科学合理安全输血专家讲座

科学合理安全输血红兴隆中心医院输血科范再兴科学合理安全输血第1页概述血型是人类血液主要特征之一,表示了血液很多成份抗原遗传性状血型分类:

ABO血型Rh(D)血型（我国99.6%为Rh阳性，0.4%为Rh阴性）

其它红细胞血型系统输血是抢救、治疗一个伎俩，是治疗过程一个步骤科学合理安全输血第2页血液成份血细胞成份：红细胞、粒细胞、血小板血浆成份：水、无机盐、白蛋白、球蛋白、各种凝血因子科学合理安全输血第3页输血目标输血目标提升血液携氧能力纠正止凝血功效异常除这2个目标以外输血即为不合理输血科学合理安全输血第4页当前临床输血现实状况我国用血量每年平均以10%速度递增志愿无偿献血还未成为公民自觉行动献血网点偏少，血站所能采到血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻公众对公益事业公信度质疑科学合理安全输血第5页当前临床输血现实状况输血风险不容忽略，尤其是输血后引发肝炎和艾滋病时有发生，有些人称之为：“血祸”！个别临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血自体输血、控制性降压等血液保护技术还未普遍开展科学合理安全输血第6页当前临床输血现实状况红细胞输注指征偏宽术前备血带有随意性搭配性输血较为普遍

（红细胞与血浆搭配输注）有教授指出，滥用血浆何时了？“冷链”保护意识差科学合理安全输血第7页当前临床输血现实状况单采血浆站降低血液制品供给降低滥用血浆补充血容量和营养科学合理安全输血第8页当前临床输血现状很多医院输血流程不规范，配血汇报单陈旧(项目不全)手术科室不按《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”要求输血临床输血管理委员会未发挥应有作用Rh(D)阴性及其它稀有血型患者普遍缺乏应急用血办法科学合理安全输血第9页警示：输血含有潜在风险合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者生命所以，应对患者临床病情和试验室检验结果进行仔细评定，

严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血！科学合理安全输血第10页全血全血是指从健康人体内采集并添加了保养液一定量血液制品全血未经任何加工处理，并保持非凝固状态，其最初含有各种血液成份与人体内血液基本相同。科学合理安全输血第11页全血输注缺点血液在离体后伴随时间延长，血液成份性质发生改变全血是“全血不全”

红细胞：2-6℃

保留期:35天血小板：22-24℃振荡保留3-5天白细胞：20℃二十四小时以内凝血因子：-20℃以下保留期一年

全血保养液是围绕红细胞设计，其它成份得不到保留

伴随保留时间延长，红细胞活性也在不停减弱。科学合理安全输血第12页全血输注缺点大量输全血可使循环超负荷全血输入越多，病人代谢负担越重全血轻易产生同种免疫，不良反应多全血中除红细胞外，其余成份含量低，有些已丧失功效，疗效差全血是宝贵社会资源，盲目输注全血是资源浪费科学合理安全输血第13页不宜输注全血者1.心功效不全或心力衰竭2.血容量正常慢性贫血患者3.需长久重复输血者4.对血浆过敏者5.已产生抗血小板或白细胞抗体6.可能接收组织器官移植者科学合理安全输血第14页成份输血定义将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度血液成份制品。依据病情需要有针对性地输注不一样血液成份，称为成份输血。科学合理安全输血第15页成份输血优点高效、针对性强安全：输血反应较轻、较小易于保留节约血液资源科学合理安全输血第16页国内外常规成份输血概况上海：红细胞35.18%血小板30.99%血浆29.52%冷沉淀3.97%白细胞0.13%全血0.21%日本：()红细胞35.26%血小板46.93%血浆17.77%全血0.04%美国：红细胞42.89%血小板39.96%血浆11.96%冷沉淀4.69%全血0.5%科学合理安全输血第17页当代输血理念各类血液成份适应症、指征和输注量相关病例输血治疗成份输血科学、合理用血科学合理安全输血第18页红细胞输注可供临床选择红细胞制品：1.悬浮红细胞:移去上层血浆加入添加

剂2.

