IgA肾病的诊治进展

IgA肾病的诊断、治疗进展现在是1页\一共有65页\编辑于星期一定义及病因流行病学及发病机制临床表现及分型诊断与鉴别诊断病理分型及积分系统治疗预后现在是2页\一共有65页\编辑于星期一定义IgA肾病，又称Berger’s病，是一病理学诊断名词。是以IgA为主的免疫球蛋白颗粒状弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢的一系列临床症状及病理改变。现在是3页\一共有65页\编辑于星期一IgA肾病病因分类原发性IgA肾病继发性IgA肾病家族性IgA肾病现在是4页\一共有65页\编辑于星期一继发性IgA肾病疾病常见已报道罕见皮肤病疱疹样皮炎—牛皮癣胃肠道乳靡泻溃疡性结肠炎Crohn病肝病酒精性肝病非酒精性肝病血吸虫性肝病——感染HIVHBV布氏菌病麻风新生物—IgA单克隆球蛋白增多症支气管肺癌肾癌咽部癌肿肺结节病—肺铁质沉积症风湿和自身免疫强直性脊柱炎类风湿性关节炎瑞特综合征白塞氏病大动脉炎重症肌无力囊性纤维化干燥综合征现在是5页\一共有65页\编辑于星期一定义及病因流行病学及发病机制临床表现及分型诊断与鉴别诊断病理分型及积分系统治疗预后现在是6页\一共有65页\编辑于星期一IgA肾病特点临床表现不一病理改变多种多样不是一种良性肾小球疾病,发病后每10年约20%的患者进展到ESRD是我国维持性血液透析患者的首位原发病现在是7页\一共有65页\编辑于星期一IgA肾病流行病学IgA肾病的分布因地域不同差异很大。IgA肾病占肾活检证实的肾小球疾病

亚洲：30~40%

欧洲：20%

北美洲：10%

白人、黄种人的发病率明显高于黑人。现在是8页\一共有65页\编辑于星期一IgA肾病地区分布图，百分数是指IgA肾病占当地肾小球疾病的百分数现在是9页\一共有65页\编辑于星期一Fu-deZhou,HaiyanWang,NephrolDialTransplant(2009)24:870–8762009年北大附一医院的数据现在是10页\一共有65页\编辑于星期一IgA肾病发病机制多种因素参与IgA肾病的发生发展。IgA1分子的糖基化异常造成IgA1易于自身聚集→始动因素多聚IgA1在肾小球系膜区沉积，触发炎症反应，引起IgA肾病的发生和发展。IgA1分子结构异常使肝脏清除减少遗传因素现在是11页\一共有65页\编辑于星期一

IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损伤粘膜免疫系统pIgA1产生↓

IgA1对粘膜免↓疫反应骨髓pIgA1产生↑

pIgA1对系统↑免疫反应循环mIgA1↑

pIgA1↑

IgA类风湿因子↑

IgA1O-糖化异常↑

肾脏pIgA1沉积±IgG/补体沉积肝脏清除IgA1受损系膜细胞增殖系膜基质扩张↓

硬化现在是12页\一共有65页\编辑于星期一定义及病因流行病学及发病机制临床表现及分型诊断与鉴别诊断病理分型及积分系统治疗预后现在是13页\一共有65页\编辑于星期一临床表现

IgA肾病可发生于任何年龄，20~30岁最常见，10岁以下及50岁以上者少见，男性多于女性，男女比例在2~3:1。现在是14页\一共有65页\编辑于星期一临床表现

