华法林的临床应用专家讲座

华法林临床应用1华法林的临床应用第1页主要内容一、华法林是什么样药品？二、哪些原因影响华法林药效?三、怎样选择华法林剂量？四、怎样监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况使用2华法林的临床应用第2页一、华法林是什么样药品？二、哪些原因影响华法林药效?三、怎样选择华法林剂量？四、怎样监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况使用主要内容3华法林的临床应用第3页口服静脉XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost华法林直接凝血酶抑制剂普通肝素/低分子肝素抗凝血酶抗凝治疗药品4华法林的临床应用第4页“住手！我能再试试华法林吗？”华法林—曾经“毒药”5华法林的临床应用第5页凝血因子ⅡⅦⅨⅩ药理作用机制活性结合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相对抵抗蛋白S蛋白C6华法林的临床应用第6页药品代谢动力学经胃肠道快速吸收，生物利用度高口服90分钟后达血药浓度峰值半衰期36-42小时与血浆蛋白结合（主要是白蛋白）量效关系受遗传和环境原因影响7华法林的临床应用第7页主要内容一、华法林是什么样药品？二、哪些原因影响华法林药效?三、怎样选择华法林剂量？四、怎样监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况使用8华法林的临床应用第8页肝脏保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶胺碘酮SR西咪替丁奥美拉唑胺碘酮巴比土酸盐利福平卡马西平饮酒基因P450CYP2C9凝血因子Ⅸ前肽（1.5％）因子Ⅸ叶绿醌中草药9华法林的临床应用第9页与华法林相互作用食物和药品证据类型增强抑制无作用I类酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢类固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奥美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普罗帕酮,普萘洛尔,苯磺唑酮巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K食物，大量食用鳄梨酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔

II类扑热息痛，水合氯醛,环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素，流感疫苗双氯青霉素布洛芬，酮康唑III类阿司匹林，丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用水杨酸盐类硫唑嘌呤，环孢霉素A，芳香维甲酸，曲唑酮

Ⅳ类头孢菌素，先锋霉素Ⅴ，吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑

地尔硫卓，烟草，万古霉素10华法林的临床应用第10页华法林个体差异基因多态性已经商品化CYP2C9和VKORC1药品和食物不是禁忌证需调整剂量和加强监测11华法林的临床应用第11页主要内容一、华法林是什么样药品？二、哪些原因影响华法林药效?三、怎样选择华法林剂量？四、怎样监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况使用12华法林的临床应用第12页初始剂量首次给药后2-7天出现抗凝作用中国人初始剂量为1-3mg不提议负荷剂量不需快速抗凝时，小剂量开始逐步调整通常2-4周到达目标范围以下情况初始剂量应该适当降低门诊使用，监测不方便老年和含有出血危险患者13华法林的临床应用第13页治疗过程中剂量调整应慎重，频繁调整剂量会使INR波动假如INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低不急于改变剂量，而应寻找原因剂量调整幅度较小时，可计算每七天剂量，比调整每日剂量更准确。如INR超出目标范围，可升高或降低原剂量5%-20%，调整剂量后加强监测。剂量调整14华法林的临床应用第14页长久服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每个月一次），目标INR为2.0-3.0。最近3次连续测定INR为2.11.82.5是否需要调整剂量？华法林剂量调整15华法林的临床应用第15页初始剂量1.5mg/天，用药1周后测INR为1.5，计划增加剂量为原剂量20%，怎样给药？华法林剂量调整16华法林的临床应用第16页患者初始华法林剂量为1.5mg/天，用药1周后测定INR为1.5，计划增加剂量为原剂量20%，怎样给药？计算周剂量原剂量（10.5mg/周）新剂量（15mg/周）单日1.5mg双日3mg华法林剂量调整17华法林的临床应用第17页主要内容一、华法林是什么样药品？二、哪些原因影响华法林药效?三、怎样选择华法林剂量？四、怎样监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况使用18华法林的临床应用第18页抗凝强度监测INR=[病人PT值（积）/正常PT均值（积）]ISI经ISI校正后，不一样试验室结果可比ISI代表当地试验室凝血活酶国际敏感指数，ISI反应某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低反应性。反应越高，ISI越低。19华法林的临床应用第19页INR最正确范围INR