少白细胞红细胞（过滤去白）3.

洗涤红细胞重复用生理盐水洗涤4.

冰冻红细胞20%甘油-120℃40%甘油-65℃以下5.

辐照红细胞25-30Gyr-射线照射科学合理安全输血第19页红细胞输注适应症因血红蛋白水平降低造成血液向组织供氧不足病理状态。

急性失血慢性贫血科学合理安全输血第20页急性失血红细胞输注指征及量

小剂量失血中度失血大量失血重症失血

预计失血量(ml)<10001000--4000>4000占全身血量％<2020-4040-80>80输血指征－+++输血剂量3-5单位5-15单位>15单位其它制品晶体溶液晶体溶液晶体+胶体晶体+胶体胶体溶液FFP、冷沉淀FFP、冷沉淀血小板血小板

临床输血技术规范附件3：

Hb>100g/L能够不输

Hb<70g/L应考虑输

Hb70~100g/L依据心肺代偿功效、

有没有代谢率增高及年纪等原因决定

科学合理安全输血第21页红细胞输注疗效评定输注红细胞后二十四小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值血红蛋白恢复率＝WtxVx(期望Hb值－输注前Hb值)输入Hb总量×100％疗效评定：血红蛋白恢复率>80%

显效

血红蛋白恢复率>50-79%

有效

血红蛋白恢复率20－49％

效果不佳

血红蛋白恢复率<20％

无效注：Wt患者体重(Kg)V

每千克体重血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg.BW每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备)科学合理安全输血第22页急性大量失血患者输血一、急性失血患者病理生理：(一)失血量和休克分度

临床症状取决于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状。＞20%

早期休克＞30%

显著休克＞40%

重度休克大量出血：数小时内失血量＞40%血容量诊疗难点在于发觉早期（代偿期）休克症状

治疗关键在于及时扩容（而不是输血）科学合理安全输血第23页急性大量失血患者输血(二)失血后代偿机制和液体转移1、血流重新分布：转向心和脑（保护性本身输血）2、组织间液快速向血管内转移（保护性本身输血）

失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢失血ml，500～1000ml/第1h科学合理安全输血第24页急性大量失血患者输血二、急性失血患者扩容治疗

平均扩容效果略小于1

范围：扩容250～750ml平均扩容效果略小于5

范围：扩容范围：扩容300～600ml(休克病人早期扩容不能用分子量大胶体液)早期用等渗含钠液科学合理安全输血第25页急性大量失血患者输血休克病人未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：⑴有些胶体液COP>血浆，把组织间隙水分吸入

到血管内发挥扩容,加重组织间隙脱水⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子

利尿，医生会误认为血容量已补足

失血量<30%血容量，无须补充胶体液

失血量>30%血容量，加用胶体液

“晶”与“胶”百分比：2:1或3:1百分比

科学合理安全输血第26页急性大量失血患者输血大量输血时病理性出血(渗血)常见原因：一、低体温（最常见，最易被忽略）低体温(35℃↓)(大量输入低温库存血造成体温下降)→血小板降低或功效受损、凝血因子活性↓→出血二、连续性低血压和低灌注（补液扩容太迟、太慢、太少！)低血压和低灌注连续30min～1h组织缺氧和酸中毒→凝血系统激活→DIC。科学合理安全输血第27页急性大量失血患者输血三、肝病

凝血因子合成↓ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓纤溶亢进（抑制物合成↓）脾功效亢进，血小板↓

