高尿酸血症肾脏的沉默杀手

高尿酸血症-肾脏缄默杀手副主任医师东南大学从属中大医院肾内科高尿酸血症肾脏的沉默杀手第1页红、肿、热、痛高尿酸血症肾脏的沉默杀手第2页高尿酸血症定义和诊疗60倍换算关系高尿酸血症肾脏的沉默杀手第3页中华内科杂志.1999,22434中华风湿病学杂志.1998;（2）我国高尿酸血症（HUA）患病率呈上升趋势高尿酸血症肾脏的沉默杀手第4页1.国际检验医学杂志.;32(12):1322-13252.实用老年医学.;20(1):6-8页3.实用临床医学.;8(10):28-31代谢综合征患者合并HUA患病率较高代谢综合征患病率（%）100%80%60%40%20%0%HUA患病率39.7%82%25%35%高尿酸血症肾脏的沉默杀手第5页高尿酸与多个主要靶器官损害亲密相关高尿酸血症肾脏的沉默杀手第6页高尿酸血症和痛风发病机制高尿酸血症肾脏的沉默杀手第7页高尿酸成因高尿酸血症肾脏的沉默杀手第8页高尿酸血症发病机制和痛风疾病性质高尿酸血症肾脏的沉默杀手第9页肾脏损害痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风后期表现。急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引发饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。尿酸性肾结石：发生率是正常人200倍，84%为单纯性尿酸结石，连续酸性尿使尿酸结石易于形成。高尿酸血症肾脏的沉默杀手第10页高尿酸血症肾脏的沉默杀手第11页高尿酸血症增加肾衰风险高尿酸血症肾脏的沉默杀手第12页高尿酸血症肾脏的沉默杀手第13页含高嘌呤食物各种动物内脏（如脑、肝、肾、心)、肉汤和啤酒等嘌呤含量极高，每100克中含150~1000毫克嘌呤。高尿酸血症肾脏的沉默杀手第14页饮食注意点高尿酸血症肾脏的沉默杀手第15页治疗高尿酸血症肾脏的沉默杀手第16页控制高尿酸血症，药品干预治疗必不可少高尿酸血症肾脏的沉默杀手第17页18

英国风湿病协会(BSR)痛风治疗指南：控制血尿酸<360μmol/L，能有效预防痛风发生及复发血尿酸维持在<300μmol/L，痛风石能逐步被吸收，可预防关节破坏及肾损害欧洲抗风湿病联盟（EULAR)对痛风治疗12项提议：降尿酸治疗目标是促进晶体溶解和预防晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠饱和点：<360µmol/l 血尿酸控制目标《英国痛风治疗指南》,EULAR降尿酸治疗是连续、长久,甚至需终生接收治疗，必须使血尿酸维持在稳定状态！<360μmol/L高尿酸血症肾脏的沉默杀手第18页高尿酸血症药品治疗起点与控制目标高尿酸血症肾脏的沉默杀手第19页高尿酸血症肾脏的沉默杀手第20页

尿酸肾脏处理氯沙坦增加排泄肾小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%X氯沙坦阻断尿酸重吸收滤过100%高尿酸血症肾脏的沉默杀手第21页氯沙坦促尿酸排泄作用机理

1.氯沙坦促尿酸排泄作用与拮抗AT1受体无关:氯沙坦须经肝脏代谢转化为Exp3174后才含有AT1受体拮抗剂作用。但Burniner等发觉，尿酸排泄率与血浆母体氯沙坦水平呈显著正相关，而与Exp3174水平无关2.氯沙坦对尿酸合成及降解等过程没有影响:Margurite等研究表明，氯沙坦及代谢产物Exp3174对大鼠黄嘌呤氧化酶和尿酸酶活性无显著影响3.氯沙坦降低血尿酸作用位点为肾小管上皮细胞尿酸/阴离子交换系统高尿酸血症肾脏的沉默杀手第22页当前市场上降尿酸药品不足抑制尿酸合成药品（别嘌醇）促尿酸剂（苯溴马隆）肾功效损害++肾结石风险+需要1日屡次服用+药品相互作用++尿酸值达标率不高++致命性副作用，过敏等+非选择性酶抑制作用+高尿酸血症肾脏的沉默杀手第23页别嘌醇片

