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第第1页家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书1甲方医师联系电话 乙(家庭代)： 身份证号 固定电话移动电话 家庭地址 丙方：连平县卫生院依据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商乙方全家人自愿聘为家庭医生成为甲方的服务对象。医疗和基本的公共卫生服务。详细服务项目内容如下：(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽爱护责任。(二)为签约家庭供应电话询问服务，服务时间为：星期一到星期五上午(8时 / 分至12时 / (14301730(三)为家庭成员的以下不同人群，供应针对性的服务：165及心理健康指导、家庭照看指导(老年功能量表评估、老年疾病预防2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。3524、为家庭成员中有需求的儿童和妇女供应健康教育和保健指导。5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者供应健康系统管理及转介服务。家庭健康干估计划等健康自助管理服务。案的存储和查询。为建立契约的.家庭供应健康教育资料信息的索阅项目的医疗、询问服务。治疗服务。120120同时不承当乙方病情改变引起的法律责任。(九)履行健康信息的告知义务。二、乙方(社区居民)责任与义务：(一)供应详实的住址信息和个人资料。(二)供应真实的个人健康资料。(三)为每一次预约登记供应保证。(四)对预约上门访视的家庭医生赐予足够的便利。(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。(六)根据家庭医生要求进行周期性体检。(七)在医疗救治时，听从甲方的支配。科室的支持和后勤保障。不续约。本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。甲方签字 乙方签字 家庭医生签约服务协议书甲方 村卫生村医姓名联系电话横江镇生院 乡镇医生姓名联系电话 县级医疗机构医生姓名联系电话 帮扶干部姓名所在单位联系电话 乙方：行政村村民小组户主姓名 家庭人口数联系电话 指导单位：横江〔镇〕卫生院联系电话 一、甲方职责甲方为乙方供应以下服务：1就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。1每年不少于1次。650-6624指导。各帮扶干部要大力宣扬建档立卡贫困人口五道医疗保障线，致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要准时向所在乡〔镇〕汇报。7保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。二、乙方职责保证相关信息、资料的真实性、合法性。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。细执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。四、乙方如对甲方服务不满足，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。量，其产生的后果由乙方承当。六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。七、本协议为试点版本，如与国

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