妊娠期高血压疾病指南解读专家讲座

妊娠期高血压疾病诊治指南解读上海交通大学医学院从属仁济医院妇产科林建华妊娠期高血压疾病指南解读第1页循证级别证据等级推荐提议I：证据来自最少一个高质量随机对照试验A：证据适合推荐应用于临床预防II-1：证据来自设计良好非随机对照试验B：证据较适合推荐应用于临床预防II-2：证据来自设计良好队列（前瞻性或者回顾性）或者病例对照研究，最好是多中心C：现有证据间不一致，不适合推荐或者反对应用于临床；但其它原因可能影响最终决议II-3：证据来自比较不一样时间或者地点干预方法应用是否异同。一些无对照显著结果也可归入这类，如1940年代青霉素治疗效果结论。D：有一定证据不推荐用于临床预防E：有相当证据提议不推荐用于临床预防III：基于临床经验、描述性研究或者教授委员会汇报等教授意见I：没有足够证据（可能是因为数量或者质量）形成推荐；但其它原因可能影响最终决议妊娠期高血压疾病指南解读第2页分类分类:妊娠期高血压子痫前期(轻度,重度)子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压参考

JournalofObstetricsandGynaecologyCanada。

,Volume30,Number3Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy妊娠期高血压疾病指南解读第3页妊娠期高血压诊疗妊娠期首次出现，BP≥140/90mmHg，并于产后12周恢复正常尿蛋白（—）患者可伴有上腹部不适或血小板降低产后方可确诊较基础血压升高30/15mmHg,但低于149/90mmHg,不作为诊疗标准妊娠期高血压疾病指南解读第4页子痫前期：轻度孕20周以后出现,收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg同时伴尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（＋）妊娠期高血压疾病指南解读第5页重度子痫前期血压和尿蛋白连续升高，发生母体脏器功效不全或胎儿并发症。子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊疗为重度子痫前期：①血压连续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；③连续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；④连续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝酶异常：血ALT或AST升高；⑥肾脏功效异常：少尿（24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血症伴腹水或胸水；⑧血液系统异常：血小板呈连续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；⑩孕34周前发病(II-2B)。妊娠期高血压疾病指南解读第6页子痫：子痫前期孕妇抽搐，不能用其它原因解释子痫前可有不停加重子痫前期部分子痫者没有血压升高,无蛋白尿产前子痫71%,产时产后子痫29%妊娠期高血压疾病指南解读第7页妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前BP≥140/90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无显著加重；或妊娠20周后首次诊疗高血压且连续到产后12周后仍未恢复妊娠期高血压疾病指南解读第8页慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（＋）；孕20周前有蛋白尿者，20周后尿蛋白显著增加或血压深入升高或血小板降低<100×109/L。妊娠期高血压疾病指南解读第9页诊疗病史

高血压、肾病、糖尿病过去史和家眷史

此次妊娠高血压，蛋白尿出现时间高血压诊疗蛋白尿诊疗辅助检验妊娠期高血压疾病指南解读第10页血压测量

1.测定血压时，孕妇应取坐位或卧位、上臂平心脏水平(II-2A)2.休息5分钟，血压计袖带尺寸应适当（如长度为上臂周径1.5倍）(II-2A)3.同一手臂二次复测血压以明确(III-B)4.首次发觉血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊疗为高血压。5.假如一侧上臂血压高，全部血压测量应以该侧为准(III–B)6.孤立性门诊(白大衣)高血压定义为门诊舒张压≥90mmHg但在家测量血压<135/85mmHg(III-B)7.动态血压监测可能对于甄别孤立性门诊(白大褂)高血压有效(II-2B)8.如患者在家监测血压，医务人员应予适当血压测定技术指导(III-B)妊娠期高血压疾病指南解读第11页蛋白尿测定1.高危孕女每次产检均应检测尿常规(II-2B)2.尿常规检验应取中段尿3.怀疑子痫前期孕妇应24h尿蛋白定量4.尿蛋白≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥300mg/L（30mg/dL）或尿蛋白定性≥（+）定义为蛋白尿。妊娠期高血压疾病指南解读第12页辅助检验

妊娠期高血压患者应定时进行以下常规检验：①血常规②尿常规③肝功效④血脂⑤肾功效⑥心电图

⑦B超

妊娠期高血压疾病指南解读第13页辅助检验子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下相关检验项目①眼底检验②凝血功效③血电解质④超声等影像学检验肝、胆、胰、脾、肾等脏器⑤动脉血气分析⑥心脏彩超及心功效测定⑦超声检验胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数⑧必要时头颅CT或MRI检验妊娠期高血压疾病指南解读第14页治疗基本标准休息镇静解痉有指征地降压、利尿促胎肺成熟亲密监测母胎情况，适时终止妊娠应依据病情轻重分类，进行个体化治疗妊娠期高血压疾病指南解读第15页治疗标准妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，亲密监测母胎情况，适时终止妊娠；子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期发生慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期治疗。妊娠期高血压疾病指南解读第16页评定和监测疾病特点：

