经皮肾镜取石术相关尿脓毒症

经皮肾镜取石术相关尿脓毒症第1页/共43页经皮肾镜取石术相关尿脓毒症第2页/共43页诊断标准

全身炎症反应综合征（SIRS）需符合下述至少2项指标：

①体温>38℃或<36℃；

②心率>90次／min；

③呼吸频率>20次／min或动脉血二氧化碳分压(PaCO：)<32mmHg或机械通气；

④白细胞计数>12×109／L或<4×109／L，或不成熟白细胞>10％。第3页/共43页诊断标准脓毒症：

存在感染和SIRS的表现。PCNL相关尿脓毒症：

在PCNL术中、术后出现因尿路感染诱发的SIRS表现。第4页/共43页诊断标准严重脓毒症：

感染伴器官血流灌注不足或功能障碍。脓毒症诱发的低血压：指收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg，或在无其他低血压诱因时收缩压下降>40mmHg。脓毒症休克：

给予适当的液体复苏，但仍然存在脓毒症诱发的低血压。第5页/共43页机理PCNL术中肾盂压力增高时，细菌以及毒素随着灌注液吸收进入循环系统，入血的细菌继续释放内毒素，再加上患者麻醉及手术创伤造成机体免疫能力低下，易导致尿脓毒症，严重者可造成感染性休克甚至死亡。DoganHS，GuliyevF，CetinkayaYS，eta1．Importanceofmicrobiologicalevaluationinmanagementofinfectiouscomplicationsfollowingpercutaneousnephrolithotomy．IntUrolNephrol，2007，39(3)：737-742．第6页/共43页危险因素

尿脓毒症的危险因素：

老年、儿童、女性患者，基础疾病如心肺功能不全(高血压病、冠心病、肺气肿)、肝肾功能不全、糖尿病、巨大感染性结石、无症状菌尿及梗阻性隐匿性感染患者

。ZanettiG，PaparellaS，TrinchieriA，eta1．Infectionsandurolithiasis：currentclinicalevidenceinprophylaxisandantibiotictherapy．ArchItalUrolAndrol，2008，80：5-12．第7页/共43页危险因素

肾镜取石术相关尿脓毒症危险因素则还应括含有细菌以及毒素的灌注液大量吸收入血。第8页/共43页危险因素Tefekli等认为PCNL相关性尿源性脓毒症与肾结石复杂程度相关，如感染性结石或结石梗阻合并感染。TefekliA，AliKaradagM，TepelerK．Classificationofpercutaneousnephro-li-thotomycomplicationsusingthemodifiedclaviengradingsystem：lookingforastandard．EurUrol，2008，53：184—190．第9页/共43页危险因素McAleer等报道感染性结石中平均含内毒素12223ng／gm，非感染性结石中仅340ng／gm，认为感染性结石碎片容易导致内毒素及细菌突然释放进入循环系统，引起尿源性脓毒症发生。McAleerIM，KaphnGW，BradleyJS，eta1．Endotoxincontentinrenalcalculi．JUrol，2003，169：1813—1814．第10页/共43页危险因素

感染性结石一般占尿石症的10％～20％，感染和结石互为因果关系，结石引起感染，感染加速结石的形成。

感染性结石生长为细菌粘附、生物膜形成提供了良好的环境，而结石感染破坏正常尿路黏膜的黏多糖保护层，更有利于细菌的附着和侵入。第11页/共43页危险因素

肾结石的复杂性增加了手术时间、手术通道数及肾盂黏膜损伤概率，可导致灌注液大量吸收，从而增加脓毒症的发生。第12页/共43页危险因素

曾国华等认为如果总的手术时间过长，肾盂内高压累计时间达到一定限度，可能引起术后发热、菌血症甚至中毒性休克。

曾国华,钟文,李逊,等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化的临床研究，中华泌尿外科杂志，2007，28：101-103．第13页/共43页危险因素Dogan等发现PCNL术后21％患者出现发热，并认为术中灌注液吸收是术后发热的高危因素，术中灌注液间断吸收的累积效应是不可忽视的重要因素。

DoganHS，SahinA，CetinkayaY，eta1．Antibioticprophylaxisinpercutaneousnephro|ithotomy：prospectivestudyin81patients．JEndourol，2002．16：649-653．第14页/共43页危险因素Chen等回顾性研究209例患者资料，发现多通道PCNL患者术后出现SIRS的危险明显高于单通道组(P<0．001)，这可能与多通道组感染性结石成分居多、手术时间更长、创伤相对更大等因素有关。

ChenL，XuQQ，LiJX，eta1．Systemicinflammatoryresponsesyndromeafterpereutaneousnephrolithotomy：anassessmentofriskfactors．IntJUroI,2008，15：1025-1028．第15页/共43页危险因素

肾盂压力增高时易致肾盏穹隆部发生破裂，灌注液经破裂处外渗至肾周或灌注液进入肾间质，高的肾盂内压还可能损伤肾小管细胞，灌注液可通过管壁外渗，沿结缔组织小梁渗出至肾周。第16页/共43页危险因素

研究表明，肾盂内压>35mmHg会引起持续的肾盂静脉及淋巴管反流；当存在感染时，15～18mmHg的肾盂内压即可造成反流，甚至导致全身性感染，继发尿源性脓毒症。LowRK．Nephroscopysheathcharacteristicsandintrarenalpelvicpressure：humankidneymodel．JEndourol，1999，13：205．208．

第17页/共43页危险因素

潘建刚等报道术后出现的发热、疼痛、冲洗液外渗等早期并发症与手术时的高肾盂压及其较长的累积时间有一定的关系，术中肾盂压力>30mmHg的累积时间控制在<10min可预防术后发热等早期并发症。潘建刚，阎家俊，唐爱娟，等．微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系．临床泌尿外科杂志，2008，11：816—818．第18页/共43页危险因素

