焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案专家讲座

焦作市新型农村合作医疗

统筹赔偿方案（年）焦作市五官医院焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第1页一、基本标准（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。新增财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到参合人员身上，又要防止出现基金透支，确保基金安全。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第2页（三）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不一样级别医疗机构起付线和赔偿百分比，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。（四）保持政策稳定性和连续性。统筹赔偿方案调整应从新年度开始执行，标准上年度内不再进行调整，确保在一个运行年度内参合人员公平享受新农合政策。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第3页二、赔偿方案（一）规范基金使用合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金，不再单独设置其它基金。各县市、城区合管办应明确新农合基金分配百分比。标准上，门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配百分比不应超出基金总额25%，大病统筹基金分配百分比不应低于基金总额75%。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第4页统筹基金累计结余普通应不超出当年筹集统筹基金总额25%，其中当年统筹基金结余普通应不超出当年筹集统筹基金总额15%（含风险基金）。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第5页（二）明确基金赔偿范围新农合基金只能用于参合人员医疗费用赔偿。以下医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1、应该由公共卫生负担；2、应该从工伤保险基金中支付；3、应该由第三人负担；4、因有意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成；5、在境外就医；6、超出新农合报销基本药品目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第6页（三）全方面推行门诊统筹伴随新农合筹资水平提升，为提升新农合基金使用效益，各县市、城区合管办要在重点保障大病前提下，主动向门诊小病延伸，全方面推行门诊统筹，扩大新农合受益面。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第7页实施大病统筹加门诊家庭账户地域，可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中拿出10-15元，在乡级全方面开展门诊统筹。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于40%百分比进行赔偿，年度个人门诊统筹封顶线为50元，可在家庭组员内调剂使用。乡级门诊统筹资金实施总额预算控制，包干使用，超支由乡级定点医疗机构负担。详细实施方法由各统筹地域制订。当前已实施大病统筹加门诊统筹地域，可继续实施原赔偿模式。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第8页（四）规范住院赔偿1、设置全市统一起付线和封顶线。在定点医疗机构住院纳入赔偿范围住院费用起付线，乡级为100元、县级400元、市级1000元（省级及省外1500元）。参合农民每住院一次计算一次起付线。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第9页大病赔偿封顶线以当年实际取得大病统筹赔偿金额（包含门诊慢性病及特殊病种赔偿费用）累计计算，统一提升到10万元。14周岁以下儿童（含14周岁）住院，赔偿起付线在要求同级定点医疗机构赔偿起付线基础上降低50％。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第10页2、科学设定赔偿百分比。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实施分级分段赔偿，适当提升大额住院医疗费用和基层医疗机构住院赔偿百分比，政策范围内住院费用支付百分比力争到达70%左右。详细百分比以下：焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第11页医疗机构级别