病情复杂、改变快，

分娩和产后生理改变及各种不良刺激均可能造成病情加重评定内容

1.基本检验：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检验血压、血尿常规。体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。

2.孕妇特殊检验：包含眼底检验、凝血指标、心肝肾功效、血脂、血尿酸及电解质等检验。(Ⅲ-B)

3.胎儿特殊检验：包含胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内情况和脐动脉血流等。(Ⅲ-B)依据病情决定检验频度和内容，以掌握病情改变(Ⅲ-B)。妊娠期高血压疾病指南解读第17页普通治疗

1.地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评定决定是否院内治疗，重度子痫前期、子痫应住院治疗2.休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不提议绝对卧床休息(I-D)。确保摄入充分蛋白质和热量。不提议限制食盐摄入(Ⅱ-2D)。3.镇静：为确保充分睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5~5mg。妊娠期高血压疾病指南解读第18页降压目标和目标目标：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg重度高血压孕妇应降压治疗收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg非重度高血压患者可使用降压治疗目标血压：孕妇无并发脏器功效损伤，BP130～155/80～105mmHg；孕妇并发脏器功效损伤，BP130～139/80～89mmHg(Ⅲ-C)。降压过程力争下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以确保子宫胎盘血流灌注(Ⅲ-B)。妊娠期高血压疾病指南解读第19页降压药品口服：拉贝洛尔(I-A)、硝苯地平短效(I-A)或缓释片(I-B)。静脉惯用：拉贝洛尔(I-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。孕期普通不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量降低和高凝倾向(Ⅲ-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D)。硫酸镁不可作为降压药使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)和血管担心素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱ-2E)。妊娠期高血压疾病指南解读第20页治疗（降压）BP=160-140/110-90mmHg,口服，拉贝若尔50mg～150mg口服，3～4次/d硝苯吡定5mg～10mg口服，3～4次/d，

24h总量不超出60mg,

紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。尼莫地平20mg～60mg口服，2～3次/d尼卡地平20mg～40mg口服，3次/d甲基多巴：250mg口服，每日3次BP≥160/110mmHg,拉贝洛尔：剂量为50mg～100mg溶入5%GS250ml～500ml，尼莫地平剂量为20mg～40mg溶入5%GS250ml，天天总量不超出360mg尼卡地平：静脉滴注1mg/h起，依据血压改变调整滴速酚妥拉明：剂量为10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10g/min静脉滴注硝酸甘油：起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min.硝普钠：剂量为50mg加入5%GS500ml按0.5～0.8g/kg．mim静脉缓滴。妊娠期高血压疾病指南解读第21页MgSO4预防和治疗子痫

1.提议MgSO4用于子痫一线治疗(I-A)2.提议MgSO4作为解痉剂用于重度子痫前期治疗和预防子痫发生(I-A)3.控制子痫再次发作效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药品(I-A)。4.苯妥英钠和苯二氮卓类不应用于子痫预防或治疗，除非存在MgSO4应用禁忌症或者MgSO4效果不佳(I-E)5.轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C);妊娠期高血压疾病指南解读第22页治疗（解痉）控制子痫：负荷剂量硫酸镁2.5～5g(25%,10-20ml)，溶于10%GS20ml静推(15～20min)，或者5%GS100ml快速静滴。继而采取维持剂量硫酸镁1～2g/h静滴(25%MgSO40ml+NS250ml/40ml/h=1.6g/h)(25%MgSO30ml+NS250ml/50ml/h=1.5g/h)或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，使用方法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24h总量不超出25～30g(I-A)注意事项：肾功效不良、心肌病、重症肌无力者减量预防中毒，监测血镁浓度（1.8-3mmol/）用药至产后24-48h妊娠期高血压疾病指南解读第23页预防子痫（适合用于子痫前期和子痫发作后）：负荷剂量和维持剂量可同于控制子痫用量。天天用药时间长短依据病情需要掌握，普通在6-12h之间，24小时总量不超出25g用药期间需每日评定病情改变，决定是否继续用药或停用。妊娠期高血压疾病指南解读第24页扩容疗法子痫前期孕妇需要限制补液量以防止肺水肿（Ⅱ-1B），不推荐扩容治疗（Ⅰ-E）扩容疗法（包含淀粉类物质、白蛋白和各种液体）可增加血管外液体量，造成一些严重并发症发生，如肺水肿、脑水肿等。除非有严重液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），或者血液浓缩者，普通不推荐扩容。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不提议常规补液连续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）妊娠期高血压疾病指南解读第25页治疗（镇静）镇静：安定2.5-5mg，2-3次/d，或者睡前子痫：安定10mg，V，慢，>5’