临床事件抗凝出血↑药品↓药品2.0to3.0治疗窗20华法林的临床应用第20页临床情况INR检测频率在INR抵达治疗范围2天内1次/天之后2周内1次/2天INR值连续稳定1次/2周或1次/4周如需调整剂量仍需重新亲密监测INR长久接收华法林治疗患者因为饮食改变，合并用药，治疗依从性差或酗酒依据实际情况决定检测频率ACCP华法林治疗和管理指南华法林监测频率21华法林的临床应用第21页华法林严重出血发生率平均每年1.2%严重出血发生率（%每年）22华法林的临床应用第22页华法林治疗房颤病人发生严重出血危险原因：HEMORR2HAGESAmHeartJ;151:713-719肝、肾疾病 1酒精滥用 1恶性肿瘤 1老年 1血小板计数降低 1再次出血危险 2高血压 1贫血 1遗传原因 --额外跌倒危险 1卒中 123华法林的临床应用第23页

HAS-BLED出血风险积分

字母临床特点计分H高血压1A肝肾功效异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值波动1E老年（如年纪＞65岁）1D药品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分24华法林的临床应用第24页华法林禁忌证以下情况暂不宜用华法林：围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤显著肝肾功效损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功效障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其它出血性疾病25华法林的临床应用第25页怎样处理出血？较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点：依据化验结果降低剂量1/4-1/8显著出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并马上静注维生素K1，出血停顿后观察，选择时机重新抗凝危重病例使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，补充凝血因子26华法林的临床应用第26页INR异常升高处理提议INR5920减量或停用一次停用1-2次

VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg

严重出血/严重过量

静脉VK1（10mg）新鲜血浆或浓缩凝血酶原VK1/12小时*出血危险原因：近期出血病史，酗酒，肝肾功效不全，应用阿司匹林或其它非甾体抗炎药#急诊手术或拔牙，快速逆转27华法林的临床应用第27页抗凝治疗管理抗凝门诊

[1]患者便携式自我监测仪

[2,3]计算机辅助

[4,5]提升抗凝治疗质量降低出血[1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost;839:661-5[3]Lancet;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost;83:849-5228华法林的临床应用第28页抗凝门诊vs家庭医生p=0.034p=0.005WilsonJA.CMAJ:29329华法林的临床应用第29页主要内容一、华法林是什么样药品？二、哪些原因影响华法林药效?三、怎样选择华法林剂量？四、怎样监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况使用30华法林的临床应用第30页长久口服抗凝治疗心血管疾病

心房颤动人工心脏瓣膜置换心室附壁血栓深静脉血栓肺栓塞其它31华法林的临床应用第31页静脉血栓和心腔内血栓机制相同动脉血栓静脉血栓血流速快血流速慢32华法林的临床应用第32页怎样预防房颤相关卒中？有效治疗心律失常药品治疗控制心室率或节律控制电复律射频消融或外科迷宫手术抗栓治疗预防心腔内血栓形成抗凝药品：华法林，肝素抗血小板药品：阿司匹林，氯吡格雷治疗卒中危险原因高血压和糖尿病戒烟33华法林的临床应用第33页华法林预防房颤卒中研究荟萃分析与抚慰剂比较，卒中危险下降64%与阿司匹林比较，卒中危险下降38%与双重抗血小板治疗对比卒中危险下降72%严重出血风险相同高龄老年人