半数以上的IgA肾病患者有诱发因素，如常见的上呼吸道感染，少数有泌尿系统和肠道感染，以及烧伤和剧烈运动等。现在是15页\一共有65页\编辑于星期一临床表现

IgA肾病临床谱广，几乎包括了原发性肾小球肾炎的所有临床表现，各种临床表现发生频率与诊断时的年龄有关。现在是16页\一共有65页\编辑于星期一临床分型肉眼血尿无症状血尿和蛋白尿肾病性蛋白尿和肾病综合征急性肾衰竭慢性肾衰竭现在是17页\一共有65页\编辑于星期一肉眼血尿占临床表现40%~50%常见于20~30岁成人尿液呈棕色，不是红色，很少见血块血尿通常在上呼吸道感染发作的24小时内出现3~5天消失，两次眼观血尿之间可有镜下血尿现在是18页\一共有65页\编辑于星期一无症状性血尿和蛋白尿占IgA肾病的30%~40%镜下血尿伴或不伴蛋白尿(通常<3g/24h)现在是19页\一共有65页\编辑于星期一肾病性蛋白尿和肾病综合征肾病性蛋白尿常伴肾病综合征肾病综合征大约占IgA肾病5%一般发生在IgA肾病早期现在是20页\一共有65页\编辑于星期一急性肾衰竭占IgA肾病的不到5%发生的原因及机制有二：(1)新月体IgA肾病：急性严重免疫损伤，伴坏死性肾炎和新月体形成(2)急性肾小管阻塞：大量肾小球性血尿，红细胞阻塞肾小管，肾小球损害轻微。现在是21页\一共有65页\编辑于星期一慢性肾衰竭

有些病人初诊时，已有肾功能损害和高血压肾功能正常的患者高血压发生率为24%肾功能不全的IgA肾病患者约2/3合并高血压约40%IgA肾病患者于诊断20年内发展为慢性肾衰每年约1~2%的IgA患者进入终末期肾功能衰竭现在是22页\一共有65页\编辑于星期一实验室检查尿液分析

血尿：肉眼血尿、镜下血尿、血尿为肾小球性

蛋白尿：单纯肾小球性，也可为肾小球，肾小管混合性血清学检查

40%血清IgA升高，可检测到pIgA1抗肾小球基底膜抗体(+)，IgA类风湿因子(+)IgA纤连蛋白(+)现在是23页\一共有65页\编辑于星期一定义及病因流行病学及发病机制临床表现及分型诊断与鉴别诊断病理分型及积分系统治疗预后现在是24页\一共有65页\编辑于星期一肾活检病例的选择早期诊断、早期治疗，维护正常稳定的肾功能发作性肉眼和/或镜下血尿，血清IgA升高，拟诊IgA肾病，应及时行肾活检以明确诊断欧美多主张：持续性尿蛋白＞1g/24h国内多主张：持续性尿蛋白＞0.5g/24h伴镜下血尿现在是25页\一共有65页\编辑于星期一IgA肾病的诊断主要依靠于肾脏免疫病理光镜：表现多样，几乎包括各种原发性肾小球肾炎的病理表现，常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎诊断标志免疫荧光：可见IgA或以IgA为主的免疫复合物颗粒样沉积于系膜区电镜：系膜区为主的电子致密物沉积

