慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病专家讲座

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

温州医科大学从属一院呼吸内科叶进燕

第三章慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第1页一．目标与要求(一)掌握：慢性支气管炎诊疗。慢性阻塞性肺疾病定义；临床表现；试验室检验（肺功效）；慢性阻塞性肺疾病诊疗与严重程度分级。(二)熟悉：慢性支气管炎临床表现。慢性阻塞性肺疾病病因及发病机制；病理生理；并发症；治疗。(三)了解：慢性支气管炎病因与发病机制；病理；判别诊疗和治疗。慢性阻塞性肺疾病病理改变；预防；判别诊疗。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第2页第一节慢性支气管炎chronicbronchitis慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第3页定义∶是指气管、支气管粘膜及其周围组织慢性非特异性炎症

特征∶重复咳嗽、咳痰或伴有喘息慢性过程，每年发病连续3个月或更长时间，连续2年或2年以上排除性诊疗慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第4页病因及发病机理

一、吸烟

最主要环境发病原因，高2-8倍

香烟中焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质含有各种损伤效应。

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第5页病因及发病机理

二、职业粉尘和化学物质

烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染，浓度过高或时间过长

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第6页病因及发病机理

三、空气污染

SO2、NO2、CL2慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第7页四、感染原因

感染是慢支发生、发展主要原因。

五、其它原因

免疫、年纪和气候等原因均与慢性支气管炎。

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第8页病理早期∶上皮细胞纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞变性坏死、增生，鳞状上皮化生。中期∶炎症由支气管向粘膜下层发展，出现平滑肌断裂、萎缩。晚期∶粘膜萎缩性改变，纤维组织增生、管腔僵硬，蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺泡组织结构破坏，纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第9页临床表现

一、症状

迟缓起病、病程长、重复急性发作而加重

急性加重主要原因是呼吸道感染

(一)咳嗽

(二)咳痰

(三)喘息或气促二、体征

早期∶无异常急性发作期∶可散在干、湿性罗音，并发肺气肿有肺气肿征。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第10页

试验室或其它检验

一、x线：肺纹理增粗紊乱，呈网状或条索状、斑点状，以双下肺野显著。二、呼吸功效检验

三、血液检验四、痰液检验

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第11页慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第12页诊疗和判别诊疗

依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病连续三个月，连续二年或以上，并排除其它心、肺疾患(如肺结核、支扩、哮喘、肺癌等)时，而作出诊疗。如每年发病连续不足三月，而有明确客观检验依据(如x线、呼吸功效)亦可作出诊疗。

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第13页判别诊疗

一、咳嗽变异性哮喘

二、嗜酸细胞性支气管炎三、肺结核四、支气管肺癌五、特发性肺纤维化六、支气管扩张

七、其它引发慢性咳嗽疾病慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第14页慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第15页慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第16页慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第17页慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第18页

治疗

提升机体抵抗力，自觉戒烟，防止降低各种诱发原因。

一、急性发作期治疗

1、控制感染

2、祛痰、镇咳

3、解痉、平喘

二、缓解期治疗

1、戒烟

2、加强锻炼，预防感冒3、重复呼吸道感染者可试用免疫调整剂或中医中药。预后

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第19页

第二节慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease

COPD慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第20页COPD定义ＣＯＰＤ是以连续气流受限为特征能够预防和治疗疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒异常慢性炎症反应相关。肺功效检验对确定气流受限有主要意义。在吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.7表明存在连续气流受限。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第21页COPD概述慢性支气管炎和肺气肿有亲密相关当二者肺功效检验出现连续气流受限时，则能诊疗为COPD,不然不能。一些已知病因或含有特征病理表现疾病也可造成气流受限，但均不属于COPD。如支扩、肺结核纤维化、严重ILD、DPB等慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第22页COPD社会成本在欧洲COPD是仅次于癌症和心脏病第三大致死疾病COPD是世界第五大致死病症预计全世界有大于4亿人患有COPD每年有290万人死于COPD英国每年用于治疗COPD费用约为21亿英镑我国40岁人群发病率占8.2%慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第23页病因和发病机制病因:可能是各种环境原因与机体本身原因长久相互作用结果。发病机制：（一）炎症机制气道、肺实质及肺血管慢性炎症是COPD特征性改变慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第24页病因和发病机制（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，a-AT。

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第25页病因和发病机制（三）氧化应激机制COPD时氧化应激增加

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第26页病因和发病机制（四）其它机制：如自主功神经能失调、营养不良、气温改变等。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第27页病因和发病机制小气道病变（小气道炎症、肺气肿病变，造成肺泡对纤维组织形成管腔粘液栓等），小气道牵拉力下降并造成造成气道阻力增大肺泡弹性回缩力减小连续气流受限慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第28页病理改变慢性支气管炎和肺气肿病理改变ＣＯＰＤ特征性病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统。在中央气道—气管、支气管以及内径大于２～４ｍｍ细支气管，炎症细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第29页病理改变在外周气道—内径小于２ｍｍ小支气管和细支气管内，慢性炎症造成气道壁损伤和修复过程重复循环发生。修复过程造成气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引发固定性气道阻塞。

