外科学胸部外伤演示文稿

外科学胸部外伤演示文稿现在是1页\一共有92页\编辑于星期六外科学胸部外伤现在是2页\一共有92页\编辑于星期六目的与要求：掌握：胸部损伤的临床表现和急救处理原则。掌握：肋骨骨折，气胸，血胸、心脏破裂的临床表现，诊断及处理。了解：胸腔闭式引流术的适应症及操作方法。现在是3页\一共有92页\编辑于星期六

概论

现在是4页\一共有92页\编辑于星期六解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为-8~-10cmH2O呼气为-3~-5cmH2O现在是5页\一共有92页\编辑于星期六现在是6页\一共有92页\编辑于星期六分类（一）：暴力性质钝性伤（Bluntinjury）穿透伤(Pentratinginjury)现在是7页\一共有92页\编辑于星期六分类（二）：

胸膜腔与外界是否相通

闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。

开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。

现在是8页\一共有92页\编辑于星期六其它分类按受伤器官和组织分：胸壁、肋骨和胸骨损伤；心脏和大血管损伤；肺和支气管损伤；食管损伤；胸导管损伤；膈损伤。现在是9页\一共有92页\编辑于星期六病因：利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。现在是10页\一共有92页\编辑于星期六现在是11页\一共有92页\编辑于星期六病理：胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折；内脏：肺——气胸血管——血胸心脏——心包腔积血静脉压↑：创伤性窒息冲击波：肺爆震伤现在是12页\一共有92页\编辑于星期六临床表现1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚）2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。

现在是13页\一共有92页\编辑于星期六5、局部体征：

视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等；触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等；叩：积气呈鼓音、积血呈浊音；听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。现在是14页\一共有92页\编辑于星期六诊断

根据外伤史结合临床表现，诊断不难。对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危急情况下应先作诊断性穿刺。（便携式B超）胸部X线检查可确定肋骨骨折、气胸、血胸及肺的其他病变。

现在是15页\一共有92页\编辑于星期六预防

加强宣教，避免损伤。现在是16页\一共有92页\编辑于星期六治疗：1、院前急救处理原则：保持呼吸道通畅、吸氧、控制外出血、抗休克、输液、输血、固定长骨骨折、保护脊柱、迅速转运。

伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者清创缝合，战伤者延期缝合；轻伤：固定胸廓、镇痛；气血胸：穿刺抽吸或闭式引流；胸壁软化：局部加压包扎；严重气管插管、简易呼吸机应用。现在是17页\一共有92页\编辑于星期六治疗：2、院内急诊处理处理流程图（见课本）现在是18页\一共有92页\编辑于星期六剖胸探查指征：

①胸膜腔内进行性出血；②心脏及大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸内存留较大的异物；⑥胸壁大块缺损。⑦胸（膈）肌损伤（胸腹联合伤）现在是19页\一共有92页\编辑于星期六治疗：3、急诊室开胸手术Emergencyroomthoracotomy穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤濒死者（技术难度设备社会医疗环境）现在是20页\一共有92页\编辑于星期六肋骨骨折（RibFracture）现在是21页\一共有92页\编辑于星期六肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。

现在是22页\一共有92页\编辑于星期六病因

直接暴力：受力处向内弯曲折断。

间接暴力：因挤压使肋骨向外弯曲折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。现在是23页\一共有92页\编辑于星期六病理生理

骨折断端刺破胸膜和肺组织

→

气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。

换气↓→缺氧、CO2蓄积→呼衰多根多处肋骨骨折→胸壁软化(连枷胸)→纵隔摆动

静脉回流↓→循环衰竭现在是24页\一共有92页\编辑于星期六现在是25页\一共有92页\编辑于星期六现在是26页\一共有92页\编辑于星期六现在是27页\一共有92页\编辑于星期六连枷胸（flailchest）引发的反常呼吸现在是28页\一共有92页\编辑于星期六临床表现