纳入赔偿范围住院医疗费用赔偿百分比乡级100元＜医疗费用≤500元部分60%500元＜医疗费用≤1500元部分75%医疗费用＞1500元部分80%县级400元＜医疗费用≤1000元部分60%1000元＜医疗费用≤5000元部分65%医疗费用＞5000元部分70%焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第12页市级1000元＜医疗费用≤10000元部分55%10000元＜医疗费用≤0元部分65%医疗费用＞0元部分70%省级及省外1500元＜医疗费用≤0元部分45%0元＜医疗费用≤30000元部分55%医疗费用＞30000元部分65%焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第13页3、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障病种，按摄影应要求进行赔偿，不受本方案要求起付线和赔偿百分比限制。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第14页4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定定点医疗机构住院治疗，均可享受合作医疗赔偿，属省、市级医疗机构，分别执行省、市级定点医疗机构统一赔偿标准，属县、乡级医疗机构，执行本县同级别定点医疗机构相同赔偿标准。省级定点医疗机构同时与所驻省辖市新农合管理部门签署新农合服务协议，可按照协议要求对所驻省辖市参合人员执行市级定点医疗机构住院赔偿标准。统筹地域外设农民工定点医疗机构，执行新农合服务协议要求赔偿标准。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第15页5、为勉励乡镇卫生院配置和使用国家基本药品，乡镇卫生院使用《国家基本药品目录•基层部分》和《河南省基本药品增补目录（年版）》内药品赔偿百分比应比非基本药品提升10个百分点。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第16页6、勉励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院，赔偿起付线在要求同级医疗机构赔偿起付线基础上降低100元。参合人员利用中医药服务住院费用赔偿起付线以上部分，赔偿百分比提升10%。中医药服务项目指纳入新农合赔偿范围临床治疗疾病所使用中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确中医诊疗项目。《国家基本药品目录•基层部分》和《河南省基本药品增补目录（年版）》内中药饮片及中成药不再重复提升赔偿百分比。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第17页7、为勉励孕产妇住院分娩，各县市、城区合管办结合各自实际，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当赔偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专题补助项目标实施，孕产妇住院分娩要先执行项目要求补助政策，再由新农合基金按要求给予赔偿。参合孕产妇计划内住院分娩平产，在县级及县级以上定点医疗机构住院，新农合定额赔偿300元，在乡级定点医疗机构住院，实施限价内无偿（限价550元）；对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院赔偿标准给予赔偿。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第18页8、对于其它政策要求费用优惠医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合赔偿范围医疗费用按要求给予赔偿，但上述累计赔偿金额不得超出其实际住院费用。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第19页9、筹资时还未出生，错过缴费时限而未能参合计划内分娩婴儿，出生当年能够凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证实和计划生育证实，以参合母亲身份享受新农合赔偿，与参合母亲累计计算一个封顶线。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第20页10、规范跨年度住院赔偿。跨年度住院参合人员入、出院年度连续参合，住院医疗费全部参加计算，按照出院时所在年度赔偿标准计算赔偿费用，对住院医疗费用过高，可分年度计算赔偿费用；跨年度住院参合人员出院年度新参加新农合，只计算新参合年度发生住院医疗费，按照出院时所在年度赔偿标准计算赔偿费用；跨年度住院参合人员出院年度未参合，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度赔偿标准计算赔偿费用。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第21页11、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际赔偿百分比过低，可按照住院医疗总费用去除起付线后25%给予保底赔偿。省内医疗机构不再实施保底赔偿政策。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第22页12、意外伤害住院费用不实施即时结报（城区合管办除外），参合农民因有意伤害在定点医疗机构住院，意外伤害确因本人原因造成无第三方责任人或责任单位，对其有效费用进行赔偿，赔偿百分比在要求同级定点医疗机构赔偿百分比基础上降低15%。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第23页13、参合农民未按相关要求办理转诊手续，赔偿百分比在要求同级定点医疗机构赔偿百分比基础上降低10%。14、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付实际住院医疗费用赔偿百分比均不得超出80%。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第24页（五）继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用赔偿将恶性肿瘤、慢性肾功效不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（无偿项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第25页慢性病、特殊病门诊赔偿不设起付线，按一定百分比（适当高于门诊统筹赔偿百分比）或按年度定额包干方法给予补助。恶性肿瘤、慢性肾功效不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种大额门诊治疗费用，按不低于50％百分比赔偿。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第26页各县市、城区合管办要依据实际情况制订慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用赔偿管理方法，明确要求对病人判定、补助方法及监督管理，方便参合人员。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第27页三、主动推行支付方式改革结合当地实际，在科学测算基础上，主动探索各种形式支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体医疗费用后付制，逐步转向实施按单元、按病种、按人头支付医疗费用预付制，从而推进定点医疗机构规范服务，控制医药费用不合理增加，提升医疗服务水平和医疗保障水平。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第28页在推行支付方式改革时，各地要认真测算各新农合支付方式费用水平，合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善医疗质量控制体系。同时要充分考虑新农合支付方式改革方案与现有赔偿方案之间差异，搞好新农合支付方式改革方案设计，做好与现有赔偿方案衔接，防止参合人员实际受益水平与现有方案要求差异过大。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第29页四、完善便民服务办法（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报基础上，按照即时结报相关政策要求，全方面推进省辖市间新农合跨区即时结报，不停完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提升服务质量，方便参合人员看病就医和结算赔偿，确保新农合基金合理使用。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第30页（二）完善转诊方法参合人员患病在本统筹地域内定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员到本统筹地域外医疗机构住院，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行要求》（豫卫农卫〔〕1号）办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构参合人员全部实施电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式电子转诊单。参合人员凭省信息系统转诊信息和电子转诊单到转入定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第31页参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊，定点医疗机构应主动通知并帮助其联络所在统筹地域经办机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作相关要求执行。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第32页（三）加强信息化建设各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统日常管理与维护，不停完善相关功效，确保相关数据和基本信息传输通畅。年，本市全部村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省“一卡通”，深入方便参合人员就诊和赔偿。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第33页（四）主动探索确保农民工公平享受合作医疗政策有效办法在一些农民工集中城镇地域，农民工输出地新农合管理机构应与输入地相关部门协商，指定参加新农合农民工就诊定点医疗机构，并签署协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地赔偿，为外出务工农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外设定点医疗机构条件，可经过远程补助等形式处理外出参合人员就医赔偿问题。焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案第34页五、加强定点医疗机构监管各级卫生行政部门要不停完善定点医疗机构管理方法，健全定点医疗机构定时督导制度、暗访抽查制度和医药费用