外科抗菌药物合理使用专家讲座

外科抗菌药品合理使用

新桥医院药剂科临床药学顾鹏外科抗菌药物合理使用第1页外科抗菌药品合理使用围手术期预防用抗菌药品合理应用治疗性应用抗菌药品外科抗菌药物合理使用第2页外科感染特点金黄色葡萄球菌非发酵菌肠杆菌科白色念珠菌其他葡萄球菌外科抗菌药物合理使用第3页心外科手术感染特点外科抗菌药物合理使用第4页心外科手术感染特点外科抗菌药物合理使用第5页心外科手术感染特点外科抗菌药物合理使用第6页围手术期预防用抗菌药品合理应用外科抗菌药物合理使用第7页1.围手术期预防使用抗菌药品预防使用抗菌药品抗菌药品选择给药方法疗程卫生部【38】号文件外科抗菌药物合理使用第8页I类切口预防使用抗菌药品

I类切口手术普通不预防使用抗菌药品，确需使用时，要严格掌握适应症、药品选择、用药起始与连续时间。外科抗菌药物合理使用第9页需要使用情况I类手术范围大、时间长I类手术包括主要器官I类手术有异物植入I类手术有其它高危原因外科抗菌药物合理使用第10页围手术期预防使用抗菌药品周围血管手术----第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）----第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术----第一、二代头孢菌素人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器植入、人工关节置换等----可选取万古霉素或去甲万古霉素预防感染外科抗菌药物合理使用第11页心脏大血管手术：第一、二代头孢菌素

I类切口手术预防用药常为头孢唑林或头孢拉定。给药方式与价格：头孢唑林[甲]

1gq6-8h至手术后24h25元/天头孢呋辛[甲]

1.5gq12h至术后48h150元/天万古霉素[乙]

1g（2小时）q8h至术后24h960元/天克林霉素[自]

1.2gq12h至术后24-48h88元/天氨曲南[乙]

2gq12h至术后24-48h384元/天外科抗菌药物合理使用第12页给药方式术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超出3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防时间不超出24小时，个别情况可延长至48小时。《抗菌药品临床应用指导标准》外科抗菌药物合理使用第13页严格控制氟喹诺酮类应用氟喹诺酮类药品经验性治疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿道感染。外科抗菌药物合理使用第14页小结抗生素选取标准给药方式疗程外科抗菌药物合理使用第15页

治疗性应用抗菌药品外科抗菌药物合理使用第16页治疗性应用抗菌药品

外科感染特点及细菌耐药规律PK/PD在合理使用抗菌药品中意义外科抗菌药物合理使用第17页心外科感染特点金黄色葡萄球菌非发酵菌肠杆菌科白色念珠菌其他葡萄球菌外科抗菌药物合理使用第18页不一样时期甲氧西林耐药金葡菌检出率

（1995-34217株金葡菌MRSA检出率64.9%）检出率（%）葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株检出率高（＞60%）外科抗菌药物合理使用第19页不一样病房中MRSA检出率

（1995-34217株金葡菌MRSA检出率64.9%）检出率（%）MRSA在中国外科抗菌药物合理使用第20页1995～年ICU病房中MRSA检出率历年ICU病房中革兰阳性球菌所占百分比趋向稳定ICU病房中金葡菌呈逐年MRSA检出率约为80%～90%降低趋势，占第3或4位MRSA在中国.上海外科抗菌药物合理使用第21页MSSA(1495株)与MRSA(1916株)耐药率（%）

(CHINET)MRSA耐药率>MSSAMRSA中仍有75％、67％菌株对SMZ/TMP、磷霉素敏感MSSA对β内酰胺类、氟喹诺酮类、SMZ/TMP、利福平、磷霉素耐药率<10％无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株外科抗菌药物合理使用第22页肠球菌属细菌变迁

1.屎肠球菌检出率在逐年上升2.粪肠球菌和屎肠球菌在肠球菌感染检出率由1995年8.5:1改变到6:3外科抗菌药物合理使用第23页

粪肠球菌(1495株)和屎肠球菌(1311株)耐药率（%）

(CHINET)耐药率：屎肠球菌>粪肠球菌粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株外科抗菌药物合理使用第24页医院屎肠粪肠屎肠粪肠屎肠北京医院24118北京协和312113上海华山2112上海瑞金11浙江浙医一附院731329新疆医大一附院1累计12（1.1）6（0.5）21（2.1）6（0.4）43（3.2）VRE在中国中国CHINET资料2所儿童医院、武汉同济医学院一附院重庆医大一附院、甘肃省人民医院、广州医学院一附院没有发觉VRE菌株VRE菌株已在我国一些综合性医院出现，屎肠球菌中VRE检出率有上升趋势外科抗菌药物合理使用第25页大肠埃希菌耐药率（%）