大量输库存血或红细胞→出血愈加严重。四、稀释性血小板↓

大量失血并输入大量库存血→稀释性血小板↓输血量达1、2、3个本身血容量时,本身血剩下量分别为37%、15%

和5%。输血量＞1.5个本身血容量时血小板↓血小板<50×109/L伴微血管出血应输血小板。科学合理安全输血第28页急性大量失血患者输血五、稀释性凝血因子↓

输血量＞2个本身血容量→凝血因子↓→出血。PT或APTT＞正常对照1.5倍应输FFP。凝血因子到达止血所需要活性水平为正常浓度30%。FFP剂量要足，10～15ml/kg。文件报道：稀释性血小板↓比稀释性凝血因子↓更为多见。科学合理安全输血第29页慢性贫血红细胞输注慢性贫血起病慢，机体能逐步适应慢性贫血原因：1.红细胞生成降低2.红细胞破坏过多3.慢性失血科学合理安全输血第30页慢性贫血红细胞输注输血标准和指征1.血红蛋白小于40g/L，或血细胞比积小于0.22.贫血严重但症状不显著，但需手术或待产孕妇3.一些遗传性血液病患者，在生长发育期为保证正常生长发育需输血4.普通应输浓缩红细胞不需要恢复血红蛋白至正常水平，以缓解临床症状为目标科学合理安全输血第31页红细胞输注效果不佳或无效对策

活动性出血灶：控制出血灶贫血病因未除：加强病因治疗免疫血液学原因：教授会诊科学合理安全输血第32页粒细胞输注输注粒细胞引发不良反应可能性大，所以要严格掌握适应证适应证:中性粒细胞严重降低0.5×109/L发烧24-48小时并抗生素治疗无效骨髓造血功效短期内能够恢复疗效判断：以患者体温是否下降、感染是否控制来判断，不以粒细胞数值升高来判断科学合理安全输血第33页血小板输血可供选择血小板制品：常规浓缩血小板多人份合并浓缩血小板

单采血小板少白细胞血小板科学合理安全输血第34页血小板输注适应症

血小板生成障碍

急性血小板降低

血小板功效失常科学合理安全输血第35页血小板输注指征外科血小板计数>100×109

/L无须输注血小板计数(50-100)×109/L依据是否有自发性出血或伤口渗血决定血小板计数<50×109/L考虑输注科学合理安全输血第36页血小板输注指征内科血小板计数>100×109

/L无须输注血小板计数(10-50)×109/L酌情输注

应依据临床出血情况决定血小板<5×109/L马上输注科学合理安全输血第37页血小板输注疗效评定血小板输注回收率

PPR=输注前后血小板换算成10

F血小板经过脾脏后实际进入循环血液矫正系数脾功效正常者F=0.62无脾患者F=0.91脾肿大患者F=0.23(输注后血小板计数－输注前血小板计数)×W×0.07输入血小板总数(10

11)×F11科学合理安全输血第38页血小板输注疗效评定无脾脏疾病或脾功效正常时：输注1小时PPR≥0.60或输注二十四小时PPR≥0.5

效果显著输注1小时PPR≥0.3-0.60或输注二十四小时PPR≥0.2-0.5

输注有效输注1小时PPR≤0.3或输注二十四小时PPR≤0.2

输注无效科学合理安全输血第39页血小板输注无效原因和预防原因：

非免疫性：脾亢、高热、感染、DIC等

免疫性：

HLA、血小板免疫性抗原、ABORH系统原因造成抗原抗体免疫反应发生几率：（30-70）%（其中80%是HLA同种免疫）预防：

严格控制预防性输注选择机采单一血小板选择机采少白细胞血小板科学合理安全输血第40页对输注无效处理：选择适当供血者：HLA相配合血小板血小板特异性抗原相合供血者静脉注射丙种球蛋白血浆置换（例：免疫性血小板降低性疾病）科学合理安全输血第41页血浆输注血浆制品:新鲜冰冻血浆(FFP)