钟文等在PCNL术中测定肾盂内压，认为肾盂内压≥30mmHg状态持续大于50秒，总平均肾盂内压升高将引起术后发热发生率增高，可能与含有毒素或细菌的灌注液吸收总量有关，存在潜在的尿源性脓毒症的风险。钟文，曾国华，杨后猛，等．微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响．中华泌尿外科杂志，2008，29：668-671．第19页/共43页发病率

文献报道PCNL相关尿脓毒症的发病率为0.2％～1.5％，认识其发病特点、控制风险因素，可降低该病的发生率。

Michel

MS，Trojan

L，Rassweiler

JJ，eta1．Complications

in

percutaneousnephrolithotomy．EurUrol，2007，51：899－906．第20页/共43页预防

术前有效控制尿路感染。对于肾结石合并肾积脓、严重肾衰竭、感染症状明显、全身情况差的患者，宜先行穿刺引流，控制感染后再行PCNL。第21页/共43页预防

预防性使用抗生素。对于很多肾结石患者，即使没有症状，尿常规、尿培养正常，也不能否认感染存在。对于存在尿路感染患者，预防性使用抗生素能明显降低发生尿源性脓毒症的风险。第22页/共43页预防Mariappan等报道PCNL前使用1周的环丙沙星可以降低继发尿源性脓毒症的风险。

MariappanP,SmithG,,MoussaSA,etal.Oneweekofeiprofloxacinbeforepercutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionandurosepsis：aprospectivecontrolledstudy．BJUInt,2006,98:1075-1079.第23页/共43页预防

有报道对于结石体积大、肾积水重的患者，PCNL前使用1周的呋喃妥因能有效预防内毒素血症和尿源性脓毒症。

BagS，KumarS，TouneiaN，eta1．Oneweekofnitrofurantoinbeforepereutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionandurosepsis：aprospectivecontrolledstudy．Urology，2011，77：45-49．第24页/共43页预防

对于结石体积大，患者耐受手术时间有限的情况下，可以分期手术，缩短手术时间，减少术中灌注量。第25页/共43页预防

尽可能根据细菌培养药敏结果指导临床用药。拟行PCNL患者均应常规行清洁中段尿培养和药敏试验，对于术前肾盂穿刺造瘘者还应行肾盂尿细菌培养及药敏试验。

膀胱尿液培养、肾造瘘引流液培养联合血培养可以提高检查结果的阳性率。第26页/共43页预防

术中控制灌注液压力:

对高危患者采用标准通道(24F)便于出水及使用负压清石设备，有效降低了集合系统内压力，可减少尿脓毒症发生。

在PCNL术中做人工肾积水时也要注意减少灌注压力。第27页/共43页预防

皮肾穿刺通道尽可能经肾盏穹隆部，最大可能地避开肾内较大动静脉血管。操作轻巧避免肾盂、肾盏黏膜损伤及肾盏颈撕裂。第28页/共43页预防

加强术中血流动力学及生命体征的监测，必要时可适当给予利尿剂和糖皮质激素等药物。第29页/共43页临床特点PCNL相关尿脓毒症具有起病急、发展迅速、病死率高的临床特点。

向松涛，王叔声，甘澍，等．经皮肾镜取石术后尿源性脓毒症休克的诊治特点分析．中华泌尿外科杂志，2010，31：520-523，第30页/共43页治疗

一旦明确PCNI相关尿脓毒症，及时使用碳青酶烯类抗生素。第31页/共43页治疗Kumar等5认为针对尿源性脓毒血症的治疗及早使用敏感抗生素是关键，每延长1h，患者存活率就降低8％。

5KumarA，RobertsD，WoodKE，eta1．Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock．CritCareMed，2006，34：1589-1596．第32页/共43页治疗

随着第三代头孢菌素的广泛应用，且产ESBLs菌株不断增多6。产ESBLs菌株对多种抗生素耐药，亚胺培南为首选治疗药物7。

6

蒋利君,韦晓谋,梁陈方.革兰阴性杆菌产ESBLs与第三代头孢菌素用药频度分析.中华医院感染学杂志,2006,16(7):799-800.7

罗世深．产超广谱p一内酰胺酶大肠埃希菌的耐药特性分析．中国中医药咨讯，2012,4(1):95.第33页/共43页治疗

目前实验室技术术前仅能鉴定尿液浮游菌特性，很难对结石生物膜内细菌给予鉴定。生物膜内的细菌生物学行为变异，其表型与尿液浮游菌不同，结石内细菌的耐药性、毒力均强于尿液浮游菌8。

8TenkeP．KovacsB。JackelM．Theroleofbiofilminfectioninurology．WorldJUrol，2006，10：1-8．第34页/共43页治疗

研究显示：结石菌与尿中浮游菌种多不相同，对抗生素可产生完全不同的反应，而且这种生物膜型结石菌具有完全变异的感染机制9。

9ChoongS，WhitfieldH．Biofilmsandtheirroleininfectionsinurology．BJUInt，2000，86：935-941．第35页/共43页治疗

早期维持稳定的血压，充分的容量负荷，以保证血氧运输及组织氧合作用，维持重要脏器的灌注和血氧的正常，能有效提高脓毒症的治愈率。第36页/共43页治疗

长时间的组织缺氧是发生多器官功能衰竭的重要原因之一，患者出现呼吸急促、进行性低氧血症及呼吸肌疲劳应迅速改善通气及给予呼吸支持。通过监测静脉血氧饱和度可以了解体内氧的运输及组织需氧情况是否失调，从而达到监测血流动力学变化的目的。第37页/共43页治疗

使用明胶和白蛋白联合晶体液