病情观察与掌握技巧

PAGEPAGE1—概念：

病情的观察与掌握技巧从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察来获得有关病人及其情境的信息的过程。二、观察的意义有助于及时发现危重患者的病情变化及并发症。为诊断、治疗和护理提供科学依据。有助于判断疾病的发展和转归。有助于制定有效的护理计划可当作研究的起点，供研究发展的参考三、护理人员应具备的条件去伪存真、详加分析、反复印证的能力广博的医学知识“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录四、观察的方法（一）直接观察法：士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅后触摸来观察病人的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。（二）间接观察法：通过与医务人员、家属的交流及相关书面资料获得疾病信息，借助仪器获得疾病信息，如监护仪、血糖仪等。五、观察的内容一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。（一）一般情况的观察1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。均称型：身体各部分匀称适中<90o>90o2、饮食与营养状态：通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。临床上可分为良好、中等和不良三个等级。3、面容与表情常见的几种典型面容:急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。4、体位：指身体在休息时所处的状态。患者的体位与疾病有着密切的关系，不同的疾病可使患者采取不同的体位，有时对某些疾病的诊断具有一定的意义。临床常见体位有：①主动体位，患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势。见于轻症患者、术前及恢复期患者。②被动体位，患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。③强迫体位，患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位。如肺心病患者由于呼吸困难而被迫采取端坐卧位。5、姿势与步态：①状态的影响。健康成人躯干端正，肢体活动灵活自如。患病时可出现特殊姿势，如腹痛时常捧腹而行，腰部扭伤身体活动受限。②步态是指一个人走动时所表现的姿态，年龄、是否受过训练等因素会影响一个人步态。 常见异常步态：（鸭步保护性跛行等。6、皮肤与黏膜：皮肤、黏膜常可反映某些全身疾病的情况。主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面鼻尖等部位发绀；热性病患者皮肤发红；休克患者性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。（二）生命体征的观察生命体征的观察贯穿于对患者的全过程，在患者病情观察中占据重要地位。包括：体温脉搏呼吸血压（三）意识状态的观察意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起的脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障 碍。表现为对自身及外界的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍一般可分为：①嗜睡：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。②意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。③昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。④昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状功能，呼吸部规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。在对意识障碍患者进行观察时，同时还应对伴随症状与生命体征、血气分析值、大小便、营养、水电解质、活动和睡眠的变化进行观察。（四）瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。正常瞳孔 呈圆形、边缘整齐、两侧对称、相等，对光反应灵敏（遇光收缩，昏暗处大）在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。双侧瞳孔散大 瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠类药物中毒及濒死状态。双侧瞳孔缩小 瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小，常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪毒、吗啡等药物中毒。两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期瞳孔对光反射消失 常见于危重或深昏迷患者（五）心理状态的观察思维混乱，反应迟钝，语言、行为异常情况及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察1、特殊检查和治疗后的观察生。2、特殊药物治疗患者的观察：药物治疗是临床最常用的治疗方法之一。护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如服用降压药的患者应注意血压的变化情况；应用止痛药应注意患者疼痛的规律和性质，用药后的止痛效果，如果药物具有成瘾性还应注意使用的间隔；某些化疗药物既要注意观察患者全身的反应，又要注意局部反应。六、病情观察的技巧1、先兆观察法病人在发生病情变化之前,也和一般事物变化规律一样,有先兆性。如果重视对病人细小症状或变化的观察,就有更深层次的发现,就会将疾病对病人的身心伤害减少到最低程度。根据病情前瞻性预测可能出现的症状,从而为及时实施救治赢得时机。2、病房声响的观察尖叫声或沉闷的喊声有可能是患者出现意外或病情突然发生变化重物落地声常提示有呼救的可能水瓶、水杯的异常声音可能是患者生活上需要协助而又不愿意呼叫护士帮助听到病房有不同的声响必须立即循声去观察了解。3、患者姿势体位的观察心、肺功能不全病人多采用端坐位或半卧位；发热初期的病人一般爱屈膝抱胸，缩成一值班护士必须细心察看和分析，并与正常睡眠相鉴别。另外，风湿性心脏病（简称风心病）松警锡。4、观察要仔细认真、切忌粗心马虎必须近距离认真观察，绝不可站在门口一看而过，更不能看到患者安静躺在床上，就放松警惕。对危重患者要经常呼唤，并进行适当提问，以做到正确判断5、病房夜间的观察夜间是心血管病患者容易发生病情变化的时期，对危重或有心血管疾病的患者要格外注意，防止无力呼救而耽误病情。提高警觉性仔细推敲，提高判断和处理能力 是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛医学知识和训练有素的观察能力，熟练掌握心电监护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获取的信息资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。听声音看体位查