与阿司匹林比较，卒中危险下降54%与阿司匹林比较，不增加严重出血风险34华法林的临床应用第34页依据CHADS2评分选择抗栓治疗充血性心力衰竭/左心室功效障碍

（CHF/LVdysfunction）

+1高血压（Hypertension）

+1年纪≥75years（Age

）

+2糖尿病（Diabetesmellitus）

+1既往卒中/TIA/外周动脉栓塞（Prior

Stroke/TIA/TE）

+2Cammetal.CHADS2评分预防策略≥2口服抗凝药品1阿司匹林或口服抗凝药品(愈加好)0无需治疗35华法林的临床应用第35页2%华法林60%

无抗凝阿司匹林38%

中国心房颤动抗栓治疗现实状况胡大一等。中华内科杂志，；孙艺红等。中华内科杂志，；43：258-260

9.64%华法林90.36%非抗凝人群流调住院患者36华法林的临床应用第36页静脉血栓栓塞防治高危住院患者预防性抗凝骨科等高危外科手术内科危重患者DVT/PE长久治疗37华法林的临床应用第37页VTE预防急性期首选肝素（UFH/LMWH/Ⅹa抑制剂）；需要重合高危患者（THR或TKA、脊髓损伤）术后需延长预防时间者，可用华法林（INR目标值2.5；INR2.0-3.0）。VTE长久治疗首选调整剂量使INR维持在2.5（2.0~3.0）接收无限期抗凝治疗患者应定时评价继续治疗带来风险－获益采取加压超声重复探查有没有残留血栓形成，或重复监测血浆D-二聚体水平静脉血栓栓塞防治38华法林的临床应用第38页VTE长久抗凝治疗策略可逆性VTE首发首次特发性VTE癌症患者VTE3个月6个月12个月长久*可能需要长久治疗3个月6～12个月长久*3～6个月VTE复发含有血栓倾向长久*12个月长久*39华法林的临床应用第39页D-二聚体预测VTE复发Eichinger,JAMA,290:1071-4.40华法林的临床应用第40页人工心脏瓣膜

多数机械瓣膜INR2.5－3.5

生物瓣INR2.0－3.0

主动脉瓣二叶式机械瓣INR2.0－3.0

瓣膜类型ESC第一代INR3.0－4.5第二代二尖瓣INR3.0－3.5

主动脉瓣INR2.5－3.0ACCP41华法林的临床应用第41页主要内容一、华法林是什么样药品？二、哪些原因影响华法林药效?三、怎样选择华法林剂量？四、怎样监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况使用42华法林的临床应用第42页ACCP指南：应用任何抗凝药品前，均应经CT或MRI扫描证实确定没有颅内出血并评价缺血范围梗死面积大，临床症状恶化，不明原因头痛，常规复查头部CT

没有颅内出血而且梗塞范围较小房颤患者，只要血压正常，可用华法林，INR维持在2-3。2周后可考虑给药。卒中急性期何时开始华法林？43华法林的临床应用第43页围手术期抗凝肝素15000Ubid低分子肝素100U/kg

术前24小时停用静脉滴注（1300U/h）至术前5小时停用

术前术后*术后12小时同时给予肝素与华法林连续4－5天直至INR达标*术后出血高危，肝素和低分子肝素推迟24小时或更长时间。对牙科操作，能够用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药品。

术前4－5天停用华法林使INR<1.3－1.5维持剂量华法林低剂量肝素（5000U）/低分子肝素皮下肝素5000U低分子肝素皮下注射每日两次高危中危低危44华法林的临床应用第44页妊娠期间抗凝如所需剂量不大，可用肝素/低分子肝素

早期*中期晚期38周华法林华法林肝素/低分子肝素分娩前12小时停用，后与华法林重合使用4-5天*胚胎病中枢神经系统病变和出血肝素/低分子肝素45华法林的临床应用第45页急性冠状动脉综合征或植入支架患者，同时需要口服抗凝药品阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+华法林氯吡格雷+华法林华法林冠心病伴房颤抗凝46华法林的临床应用第46页严重出血脑卒中

支架内血栓心肌梗死47华法林的临床应用第47页冠心病伴房颤出血评定PCI类型支架种类华法林+双联抗血小板华法林+单一抗血小板华法林高危急诊裸金属支架1个月2-12个月长久择期裸金属支架2-4周不需长久低中危择期裸金属支架1个月不需长久择期药品支架3-6个月12个月长久急诊任何6个月12个月长久出血危险评定采取HAS-BLED,≧3分为高出血风险，双联抗血小板为阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d48华法林的临床