严重感染患者的麻醉处理

精品文档精品文档..严峻感染患者的麻醉处理MODS)这些病人需要手术医治时，麻醉处理对患者的预后起到至关重要的作用。正确的麻醉处理有赖于对其病因、病理生理、血流动力学的认识，以及麻醉前及麻醉期间对休克的正确处理。一；严峻感染的病因和病理生理学机制严峻感染的常见感染部位及病原学特点：脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肝硬化、恶性肿瘤、烧伤、器官移植、长期应用免疫抑制剂和细胞毒性药物、放射医治或长期留置导管的患者易于继发脓毒性休克。革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌是最常见的致病病原体，病毒、常见的致病菌包含金黄色球菌、表皮葡萄球菌、链球菌及梭状芽孢杆菌等。真菌是条件致病菌，常发生于延续应用广谱抗生素后的二重感染。严峻感染及感染中毒性休克的病理生理学机制：大多数感染的全身病症并不是由细菌本身引起的，而是由感染过程中引发的炎症反响所致。位于感染病灶的病原微生物释放的外源性介质〔如/粒细胞、内皮细胞等〕，导致内源性的介质的释放，包含细胞因子〔如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰素〕、血小板激活因子、花生四烯酸代谢等。这些内源性介质通过作用血管和器官系统而发挥生理作用。适量的介质可以产生有利的作用，如调节免疫功能、杀灭细菌、灭活细菌产物；但过量释放的介质则产生有害的作用，可直接造成器官功能的损害，或者通过血管系统导致全身或者局部循环障碍而造成器官功能损害。危重患者在病程早起表现为促炎症反响，即全身炎症反响综合征〔SIRS)。随后患者进入延续时间相对较长的免疫抑制状态，被称为代偿性抗炎反响综合征〔CARS)。SIRS与CARSMARS)二；严峻感染和感染中毒性休克的临床表现与诊断1991与2001SIRS脓毒症、重症脓毒症、感染性休克直至多器官障碍综合征这样一个疾病严峻程度逐渐加重的过程。补充内容：1.1小时以上或需要升压药物支持2.48Cr值升高绝对≥≥50%63.或如只是肺是350%5.pH≤7.30<-5.0mmol/L和血浆乳酸水平大于汇报实验室正常上限的肝脏、中枢神经〕脓毒性休克：脓毒性休克是指脓毒症合并不能用其他的原因解释的延续性低血压。低血压是指虽然经90mmHg、MAP低于60mmHg或者收缩压较根底值降低超过40mmHg。脓毒症休克除原发严峻感染性疾病的临床表现之外，同时又休克的临床表现。常用的监测指标和实验室检查精神状态、皮和气肤色是传统的循环功能监测指标，至今仍有重要的临床价值。.需要将MAP维持在65mmHg以上。尿量脓毒性休克的患者一般尿量减少。尿量到达0.5ml/(kg.h)以上是医治是有效的目标之一。中心静脉压CVP) CVP可以反映右心室舒张末压力，是反映全身容量前负荷的指标，脓毒休克的患者一般CVP值偏低，CVP在8~12mmHg是脓毒性休克的医治目标之一。肺动脉楔PAWP) 肺动脉漂荡导管的留置应该结合临床慎重考虑利用PAWP进行血流动力学监测有助于脓毒症和其他休克的鉴别。血流动力学监测有助于评估临床医治效果2 2 SvOScvO〕SvO2 2 2取状态。脓毒性休克的患者其组织对氧的摄取能力一般降低。ScvO2

有肯定的相关性。ScvO22在临床上更具操作性。22血气分析援助了解患者体内代谢酸中毒和电解质紊乱的情况估患病严峻程度和预后的重要指标之一。DIC检查、胸片等。通过检查明确呼吸系统、肝肾系统、血液系统、胃肠道血糖等是否存在异常，患者是否存在MODS倾向。2021年公布〕1.早期液体复苏：指南建议监测CVP、MAP、尿量中心静脉〔或者混合静脉〕氧饱和度以评价脓毒患者的液体复苏效果。假设液体复苏后CVP8~12cmHO,ScvO或者

