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文档简介

病毒性心肌炎病历模板病历记录1.基本信息患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX职业：XXX2.就诊信息就诊日期：XX年XX月XX日就诊科室：心内科3.主诉患者于X天前出现心悸、疲乏、气促等症状，并在X天内逐渐加重，最终发生胸痛引起就诊。4.现病史患者X年前曾发生过类似的心悸、疲乏、气促等症状，但无明确诊断和治疗。近期患者无特殊药物使用史、饮食生活无明显变化。5.既往史患者曾经一度患有高血压、冠心病等基础疾病，但在规范治疗下病情较为稳定。患者无特殊既往手术史、输血史等。6.个人史患者吸烟史、饮酒史均为否定。患者存在轻度运动不足，生活中较为缺乏锻炼。7.家族史患者亲属中无明显相关遗传病史。8.体格检查生命体征：体温37℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XXmmHg。神志：清醒头颅：对称，无畸形颈部：无抵抗，颈静脉充盈度正常心肺：心音弱，并有听诊到心脏杂音，肺部听诊无异常腹部：腹平软，无压痛、反跳痛、肝脾无肿大四肢：下肢水肿，压痛明显，未见深部静脉血栓征象9.实验室检查血常规：白细胞计数XX×10^9/L，血红蛋白XXXg/L，血小板XXX×10^9/L。心肌酶谱：肌红蛋白XXXng/ml，肌酸激酶XXU/L，肌酸激酶同工酶XXU/L。心电图：窦性心律，ST段轻度下移MyocardialInfarction1(MMI-1)检查：阳性10.诊断病毒性心肌炎11.治疗针对病毒性心肌炎的治疗：静脉注射门冬氨酸钾、追加抗感染治疗，对症处理水肿等症状，控制心律失常，并定期随访。12.随访患者病情稳定，随访期间没有明显的不适，生命体征正常。定期进行心律、心肌酶等检查。随访一个月后症状有所缓解，病情明显改善。总结病毒性心肌炎是一种常见的心脏疾病，早期发现并进行规范治疗是长期控制病情的关键。对于具有高危因素的患者，应针对性加强风险评估并进行

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