(CHINET)对碳青霉烯类敏感，耐药率＜1%、对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率＜10%对哌拉西林、庆大霉素和环丙沙星耐药率为＞50%以上外科抗菌药物合理使用第26页肺炎克雷伯菌耐药率（%）

(CHINET)1、对碳青霉烯类敏感，耐药率≤2%、2、ESBL(-)株对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率＜10%、对第三代、第四代头孢菌素耐药率亦低，＜10%3、ESBL(+)株上述前三者耐药率为15%-25%，对头孢他啶、头孢吡肟耐药率、头孢噻肟耐药率＞50%，对哌拉西林耐药率高，＞90%外科抗菌药物合理使用第27页年13597株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药品耐药敏感亚胺培南0.899.0美罗培南0.999.0厄他培南1.597.5阿米卡星11.485.1头孢哌酮/舒巴坦5.981.5哌拉西林/他唑巴坦9.178.2头孢吡肟17.473.1头孢他啶2173.5环丙沙星42.650.3-CHINET资料外科抗菌药物合理使用第28页糖非发酵菌占革兰阴性杆菌百分比变迁1460163212151171136916612351302832753005524256564818581956656616YearNoofstrains75808732外科抗菌药物合理使用第29页铜绿假单胞菌历年来变迁铜绿假单胞菌呈下降趋势外科抗菌药物合理使用第30页不动杆菌属细菌历年来变迁不动杆菌属呈上升趋势外科抗菌药物合理使用第31页嗜麦芽窄食单胞菌历年来变迁嗜麦芽窄食单胞菌年前上升，

年后稳定外科抗菌药物合理使用第32页年12家医院4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药耐药率在15％～32％，近年来较稳定。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南亚胺培南耐药率分别为25％、30％，较年略低外科抗菌药物合理使用第33页年12家医院3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)

细菌耐药率（%）对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其它药耐药率均较高。两种碳青霉烯类耐药率均>48%，高于。-CHINET资料外科抗菌药物合理使用第34页铜绿假单胞菌耐药性变迁

（上海地域1995-）抗菌药品959899000102030405060708亚胺培南7.718.520.315.523.526.024.321.220.924.426.722.8美罗培南12.921.223.616.923.823.115.518.819.2头孢吡肟16.716.915.413.316.910.7CFP-SUL14.415.513.514.515.112.814.315.811.4PIP-TAZ11.024.429.426.626.025.923.8头孢他啶16.235.427.016.421.319.422.223.919.419.821.516.5阿米卡星13.624.622.920.323.120.620.320.117.316.417.011.0沙星环丙15.523.324.825.426.919.324.620.923.822.528.123.3铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率上升显著（＞20%，甚至达26%）对多数测试药耐药率在15％～32％，近年来较稳定外科抗菌药物合理使用第35页年10319株非发酵菌耐药率（%）抗菌药品耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦16.162.3美罗培南39.857.6头孢他啶37.656.2头孢吡肟38.853.8阿米卡星40.356.3哌拉西林/他唑巴坦41.753.6亚胺培南44.253.8环丙沙星41.152.0-CHINET资料外科抗菌药物合理使用第36页泛耐药菌株检出率

(CHINET)

泛耐药菌株指是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药菌株。但对多粘菌素敏感弗劳地柠檬酸杆菌克雷伯菌属铜绿假单胞菌检出率范围总检出率0~35%4.1%0~2.5%0.6%16.4%鲍曼不动杆菌0~3.3%2.1%0~32%10.9%(华山)

(浙医)

(浙医)

(协和)菌株数343541303120197外科抗菌药物合理使用第37页合理选择抗菌药品发病时间严重程度革兰染色结果初步判断病原菌类型微生物学数据、耐药模式MDR风险治疗成本远期效益选择合理初始经验治疗（敏感、安全、经济药品）达满意临床疗效更换治疗药品（敏感性更高、窄谱）依据培养和药敏结果显效效果不好外科抗菌药物合理使用第38页CompanyLogoPK/PD在合理使用抗生素中意义外科抗菌药物合理使用第39页更有效去除病原菌，提升临床治疗效果预防在治疗过程中出现细菌产生耐药性PK/PD在合理使用抗生素中意义外科抗菌药物合理使用第40页抗菌药细菌人体耐药性药效学PD感染抗感染（免疫）不良反应药动学PK抗菌药、细菌、人体相关示意图外科抗菌药物合理使用第41页