【注意事项】

1.本品不能控制痛风性关节炎急性炎症症状，不能作为抗炎药使用。因为本品促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状。

2.本品必须在痛风性关节炎急性炎症症状消失后（普通在发作后两周左右）方开始应用。

3.服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。

4.本品用于血尿酸和24小时尿尿酸过多，或有痛风石、或有泌尿系结石及不宜用促尿酸排出药者。

5.本品必须由小剂量开始，逐步递增至有效量维持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐步减量，用最小有效量维持较长时间。

6.与排尿酸药适用可加强疗效。不宜与铁剂同服。

7.用药前及用药期间要定时检验血尿酸及24小时尿尿酸水平，以此作为调整药品剂量依据。

8.有肾、肝功效损害者及老年人应慎重用药，并应降低一日用量。

9.用药期间应定时检验血象及肝肾功效。

【禁忌】对本品过敏、严重肝肾功效不全和显著血细胞低下者禁用。高尿酸血症肾脏的沉默杀手第24页促尿酸剂：苯溴马隆不良反应有时会出现肠胃不适感，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。

极少出现荨麻疹(风疹)。

在个别情况下还会出现眼结膜发炎(结膜灸)，短时间阳痿，变态性局部皮肤湿疹(皮疹)，头疼和尿意频增感。

在有些情况下还要观察是否加重了肝病(细胞溶解性肝炎)。这种病有一些是急性发作，比较难以控制。

据报道，服用苯溴马隆有瘙痒感，颜面发红，红斑，光过敏症，浮肿，心窝部不适感等不良反应发生。高尿酸血症肾脏的沉默杀手第25页促尿酸剂：苯溴马隆高尿酸血症肾脏的沉默杀手第26页痛风治疗史上突破高尿酸血症肾脏的沉默杀手第27页非布司他高尿酸血症肾脏的沉默杀手第28页ACR首选抑制尿酸合成药品ACR指南推荐首选降尿酸药品——黄嘌呤氧化酶抑制剂-非布司他（非布索坦，febuxostat）（A）-别嘌呤醇（A），ACR痛风临床诊治指南高尿酸血症肾脏的沉默杀手第29页

作用机制同时抑制氧化型和还原型黄嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，含有强力降低尿酸作用；

小剂量即可发挥较高活性，相对安全。→对轻中度肾功效不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好→对于不适合于别嘌呤醇治疗患者疗效确切，且安全，耐受性良好不一样于别嘌呤醇、新型黄嘌呤氧化酶抑制剂还原型XO氧化型XO黄嘌呤氧化酶XO非布司他(-)(-)别嘌醇(-)钼蝶呤中心自氧化高尿酸血症肾脏的沉默杀手第30页药代动力学