症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。体征：局部胸壁肿胀、压痛(直接压痛)、可有骨擦感；胸廓挤压痛（间接压痛）；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。三维重建（高速CT）现在是29页\一共有92页\编辑于星期六现在是30页\一共有92页\编辑于星期六现在是31页\一共有92页\编辑于星期六治疗原则镇痛清理气道分泌物固定胸廓防治并发症现在是32页\一共有92页\编辑于星期六治疗1、闭合性单处肋骨骨折：

重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。固定：大号伤膏药或宽胶布敷贴局部胸廓，有止痛效果。

止痛：镇痛药物及良好固定。

防治并发症：鼓励咳嗽排痰。

现在是33页\一共有92页\编辑于星期六2、闭合性多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛+局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。现在是34页\一共有92页\编辑于星期六胸壁反常呼吸运动的局部处理：

①包扎固定法：现场或较小范围者。②牵引固定法：

大块胸壁软化或包扎固定无效者。

③内固定法：错位较大、病情严重者尤其是需要处理胸内损伤者。

现在是35页\一共有92页\编辑于星期六目前的观点：造成多根多处肋骨骨折患者呼吸功能不好是源于严重暴力造成的肺损伤而不是反常呼吸。治疗：气管插管、呼吸机应用、改善机体缺氧、便于清理呼吸道分泌物，也有气道内正压固定的作用。现在是36页\一共有92页\编辑于星期六3、开放性肋骨骨折：

清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。现在是37页\一共有92页\编辑于星期六气胸（Pneumothorax）

现在是38页\一共有92页\编辑于星期六定义：胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。病理：

肺组织、支气管破裂→空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜→外界空气经伤口进入胸膜腔。分类：

闭合性、开放性、张力性。

现在是39页\一共有92页\编辑于星期六一、闭合性气胸

（ClosedPneumothorax）病因病理：肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔→伤侧负压↓→肺萎陷现在是40页\一共有92页\编辑于星期六现在是41页\一共有92页\编辑于星期六临床表现：小量气胸：肺萎陷＜30%者可无症状；大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。现在是42页\一共有92页\编辑于星期六X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。现在是43页\一共有92页\编辑于星期六治疗：小量气胸：不需治疗，可于1~2周自行吸收；大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。现在是44页\一共有92页\编辑于星期六二、开放性气胸

（OpenPneumothorax）病因：

刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。现在是45页\一共有92页\编辑于星期六病理生理：

①伤侧胸膜腔消失→肺萎陷→纵隔移位→健侧肺扩张受限②吸气时→纵隔健侧移位静脉回流↓→循环障碍

纵隔扑动呼气时→纵隔伤侧移位呼吸气体重复交换↓严重缺氧现在是46页\一共有92页\编辑于星期六纵隔扑动（mediastinalflutter

）：现在是47页\一共有92页\编辑于星期六临床表现：症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声(胸部吸吮伤口suckingwound)、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。

现在是48页\一共有92页\编辑于星期六急救处理：

迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。进一步处理：

胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。现在是49页\一共有92页\编辑于星期六现在是50页\一共有92页\编辑于星期六胸膜腔闭式引流术：

适应症：①气胸、血胸、脓胸需要持续排气、排血、排脓者；②切开胸膜腔者。

现在是51页\一共有92页\编辑于星期六方法：

①定位：液体——腋中线或腋后线第6~8肋间；气体——锁骨中线第2肋间。②插管方法：③水封瓶：

现在是52页\一共有92页\编辑于星期六④观察与拔管：水柱停止波动、无液体或气体排出，X线检查肺复张良好时可拔管。于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。

现在是53页\一共有92页\编辑于星期六三、张力性气胸

（HighPressurePneumothorax/TensionPneumothorax）

病因病理：

胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出→腔内积气↑↑→压力↑↑→伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺→呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。

现在是54页\一共有92页\编辑于星期六现在是55页\一共有92页\编辑于星期六临床表现：症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感；体征：

