试点城市公立医院综合改革效果评价市级情况调查表

试点城市公立医院综合改革效果评价市级情况调查表（市医改办组织填写）省（区、市）市填表人姓名，联系方式；一、试点工作部署情况（一）组织领导情况1.市级层面，哪个部门牵头开展城市公立医院综合改革试点工作？；（二）制定政策情况2.市级层面，是否出台了城市公立医院改革的综合性文件（可另附页）？①是，文件名称是；发文单位是（如为多部门联合发文，请注明所有部门）。②否。3.市级层面，是否就城市公立医院改革出台过配套文件？①是，（请按照发文时间、发文单位、文件内容格式填写）（可另附页），（例：2012年7月，《*市公立医院人事分配制度改革工作方案》）（1）；（2）；（3）；②否。4.市级层面是否编制了城市公立医院改革试点行动计划或实施方案？①是，具体名称是；②否。（三）督导考核情况5.是否对改革试点进展情况和效果进行监测？①是，多长时间开展一次监测？；②否。6.是否建立了对试点进展的督导检查制度？①是②否。7.是否对改革试点进展情况和效果进行定期考核或评估？①是，组织开展评估的单位；②否。8.是否围绕试点城市考评结果制定了奖惩措施？①是②否。（四）培训情况9.是否对试点医院相关部门人员开展了市级层面的培训？①是②否。10.是否对试点城市公立医院院长开展了市级层面的培训？①是②否。二、试点工作进展情况（一）试点启动情况11.是否已正式启动城市公立医院综合改革试点工作？①是，启动时间为；②否。12.全市有城市公立医院所，共确定了所试点医院；已开展改革试点的城市公立医院所，其中综合医院所，中医医院所，其他所。（二）试点工作进展。13.资源配置情况13.1是否制定了市级层面的卫生资源配置标准（含中医药）？①是②否。13.2是否对相关规划的执行情况进行了督导检查？①是②否14.取消药品加成情况：①取消全部药品（不含中药饮片）的药品加成有所城市公立医院取消了药品加成；②取消部分药品的药品加成有所城市公立医院取消了部分药品加成；③尚未取消药品加成。市域内共有所城市公立医院尚未取消药品加成。15.价格调整情况：①全市统一调整，调整了项医疗服务价格；其中，上调项，下调项；②尚未计划调整医疗服务价格。16.医保支付方式改革情况：16.1①启动了医保支付方式改革工作，门诊费用支付方式改革的主要方式包括（可多选）：□按总额付费□按人头付费□按人次付费□其他，请注明：；住院费用支付方式改革的主要方式包括（可多选）：□按总额付费□按病种付费□按床日付费□其他，请注明：；②未启动医保支付方式改革工作。16.2是否开展了医保基金收支预算管理？①是②否17.财政投入情况：17.1试点启动以来，市级财政对城市公立医院投入万元，其中中医院投入万元。17.2试点启动以来，各级财政针对取消药品加成而增加的投入共计万元。三、相关情况数据填表要求：以医院为单位统计，请市卫生计生行政部门汇总填写。（一）地区基本情况调查内容或指标名称单位2012年2013年2014年2015年请填写到2015年12月底情况，下同请填写到2015年12月底情况，下同1.城市公立医院基本情况1.1城市公立医院数家1.2城市公立医院总收入万元1.2.1城市公立医院业务收入万元1.3城市公立医院总支出万元1.4基本建设到位资金万元1.4.1财政性资金万元1.4.2单位自筹资金万元1.4.2.1银行贷款万元2.城市公立医院服务提供情况2.1总诊疗人次数万人次2.1.1门急诊人次数万人次2.2出院人数人2.3平均住院日天2.4病床使用率%2.5门急诊人次数占全市门急诊人次数的比例%2.6出院人数占全市出院人数的比例%（二）工作推进情况调查内容或指标名称2012年2013年2014年2015年3.建立领导体制和工作机制情况3.1是否建立了推进改革试点的领导体制？①是②否3.2是否健全了推进改革试点的工作机制？①是②否4.调查研究情况4.1是否建立专门制度，定期调研了解改革进展情况和突出问题？①是②否5.制定政策文件情况5.1是否制定相关配套文件？①是②否（三）制度建设情况调查内容或指标名称单位2012年2013年2014年2015年6.卫生资源规划6.1所在省（区、市）是否制定了卫生资源配置标准（含中医药）？①是②否—6.2本市是否制定了区域卫生规划（含中医药）？①是②否—6.3本市是否制定了医疗机构设置规划（含中医药）？①是②否—6.4符合床位规模与建设标准规划的城市公立医院数家6.5超出规模床位总数张7.现代医院管理制度7.1具备用人自主权的城市公立医院数家7.2具备内部收入分配权的城市公立医院数家7.3是否有卫生计生行政部门负责人兼任城市公立医院领导职务？①是②否—7.4实行院长公开选聘的城市公立医院数家7.5建立院长任期责任制和问责机制的公立医院数家8.补偿机制改革8.1是否取消公立医院的药品加成？①是②否(选择①，回答8.1.1—8.2.4问)—8.1.1取消药品加成的公立医院数目家8.2共减少药品收入万元8.2.1通过调整医疗服务价格补偿万元8.2.2政府投入补偿万元8.2.3医院自行消化万元8.2.4当地政策文件规定医院自我消化比例%8.3因医疗服务价格调整增加的医疗收入万元8.4是否遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则全面调整了医疗服务价格（含中医药）①是②否—9.落实政府财政投入9.1公立医院财政总投入万元9.1.1其中市级财政投入万元9.2取消药品加成后增加的政府投入是否纳入财政预算？①是②否—9.3政府保障符合国家规定的离退休人员费用的比例%9.4政府是否对公立医院承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等予以及时足额补助？①是②否—10.药品供应保障制度10.1所在省（区、市）是否根据国家药品集中采购有关要求，制定出台公立医院药品集中采购实施方案？①是②否—10.2是否启动实施公立医院药品集中招标采购，实行招采合一、量价挂钩、双信封制等？①是②否—11.医保支付制度改革11.1是否开展了医保基金收支预算管理？①是②否—11.2开展医保付费总额控制的公立医院数家11.3是否全部公立医院均推进了按病种、按人头付费等支付方式改革？①是②否—11.4医保部门是否对基本医保目录外药品使用率、药占比（中药饮片不计）、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标设置了监控目标值，并开展监控？①是②否—12.编制人事制度12.1是否制定公立医院人员编制标准，根据标准重新核定了编制？①是②否—12.2是否所有公立医院实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理？①是②否—12.3是否深化医院内部收入分配改革，完善绩效工作分配机制？①是②否—12.4公立医院医务人员人均年收入元13.分级诊疗制度13.1是否建立分级诊疗制度？①是②否—13.1.1是强制性还是非强制性措施？①强制性②非强制性—13.1.2非强制性分级诊疗制度的主要措施有哪些？13.2公立医院与基层医疗卫生机构是否建立便捷转诊通道？①是②否—13.2.1基层医疗卫生机构门急诊人次数人次13.2.2基层上转人次数人次13.2.3城市医院下转人次数人次13.3公立医院向上级医院转诊人次数人次13.3.1外转率%14.监管机制14.1是否制定了公立医院绩效考核办法，将医院的公益性质、运行效率、群众满意度等作为考核的重要指标？①是②否—14.2开展公立医院绩效考核？①是②否（选择①，回答14.2.1问）—14.2.1考核结果是否与医保支付、财政补助、工资水平等挂钩，并向社会公开？①是②否—14.3是否建立医疗费用增长情况监测制度？