑郁等负性情绪水平显著高于高龄组病人起搏器术后女性患者出现心理障碍的较男性比率高第23页/共32页病例四心理障碍可能相关性因素：一些患者在意起搏器的起搏比率及耗电量，担心到后期会发生意外情况而出现焦虑不安，并存在一定的恐惧心理患者认为起搏器可以缓解躯体出现的所有不适症状，过高地估计心脏起搏器的治疗效果，但术后仍有不同程度不适时，对起搏器治疗作用产生质疑，导致焦虑与抑郁第24页/共32页病例四由于起搏器参数的设定未能更好地与患者自主心脏节律协调，亦是导致焦虑、躯体不适的原因之一治疗费用高，报销比率低，医疗费用问题也会引起患者焦虑抑郁心理第25页/共32页病例四

以上未知的因素都会引起患者强烈的心理反应:紧张、焦虑、恐惧这种负性心理状态促发交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌过多,作用于心脏受体,增加心肌耗氧量和血粘稠度,血管紧张度增加,从而导致血压升高术后早期及电池耗竭面临更换时这种情况更易发生，术后心理障碍大大加重了患者及其家属精神负担和经济负担第26页/共32页病例四评测起搏器术后心理障碍的方法：目前已有一些研究评测起搏植入术后患者的心理状况，大多数研究关注的是生活质量(quality-of-life,QOL)QOL的测评主要通过量表来实现生活质量的量表主要分为普适量表和疾病特异性量表第27页/共32页病例四起搏器术后心理障碍治疗策略：在患者植入心脏起搏器后的每次随访中应积极向患者介绍起搏器基本工作原理以及应用常识，日常起居中的注意事项，耐心解释起搏使用中出现的问题，通过定期随访和起搏器程控观察增加患者的安全心理另外随访过程中医生对患者进行起搏器更换和电池耗竭的相关知识指导对缓解患者焦虑、恐惧心理有很大帮助第28页/共32页病例四应针对不同的具体情况和心理问题产生的原因给予积极的心理治疗可以弥补患者相关知识不足，增强自我保健的能力，将起搏器植入后对生活的不良影响降到最低限度，使起搏器不仅仅延长人的寿命，而且成为提高生命质量的治疗和保护性措施引导患者建立健全社会支持网络,充分利用社会支持系统,从家庭成员、亲朋好友及医护人员、病友三方面给予其广泛的社会支持第29页/共32页病例四对有明显焦虑、抑郁症状的起搏器患者，分别应用小剂量苯二氮类药物、小剂量抗抑郁剂进行治疗在抗抑郁剂的选择上,考虑传统三环类药物对