视——伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度↓；

触——气管向健侧移位、皮下捻发感；

叩——伤侧高度鼓音；

听——呼吸音消失。现在是56页\一共有92页\编辑于星期六纵隔气肿mediastinalemphysema皮下气肿subcutaneousemphysema现在是57页\一共有92页\编辑于星期六X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。现在是58页\一共有92页\编辑于星期六胸穿：

有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。

现在是59页\一共有92页\编辑于星期六急救处理：

立即排气、降低胸膜腔内压力。方法：

急救——用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。

转运——针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。现在是60页\一共有92页\编辑于星期六正规处理：在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。现在是61页\一共有92页\编辑于星期六拔管：闭式引流后，小裂口一般3~7天闭合。漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口(胸腔镜手术)。现在是62页\一共有92页\编辑于星期六现在是63页\一共有92页\编辑于星期六

血胸（Hemothorax）

现在是64页\一共有92页\编辑于星期六病因病理：胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。

现在是65页\一共有92页\编辑于星期六呼吸功能障碍→呼吸衰竭

积血压迫→肺萎陷+纵隔向健侧移位血胸→大量出血→失血性休克→循环功能衰竭血液凝固→凝固性血胸↓机化性血胸细菌繁殖→脓胸现在是66页\一共有92页\编辑于星期六血气胸Hemopneumothorax凝固性血胸Coagulatinghemothorax感染性血胸Infectivehemothorax

脓血胸Pyohemothorax进行性血胸

Progressive

hemothorax迟发性血胸Delayedhemothorax现在是67页\一共有92页\编辑于星期六临床表现：少量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：①失血征：脉快、气促、血压↓等休克征；②积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；③X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。④胸穿：抽出血液可确诊。

现在是68页\一共有92页\编辑于星期六现在是69页\一共有92页\编辑于星期六现在是70页\一共有92页\编辑于星期六进行性血胸

(progressive

Hemothorax)：①脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。③闭式引流血量>200ml/h连续3小时。④重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低，测定胸液中的HB。现在是71页\一共有92页\编辑于星期六感染性血胸(infectiveHemothorax)：寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数↑；1ml胸水+5ml蒸馏水观察胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常500：1）胸水细菌培养（+）。

现在是72页\一共有92页\编辑于星期六治疗：

1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。2、进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖胸探查。3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化；

机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张；

4、血胸并感染：按脓胸处理（引流、胸腔冲洗、手术、抗生素）。现在是73页\一共有92页\编辑于星期六胸腔镜的优势损伤小、疗效好、住院时间短、费用低。处理范围广，凝固性血胸、感染性血胸、脓胸早期的处理。进行性血胸、生命体征不稳定者不适用。现在是74页\一共有92页\编辑于星期六探索？现在是75页\一共有92页\编辑于星期六

创伤性窒息

Traumaticasphyxia现在是76页\一共有92页\编辑于星期六病因病理：

创伤性窒息由严重挤压伤所致。

在胸部挤压瞬间伤者声门突然紧闭，肺内和气道内空气不能外溢，胸膜腔内压力骤升，使静脉血流挤压上半身，引起头、颈、肩和上胸部毛细血管破裂形成点状出血。

现在是77页\一共有92页\编辑于星期六临床表现：头颈部、肩部、上胸部瘀斑和出血点，结膜和口腔粘膜可见出血斑，可有鼻和耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣或耳聋、视力障碍，严重者可有昏迷、窒息、心搏骤停。现在是78页\一共有92页\编辑于星期六治疗：皮下瘀斑和出血点可自行恢复，呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤作相应处理。现在是79页\一共有92页\编辑于星期六肺损伤肺挫伤肺裂伤肺爆震伤现在是80页\一共有92页\编辑于星期六肺爆震伤Blastinjuryoflung现在是81页\一共有92页\编辑于星期六病因病理：

爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，高压后负压波亦可使肺撞击胸壁，致使肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛渗出致肺水肿。严重者可有肺裂伤、血胸和气胸；空气栓塞等。

现在是82页\一共有92页\编辑于星期六临床表现：

肺水肿：咳血、泡沫痰、气促，严重者可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。脑气栓：可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。X线：肺野见斑点片状阴影、气胸