铜绿假单孢菌－3种抗生素浓度敏感性外科抗菌药物合理使用第42页依据PK/PD抗菌药品分类浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性与时间相关，但抗菌活性连续时间较长对致病菌杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B多数β-内酰胺类、碳青霉烯类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、糖肽类、唑类抗真菌药

主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数

AUC/MIC

外科抗菌药物合理使用第43页浓度依赖性抗生素对致病菌杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不亲密，即血药峰浓度越高，去除致病菌作用越强。这类能够经过提升血药峰浓度来提升临床疗效。timeEffectPK/PD外科抗菌药物合理使用第44页BaqueroF&NegriMC.BioEssays1997;19:731–6.DrlicaK.ASMNews;67:27–33.Concentration(µg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmax

MICWindowofselectionMICMPC(MICofmutants)耐药突变敏感菌株浓度依耐抗生素选择窗&防突变浓度外科抗菌药物合理使用第45页MPC(ug/ml)剂量(mg)CmaxT1/2(h)莫西沙星24004.512加替沙星44004.68左氧氟沙星85006.2+1.08环丙沙星324004.64-6四种氟喹诺酮类药品对50株肺炎链球菌MPC值外科抗菌药物合理使用第46页抗菌作用与药品在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）时间相关，与血药峰浓度关系并不亲密。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便到达饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。时间依赖性抗生素外科抗菌药物合理使用第47页

时间依赖性抗菌药品评价本类抗菌药品PK/PD相关参数为time>MIC超出MIC90浓度维持时间占给药间隔间百分率用time>MIC%表示

40%-50%可达满意杀菌效果 60%-70%杀菌效果很满意外科抗菌药物合理使用第48页美罗培南0.5gq8h,iv60min,药时曲线MIC90外科抗菌药物合理使用第49页%T>MIC临界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不一样抗生素临界值不一样抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯类20-30%40-50%外科抗菌药物合理使用第50页静脉给予美罗培南或亚胺培南1g后

血浆浓度与主要革兰阴性菌MIC关系S.RangarNorrby,etal.世界医学杂志.1998;2(7):59-62.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌流感嗜血杆菌奇异变形杆菌流感嗜血杆菌奇异变形杆菌大肠杆菌肺炎克雷白杆菌大肠杆菌肺炎克雷白杆菌美罗培南亚胺培南小时小时浓度浓度g/mlg/ml外科抗菌药物合理使用第51页

怎样将PK/PD应用于临床??外科抗菌药物合理使用第52页浓度依耐性抗生素AUC/MIC>125，Cmax/MIC8~10增加给药剂量降低给药次数重拳闪电出击外科抗菌药物合理使用第53页用量（mg）使用方法(mg)CmaxT1/2(h)莫西沙星400mgQd4.512加替沙星200mgBid4.68左氧氟沙星0.5Qd6.2+1.08环丙沙星0.2-0.4Bid4.64-6惯用喹诺酮类药品推荐使用方法用量外科抗菌药物合理使用第54页时间依耐性抗生素%T＞MIC最大化增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或连续给药外科抗菌药物合理使用第55页A.增加每次给药量外科抗菌药物合理使用第56页B、增加每日给药次数增加每日给药次数是使%T＞MIC最大化更高效率方法。外科抗菌药物合理使用第57页美罗培南0.5gq8h与1g,q12hiv60min,对不一样细菌Time>MIC(%)李家泰，中华医学杂志年，第83卷第12期MIC90(mg/L)TimeaboveMIC(h)Time>MIC(%)铜绿假单胞菌(268)23.3h41.5%不动杆菌属(211)14.3h54%大肠埃希菌(365)0.0318h100%肺炎克雷伯菌(244)0.0318h100%阴沟肠杆菌(96)0.256.3h79%Time>MIC(%)35.9%44.3%85.8%85.8%60.9%1gq12h外科抗菌药物合理使用第58页美罗培南0.5g,q6h与1g,q8h给药

时临床效果比较MIC:4mg/L0.5g,q6h1g,q8h

%T>MIC

43.91%45.77%治疗结果美罗培南P值0.5g,q6h（36例）1g,q8h（39例）体温正常化所需时间中值，日3.03.00.476白细胞正常化所需时间中值，日4.04.50.927临床有效率（%）28（78）32（82）0.862不良事件出现率（%）1（2.8）1（2.6）1.000Kotapati,etal.AmJHealthSystPharm,;61(12):1264-70.外科抗菌药物合理使用第59页DrusanoGL.ClinInfectDis,,36(S1):42-50InfusiontimeDose0.5g1.0g2g0.572.582.589.4176.085.191.2282.689.194.4387.993.496.7subject8096-isolatemeropenemPseudomonasaeruginosaMICdatabaseMeropenem0.5