吸收：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果

分布：血浆蛋白结合率99.2％

半衰期：5～8h

代谢：药品主要经肝脏代谢

排泄：非布司他经过肝脏和肾脏路径进行消除。代谢后非活性物质49%经过肾脏排泄、45%经过粪便排泄，属于多路径排泄高尿酸血症肾脏的沉默杀手第31页合并有肾功效不全患者治疗思索抑制尿酸生成药（非布司他）抑制尿酸生成药别嘌醇促进尿酸排泄药别嘌醇和苯溴马隆适用轻中度肾功效不全患者通常无需降低剂量，重度肾功效不全患者慎重给药使用剂量减量防止重度不良反应事件*效果减弱因为肾功效低下轻中度肾功效不全患者通常无需降低剂量，重度肾功效不全患者慎重给药*骨髓抑制（粒细泡降低症、再生不良性贫血、皮肤过敏反应，肝功效损害？依据肾功效，别嘌醇使用剂量参考Ccr＞50ml/分100-300/日30ml/分＜Ccr≤50ml/分100mg/日Ccr≤30ml/分50mg/日血液透析患者透析结束时100mg腹膜透析患者50mg/日血液中羟基嘌呤安全浓度范围≤20ug/ml日本高尿酸血症.痛风治疗指南（第2版）高尿酸血症肾脏的沉默杀手第32页别嘌呤醇肝脏代谢肝脏代谢非布司他肾脏尿中排泄粪中排泄尿中排泄肾脏排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只经过肾脏排泄，是单路径排泄。所以，肾功效不全患者需要调整剂量。排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，经过胆汁和肾脏排泄，是多路径排泄。包含粪便和尿，所以轻、中度肝、肾功效不全患者，无需调整剂量。非布司他——轻、中度肾功效不全患者无需调整剂量高尿酸血症肾脏的沉默杀手第33页FOCUS事后分析：非布司他治疗患者，sUA每降低1mg/dL，eGFR相对于未治疗情况下，能改进1mL/min。WheltonA,MacdonaldPA,ZhaoL,HuntB,GunawardhanaL.Renalfunctioningout:long-termtreatmenteffectsoffebuxostat.Journalofclinicalrheumatology:practicalreportsonrheumatic&musculoskeletaldiseases.;17(1):7-13.Epub/12/21.非布司他：肾脏保护作用高尿酸血症肾脏的沉默杀手第34页欧洲指南推荐非布司他是治疗痛风新选择非布司他，也是一个黄嘌呤氧化酶抑制剂，含有不一样于别嘌醇作用机制，对于轻中度肾脏或肝脏损害患者来说，剂量不需改变非布司他40mg对80mg和120mg都有长期有效HamburgerM,etal.PostgradMed.Nov;123(6Suppl1):3-36.年EULAR指南提议：高尿酸血症肾脏的沉默杀手第35页ACR指南ULT治疗方案选择降尿酸药品治疗方案一线：XOI包含别嘌醇及非布司他促尿酸排泄药联适用药尿酸酶普瑞凯希(peglotiease)美国风湿病学会（ACR）ArthritisCareRes，64（10）：1431&1447高尿酸血症肾脏的沉默杀手第36页●优立通荣获“国家仿制药重大专题”基金●优立通拥有“非布司他晶型及制备方法”创造专利40年来FDA首个同意用于治疗高尿酸血症痛风新药作用机制新奇全新高效选择性XO抑制剂抗痛风疗效更强大样本临观证实疗效优于别嘌醇，安全性高患者依从性高一天一次、服用方便非布司他-高尿酸血症.痛风治疗首选

国际指南推荐非布司他作为痛风患者药品治疗一线用药高尿酸血症肾脏的沉默杀手第37页优立通®—高尿酸血症、痛风患者治疗方案一般开始剂量40mg，每日一次如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl，建议剂量增至80mg，每日一次最大使用剂量120mg/天此剂量对血尿酸水平较高的患者效果好不受进餐和食物限制温开水送服增加剂量每次普通间隔1~2周调整一次依据需要，可依据血尿酸监测结果增加剂量秋水仙碱或非甾体类药品联合预防治疗6-8周高尿酸血症肾脏的沉默杀手第38页优立通®（非布司他片）简明处方资料【药品名称】通用名称：非布司他片英文名称：FebuxostatTablets

【适应症】适适用于痛风患者高尿酸血症长久治疗。

【使用方法用量】

非布司他片口服推荐剂量为40mg或80mg，每日一次。特殊人群：

肝功效不全者：轻、中度肝功效不全（Child-PughA、B级）患者无需改变剂量

肾功效不全者：轻、中度肾功效不全（Clcr30-89ml/min）患者无需改变剂量。【不良反应】不良反应大多为轻度和一过性，最常见是肝功效异常，还有腹泻、恶心，皮疹及关节痛。【禁忌】禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤适用。【规

格】40mg80mg