采血后6小时内制成冰冻血浆在-30℃下可保留一年，多数凝血因子保持与新浆近似普通冰冻血浆（FP）：

到期FFP继续在-20℃下冰冻保留，5年有效，但缺乏FⅧ和FV因子科学合理安全输血第42页新鲜冰冻血浆(FFP)特点该制品是取新鲜全血于6～8小时内离心将血浆分出，并快速冰冻成块。这么一个制备方法几乎保留了血液中所有凝血因子。多数血站将FFP制成制成200ml、100ml、50ml不一样规格。科学合理安全输血第43页常见血浆输注适应症

取得性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏血浆置换

注:1、血浆不是维持血液胶体渗透压、扩充血容量最正确路径2、纠正低蛋白血症首选制剂是白蛋白科学合理安全输血第44页血浆输注剂量补充凝血因子：15－20ml/Kg.BW血浆置换：按治疗需要酌定科学合理安全输血第45页血浆置换疗法血浆置换疗法非常广泛成功应用于治疗血液系统疾病、神经系统疾病、肾脏疾病以及本身免疫性和代谢紊乱等疾患。科学合理安全输血第46页血浆置换术适应症本身免疫性疾病

(重症肌无力、肺肾综合征、SLE、急进性肾炎等)药品、毒物、毒素中毒

(洋地黄、有机磷等、内毒素)急性肝、肾功效衰竭科学合理安全输血第47页血浆置换适应症：血液病：ABO血型不匹配骨髓移植本身免疫性溶血病免疫性血小板降低性疾病血栓性血小板降低性紫癜（TTP）妊娠期红细胞同种异体免疫输血引发急性溶血科学合理安全输血第48页血浆置换适应症：其它及神经系统疾病：

重症肌无力格林巴利高粘滞度综合症中毒性肝炎新生儿溶血病科学合理安全输血第49页血浆置换术原理：移除血浆中致病因子（抗体、毒素、代谢产物等）

（导入正常血浆成份、凝血因子等）科学合理安全输血第50页血浆置换量：置换全身血浆去除率≥60%置换全身血浆量2倍去除率≥80%

全身血浆(ml)=体重(kg)×70(1-Hct)

常规：1-3L／次每次间隔1-2天3－5次为一疗程科学合理安全输血第51页血浆置换不良反应及处理办法枸橼酸（柠檬酸盐）反应：主要表现血钙降低

办法：补充钙离子

栓塞性脉管炎

办法：严格无菌操作

科学合理安全输血第52页血浆（FFP）不合理应用FFP和全血一样，含有传输艾滋病乙型肝炎、丙型肝炎及其它输血传输疾病危险。

不适当和无效输注禁忌！

此种输注只会置患者于严重输血传输疾病危险之中，却不能提供任何临床疗效。科学合理安全输血第53页血浆（FFP）不合理应用

1．与红细胞重组后应用2．用于扩容3．补充营养4．促进伤口愈合5．治疗免疫缺点科学合理安全输血第54页冷沉淀输注1代=2U（单位）是200毫升新鲜冰冻血浆置于约2-4℃条件下解冻融化后沉淀白色絮状物科学合理安全输血第55页冷沉淀主要成份与含量Ⅷ因子＞80IU血管性血友病因子（VWF）

＞60IU纤维蛋白原（FI）＞200-300㎎纤维蛋白稳定因子(FⅫ）＞80IU纤维结合蛋白(FN)＞80㎎注：因为国内上述五种因子制品缺乏，当前冷沉淀在临床应用比较普遍。科学合理安全输血第56页冷沉淀输注适应症先天性凝血因子缺乏：

甲型血友病血管性假血友病(VW病)