杜冷丁50mg，肌注杜冷丁50mg+非那根25mg，肌注（半量），冬眠合剂半量（杜冷丁50mg+非那根25mg+氯丙嗪25mg），+5%GS250mlvgtt注意：氯丙嗪能够不用，降压显著，胎盘灌注降低新生儿呼吸抑制问题妊娠期高血压疾病指南解读第26页利尿子痫前期患者不主张常规应用利尿剂指证：全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功效不全、急性心力衰竭时，剂量速尿20-40-80mg/V(〈80mg/6h，<200mg/24h)

双克25mgb.i.d*血液凝缩者、低钾者不用妊娠期高血压疾病指南解读第27页治疗（低蛋白血症）补充严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果很好。白蛋白应用指征严重低蛋白血症伴胸腹水严重低蛋白血症伴FGR仅蛋白尿，慎补白蛋白方法白蛋白10-12.5g/d,Vgtt利尿剂随即或利尿剂—白蛋白—利尿剂妊娠期高血压疾病指南解读第28页促胎肺成熟使用方法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次连续2天，或倍他米松12mg，肌内注射，天天1次连续2天，或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次提议：孕周＜34周子痫前期患者预计1周内可能分娩均应接收糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。当前尚无足够证据证实地塞米松、倍他米松，以及不一样给药方式促胎肺成熟治疗优劣。不推荐重复、多疗程产前给药临床已经有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。妊娠期高血压疾病指南解读第29页治疗（其它补充）纠正贫血预防感染促胎儿生长保护心、肝、肾、脑功效维持电解质平衡预防凝血状态妊娠期高血压疾病指南解读第30页终止妊娠时机

（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至孕37周以后（2）重度子痫前期患者：

小于孕26周经治疗病情不稳定者提议终止妊娠。

孕26～28周依据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否能够行期待治疗。

孕28～34周，如病情不稳定，经主动治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，能够考虑期待治疗，并提议转至具备早产儿救治能力医疗机构(I-C)。

＞孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。

孕37周后重度子痫前期可考虑终止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。妊娠期高血压疾病指南解读第31页终止妊娠（依据疾病程度）疾病加重（子痫、HELLP、急性肾功效减退、心衰、低蛋白血症伴胸腹水、恶性高血压难以控制）胎窘[NST异常（有VD）、严重S/D异常（舒张末期为0）］预计胎儿能够成活（NICU水平、费用）妊娠期高血压疾病指南解读第32页终止妊娠方式妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，标准上考虑阴道试产(Ⅱ-2B)。但假如不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。

妊娠期高血压疾病指南解读第33页分娩期间注意事项注意观察自觉症状改变；检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110mmHg(Ⅱ-2B)检测胎心改变；主动预防产后出血(Ⅰ-A)产时不可使用任何麦角新碱类药品(Ⅱ-3D)6.子痫前期，子痫者产后继续解痉降压镇静治疗妊娠期高血压疾病指南解读第34页麻醉如无禁忌，提议早期置入硬膜外导管镇痛(I-A)。剖宫产可采取以下麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉或者全麻(I-A)。对围手术期接收抗凝治疗患者慎重使用椎管内阻滞麻醉，以防椎管内血肿形成。低分子肝素预防剂量12小时后或治疗剂量24小时后，服用小剂量阿司匹林，而血小板计数≥75×109/L且无凝血障碍，可选择区域麻醉(Ⅲ-B)。在区域阻滞/麻醉前不需静脉补充固定容量负荷(Ⅲ-3D)。妊娠期高血压疾病指南解读第35页

产褥期处理(产后6周内)

重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能重复出现甚至加重，所以这期间仍应天天监测血压及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗(Ⅱ-2B)。哺乳期可继续应用产前使用降压药品，仍禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。妊娠期高血压疾病指南解读第36页远期随访(产后6周后)

患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(Ⅱ-2B)、肾病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)风险增大。计划再生育者，如距此次妊娠间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复发风险增大(Ⅱ-2D)。提议进行以下检验：尿液分析、血电解质、血肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图(Ⅲ-I)。妊娠期高血压疾病指南解读第37页HELLP诊疗标准血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5μmol/L或1.2mg/dL，血清结合珠蛋白<25mg/dL；肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH≥600U/L；血小板降低：血小板计数<100×109/L。LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊疗HELLP综合征敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板降低性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝等判别。妊娠期高血压疾病指南解读第38页HELLP治疗

有指征输注血小板和使用肾上腺皮质激素；血小板计数①＞50×109/L且不存在过分失血或者血小板功效异常时不提议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板(Ⅱ-2D)；②＜50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(Ⅲ-I)③＜50×109/L且血小板数量快速下降或者存在凝血功效障碍时应考虑备血，包含血小板(Ⅲ-I)；④＜20×109/L时阴道分娩前强烈提议输注血小板(Ⅲ-B)，剖宫产前提议输注血小板(Ⅲ-B)。3.其它治疗：当前尚无足够证据评