仍未到达70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容到达30%需输注浓缩红细胞使血细胞比容到达30%生肺水肿。尽早开始积极有效的抗微生物医治可以明显改善脓毒症患者的预后。指南建议诊断严峻感染后1h以内，马上给予静脉抗生素医治。3指南建议，对已经给予足量液体但仍需要血管加压药医治才能维持足够血压的脓毒性休克患者，不比等待促肾上腺皮质激素〔ACTH)刺激试验的结果即应给予皮质类固醇医治〔氢化可的松每日200~300mg3~4次静脉注射或延续静脉输注，连用7天〕；每日氢化可的松剂量不高于300mg；继续应用维持量或给予冲击量。研究汇报，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可以改善组织灌注与氧输送，增加冠脉，肾血流及肌酐去除率，降低血乳酸水平，不加重器官缺血。肾上腺素在增加心脏做功和输氧的同时，也显著增加氧消耗，其促进组织代谢的产热效应也使组织乳酸生成增多，升高血乳酸水平，因此目前不推举作为感染中毒性休克一线医治药物。血制品的输注：一旦组织低灌注改正，同时无严峻冠心病、急性出血或乳酸中毒等，假设血红蛋白＜70g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白到达70~90g/L；严峻感染引起的贫血不推举使用促5~30)×109/L,并有明显出血倾向时，应考虑输血小板。外科手术或有创操作通常要求血小板计数大于50×109/L。四；严峻感染患者的麻醉及围术期治理了常规进行术前评估和打算之外，麻醉前应该尽量改正各种病理生理的异常。术前应询问患者病情经过及医治经过，最后进食时间。了解患者术前尿量和意识变化，抗生素使用情况，血管活性药的使用情况。了解既往患病史、药物史和麻醉史。查看患者全部检查〔越全越好〕。听诊两肺呼吸音是否有干、湿双肺底湿啰音提示肺部感染或左心衰。监测患者动脉血压、脉搏、心电图和脉搏血压饱和度。麻醉医师应该在了解患者术前根本情况、对并存疾患做出相应处理、争取初步改正休克状态及做好相应抢救打算后再开始麻醉。麻醉医师接诊休克患者时多数已经出现明显临床病症如心率增快、血压降低、尿量减少、皮肤湿冷，这些征象已经说明开展到了失代偿期，病情危重是休克患者，麻醉医师应该马上处理危及生命的紧急情况。昏迷患者应该保持气道通畅和正常通气。休克发对重症〔严峻的败血症或脓毒血症休克〕患者在作出诊断的最初6小时内，进行积极的输液复苏、稳内到达复苏目标：①中CVP8～12cmH20>65mmHg>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。确诊严峻感染后马上开始并在6小时内必须完成的医治措施：⑴血清乳酸水平测定；⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素医治；>4mmol/L20ml/kg〕，如果低血压不能改正，加，液体复苏使CVP>8cmH20，ScvO2>70%1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2624小时集束化医治内容：⑴积极的血糖操纵，＜150mg/dl组活化蛋白C的使用。“白银24)1）麻醉方法的选择：严峻感染患者应该a局部麻醉或神经阻滞，严峻感染或者脓毒性休克B.椎管内麻醉循环功能代偿好，神志清楚，尤其是饱胃患者可以选择椎管内麻醉，减少全麻胃内容物反流误吸的风险。C.〔PEEP).麻醉维持以浅麻醉加肌松为宜，一氧化氮〔N2O)复合吸入全麻药和肌松药较为常用。感染患者的低蛋白状态使得休克患者使用小于正常剂量的麻醉药就可以到达麻醉效果。吸入麻醉药吸入麻醉均循环有抑制作用。吸入麻醉药中氟烷和恩氟烷心肌心肌抑制作用，和其他药物配伍使用。但是氧合差或者合并肠梗阻的患者不宜使用N2O。吸入麻醉药物的循环抑制作用和吸入浓度相关，可以通过加快输液、降低吸入浓度和必要时使用血管活性药物和强心药来缓解麻醉药造成的低血压。对休克或低血氧症者，吸入全麻的MAC较中意的麻醉。依托咪酯和氯胺酮依托咪酯对呼吸和循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反响，适用于并存低血压和循环状态不稳的休克患者，由于降低低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损-ParticiaJabre2021年发表于Lancet的一项研究汇报〕氯胺酮用于危重症患者插管冷静，可以作为依托咪酯的一种平安、有价值的替代药物。氯胺酮可以直接作用于中枢神经系统和抑制神经节后交感神经末梢对去甲肾上腺素再摄取从而高兴。在感染性休克的动物实验中，发觉氯胺酮能有效维持循环功能，有利于组织氧合，表现为MAPDO2染性休克的麻醉具有肯定优势。使用氯胺酮常规诱导剂量进行全麻诱导可以产生血压升高、心率加快，可以降低严峻感染和脓毒休克患者麻醉诱导中血压下降的风险，减少血管活血药物和强心药药物的使用。但氯胺酮的缩血管及轻度负性肌力作用对组织灌注也有肯定损害，应于注意。3..苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物具有催眠冷静、减轻焦虑和遗忘作用。有于遗忘作用突出，小剂量应用咪达唑仑可使患者遗忘术中的不良记忆，常与其他冷静、镇痛药联合应用休克患者麻醉诱导和维持。咪达唑仑是目前最常应用的苯二氮卓类药物，对循环有轻微抑制作用。常用诱导剂量0.1~0.2mg/kg，危重患者如或休克或合并低蛋白血症时其作用强度和时间也明显增加，需减少用用量。咪达唑仑静脉注射后心排量不变，血压下降是因为外周阻力降低。0.02~0.03mg/kg就可以起到冷静健忘的作用。太尼不抑制心肌收缩，也没有组织释放作用。舒芬太尼与芬太尼相比具有更强的镇痛活性，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供给。瑞芬太尼可以引起心动过缓和低血压，成剂量依赖性，不可与血、血清等血液制品经同一路径输注给药。麻醉性镇痛药均应根据术中患者的循环状况调节剂量。肌松药 需要尽快平安完成插管的时候，琥珀胆碱仍是快速诱导肌松药的良好选择。要警惕引起高钾血症的危险。一般认为严峻感染超过一周以上要慎用。气管插管后壳追加非去极化肌松药满足手术肌松的要求，应用肌松药可以减少全麻用药用量及其对循环的影响，可以减少深度麻醉对循环的抑制。休克患者对非去极化肌松药业很敏感，作用时间延长，宜选用短效肌松药，用也减少五；严峻感染患者术中监测：严峻感染和脓毒性休克的患者麻醉中应该使用的监测手段包含：动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、血样饱和度、尿量、动脉血气分析及体温监测。六；术中麻醉常见情况的处理使用升压药以维持生命和器官灌注，去甲肾上腺素和多巴胺是改正脓毒性休克的首选升压药。心功能不全 充分液体复苏后仍旧存在低心排血量，用用多巴酚丁胺增加心排血量。假同时存在低血压，应联合使用升压药。水与电解质紊乱处理