取得性凝血因子缺乏：

DIC严重肝病尿毒症大量输入库存血等纤维结合蛋白水平降低：

恶性肿瘤科学合理安全输血第57页血浆蛋白制品输注白蛋白制品输注:用于失血性休克和烧伤患者治疗，用于内科患者改进肝脏功效情况免疫球蛋白制品输注：为患者提供被动免疫保护。市售产品有：丙种球蛋白、抗乙型肝炎免疫球蛋白、抗破伤风免疫球蛋白、抗狂犬免疫球蛋白、抗带状疱疹免疫球蛋白、抗巨细胞病毒免疫球蛋白、抑制母体产生抗D抗体以预防新生儿溶血病Rh（D）免疫球蛋白等。科学合理安全输血第58页血浆蛋白制品输注FⅧ浓缩制品：适合用于血友病A患者出血预防和治疗凝血酶原复合物浓缩制品（PCC）：用于血友病B患者及凝血酶原缺乏症等纤维蛋白原制品科学合理安全输血第59页临床合理用血标准“不可替换时选择”标准满足生理需要标准风险躲避标准科学合理安全输血第60页合理科学输血当代输血理念各类血液成份适应症、指征和输注量相关病例输血治疗大量失血输血抢救输血不良反应处理程序及回报制度科学合理安全输血第61页输血不良反应输血不良反应：受血者在输血过程中和输血后出现不能用原发病解释症状按发病时间分类急性输血反应：输血后马上或二十四小时内发生迟发性输血反应：输血后二十四小时发生科学合理安全输血第62页输血不良反应按病因分类免疫原因名称红细胞血型不合溶血反应血小板、白细胞等抗体发烧反应IgA等抗体过敏反应血小板同种抗体输血后紫癜含有免疫能力淋巴细胞移植物抗宿主病白细胞抗体急性肺损伤科学合理安全输血第63页输血不良反应按病因分类非免疫性反应名称细菌感染感染性休克输注过多过快充血性心衰屡次输血（100次以上）含铁血黄素从容症输大量抗凝血枸橼酸中毒输大量储存血高血钾症科学合理安全输血第64页输血不良反应处理程序临床发生输血不良反应停顿输血组织抢救通知输血科同时抽取患者血样送输血科输血科检测原始及新抽取患者血样复检ABO及RH，交叉配血，无误通知临床复核结果。如ABO及RH血型造成输血反应、马上通知临床及领导，主动组织抢救。必要时做全血置换。怀疑供血者血液污染及溶血问题，可通知血站，医院领导，输血科及临床。在不离病人视线情况下封存血袋备查。输血反应由临床填写输血反应单，输血科将表格送血站，最终检测结果反馈临床如病历立案。科学合理安全输血第65页输血相关传染病输血相关传染病，又称输血传输疾病，或输血传染病，是指受血者经过输入含有病原体血液或血液制品而引发传染病种类：有十几个，最常见、最严重是

艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒等科学合理安全输血第66页输血相关医疗风险免疫性输血风险感染性输血风险容量性输血风险科学合理安全输血第67页组成输血风险原因输血不良反应发生输血相关疾病发生选择血液不适合用于患者无同型血输注而延误治疗科学合理安全输血第68页降低输血风险办法从低危险性献血者中采集血液严格筛查血液加强临床合理用血管理科学合理安全输血第69页降低输血风险办法尽可能少输或不输血主动开展成份输血主动开展自体输血科学合理安全输血第70页降低输血风险办法降低输血风险办法制订并执行相关制度临床护士正确采集血标本输血科正确验收、交接和保留血标本科学合理安全输血第71页降低输血风险办法严格输血前检验操作和流程严格献血员和受血者血液检验操作流程严格配血汇报单填写，严格控制发血过程临床护士严格按规程执行输血严格临床输血反应处理和上报流程科学合理安全输血第72页大力提倡自体输血自体输血：是用患者自己血液或血液成份满足本人手术或紧急情况时需要一个输血疗法。有三种方式：稀释式自体输血贮存式自体输血回收式自体输血科学合理安全输血第73页稀释式自体输血(ANH)ANH(acutenormovolemichemodilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以到达正常血容量血液稀释。科学合理安全输血第74页稀释式自体输血(ANH)一、适应证凡预计术中失血过多，术前＞110g/L，无显著肝功效障碍及心肺疾患。ANH患者选择标准：*预计失血量≥1500ml(相当于血容量30%)*术前Hb≥12