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第30页Non-smokerCOPDSaettaetal.1985Smallairwayinflammationanddestructionofalveolarattachments慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第31页AirwaymusclethicknessinCOPDNon-smokerCOPDSaetta.1998慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第32页病理改变慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第33页病理改变慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第34页病理生理早期FEV1、MMEF（最大呼气中期流速）、MVV（最大通气量）多正常，但小气道功效已经发生异常病情加重，气道狭窄，气道阻力增加，最终成为不可逆气道阻塞慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第35页病理生理ＣＯＰＤ晚期出现肺动脉高压是ＣＯＰＤ主要心血管并发症，并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭，提醒预后不良。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第36页临床表现１．症状：起病迟缓、病程较长（１）慢性咳嗽

通常为首发症状。晨间。（２）咳痰咳嗽后通常咳少许黏液性痰（３）气短或呼吸困难这是COPD标志性症状（４）喘息和胸闷重度患者或AE（5）其它晚期患者有体重下降，食欲减退慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第37页临床表现３．体征：早期可无异常（１）视诊及触诊胸廓形态异常，包含胸部过分膨胀、前后径增大，桶状胸，双侧语颤减弱（２）叩诊因为肺过分充气使心浊音界缩小，肺肝界降低。（３）听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第38页肺功效检验

ＦＥＶ１／ＦＶＣ是ＣＯＰＤ一项敏感指标，可检出轻度气流受限。ＦＥＶ１占预计值百分比是中、重度气流受限良好指标，它变异性小，易于操作，应作为ＣＯＰＤ肺功效检验基本项目。

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第39页肺功效检验在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ１）＜８０％预计值，且ＦＥＶｌ／用力肺活量（ＦＶＣ）＜７０％表明存在气流受限，而且不能完全逆转。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第40页肺功效检验肺总量（ＴＬＣ）、功效残气量（ＦＲＣ）和残气容积（ＲＶ）增高，肺活量（ＶＣ）减低，表明肺过分充气。ＴＬＣ增加不及ＲＶ增加程度大，故ＲＶ／ＴＬＣ增高

慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第41页试验室检验胸部Ｘ线检验胸部ＣＴ检验血气检验呼吸衰竭血气诊疗标准为海平面、静息状态下、吸空气时动脉血氧分压（Ｐａ０２）＜６０ｍｍＨｇ伴或不伴动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０２）增高（≥５０ｍｍＨｇ）。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第42页诊疗与判别诊疗

诊疗1、ＣＯＰＤ诊疗应依据病史、危险原因、接触史、体征及肺功效检验等资料，综合分析确定2、存在不完全可逆性气流受限是诊疗ＣＯＰＤ必备条件。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第43页诊疗与判别诊疗3、肺功效检验是诊疗ＣＯＰＤ金标准。少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功效检验时ＦＥＶ１＜８０％预计值及ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％，在除外其它疾病后，也可诊疗为COPD。4、ＣＯＰＤ早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部Ｘ线检验有利于确定肺过分充气程度及与其它肺部疾病判别。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第44页诊疗与判别诊疗当前多主张对稳定时COPD采取综合指标体系进行病情严重程度评定。1.症状评定mMRC问卷P24慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第45页2.肺功效评定GOLD分级I级：轻度FEV1/FVC<70%FEV1≧80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级：中度FEV1/FVC<70%50%≦FEV1<80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第46页Ⅲ级：重度FEV1/FVC<70%30%≦FEV1<50%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ度：极重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第47页

3.急性加重风险评定上一年发生2次或以上急性加重或FEV1%pred<50%,均提醒今后急性加重风险增加。对COPD患者进行病情严重程度综合评定时，还应注意患者各种全身合并疾病，如心血管疾病、骨质疏松、抑郁和焦虑、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第48页（进展）COPD综合评定/慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第49页中国慢阻肺论坛患者首选第二选择备选ASAMA（按需使用）或SABA（按需使用）LAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA；茶碱CICS+LABA或LAMALAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制剂或LABA+PDE-4抑制剂SABA和/或SAMA；茶碱DICS+LABA和/或LAMALAMA+ICS+LABA或ICS+LABA+PDE-4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制剂羧甲司坦；SAMA和/或SABA；茶碱4/21/2023慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第50页病程分期急性加重期：咳嗽、咳痰增加，痰量增加呈脓性或气短、喘息加重三者之一临床稳定时：咳嗽、咳痰、气短等稳定或症状较轻慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病第51页判别诊疗支气管哮喘其它引发慢性咳嗽、咳痰