现在是26页\一共有65页\编辑于星期一IgA肾病的鉴别诊断过敏性紫癜性肾炎狼疮性肾炎急性链球菌感染后肾炎慢性肝病肿瘤薄基底膜肾病现在是27页\一共有65页\编辑于星期一定义及病因流行病学及发病机制临床表现及分型诊断与鉴别诊断病理分型及积分系统治疗预后现在是28页\一共有65页\编辑于星期一各综合分级系统比较Meadow(1972)MSKLee(1982)HS.Lee（1987）Hass（1997）HS.Lee（2005）Ⅰ肾小球基本正常肾小球基本正常正常无新月体或节段损害(硬化、粘连、坏死)肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化,无新月体正常或<50％肾小球节段性细胞增生,无月体或节段损害Ⅱ<50％肾小球节段性系膜细胞增殖，罕有粘连或小新月体<50％肾小球节段性系膜细胞增殖和硬化，罕有小新月体<50％肾小球系膜系膜细胞增殖和硬化，伴/不伴<15%肾小球出现新月体或节段损害肾小球显现类似FSGS样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体>50％肾小球系膜系膜增殖，或<25％肾小球出现新月体/节段硬化/球性硬化Ⅲ广泛轻度系膜增殖，偶见粘连和小新月体广泛系膜增生，偶见粘连和小新月体>50％肾小球出现增生，<50％肾小球出现新月体或节段损害约50%肾小球细胞增生，可见小新月体。绝大多数3型病变示肾小球节段细胞增生25％～49％肾小球出现新月体/节段硬化/球性硬化Ⅳ广泛显著系膜增殖,≤50％肾小球出现新月体和粘连，常见节段/球性硬化广泛显著系膜增殖,≤45％肾小球出现新月体，常见节段/球性硬化病变同Ⅲ型病变，50％～75％肾小球出现新月体/节段硬化/球性硬化>50%肾小球细胞增殖，节段性细胞增生，可见新月体。<40%小管萎缩或小管数减少50％～75％肾小球出现新月体/节段硬化/球性硬化Ⅴ病变较Ⅳ型病变更重，>50％肾小球出现大新月体病变较Ⅳ型病变更重，>45％肾小球出现新月体病变同Ⅲ型病变，>75％肾小球出现新月体/节段硬化/球性硬化>40%的肾小球球性硬化，表现为上述各种肾小球病变。>40%小管萎缩或数目减少>75％肾小球出现新月体/节段硬化/球性硬化现在是29页\一共有65页\编辑于星期一轻微病变型现在是30页\一共有65页\编辑于星期一FSGS现在是31页\一共有65页\编辑于星期一系膜增生型现在是32页\一共有65页\编辑于星期一弥漫系膜增生及系膜插入现在是33页\一共有65页\编辑于星期一新月体现在是34页\一共有65页\编辑于星期一IgA在系膜区沉积（+++）现在是35页\一共有65页\编辑于星期一电子致密物在系膜区沉积现在是36页\一共有65页\编辑于星期一IgA肾病的牛津分型Glomerular“pattern”:系膜细胞增殖in>or<50%ofglomeruli (M0/1/2/3)毛细血管内细胞增殖–present/absent(E0/1)节段肾小球硬化–present/absent (S0/1)小管萎缩/间质纤维化–0-25%,26-50%,>50% (T0/1/2)Inaddition:小球数量 毛细血管内增殖-% 细胞/纤维新月体-% 坏死-% 全球硬化-%现在是37页\一共有65页\编辑于星期一定义及病因流行病学及发病机制临床表现及分型诊断与鉴别诊断病理分型及积分系统治疗预后现在是38页\一共有65页\编辑于星期一治疗IgA肾病是一种严重的肾小球疾病IgA肾病病理改变多样、病情轻重不一，迄今尚无统一、特效的治疗方案迄今没有RCT研究比较不同疗法现在是39页\一共有65页\编辑于星期一常用IgAN治疗药物药物机制适应症用法毒副作用维生素E抗氧化轻度、早期IgANGFR>60400–800IU/day鼻出血ACEI/ARBACE抑制、阻断GFR>30不一咳嗽，低血压甲强龙+扁桃体切除免疫抑制中度肾损GFR30–59甲强龙30mg-1g/dCushing样综合征，出血，手术并发症甲强龙+免疫抑制剂免疫抑制中度肾损GFR30–59不一Cushing样综合征，骨髓抑制鱼油抗炎GFR>60不一鼻出血MMF免疫抑制中度肾损蛋白尿>2g/d600mg/m2bid，最大剂量因人而定骨髓抑制,肝损现在是40页\一共有65页\编辑于星期一控制血压

最大限度抑制RAS,严格控制血压：125/75mmHgBP<129/70mmHg三年内肾功能稳定BP>125/75mmHg三年内GFR下降13ml/min/yACEI通过降压、减少尿蛋白保护肾功能JASN,2003;14:1578Lancet,2003;361:117现在是41页\一共有65页\编辑于星期一ACEI与ARB联合治疗许多非IgA肾病的临床试验证实ACEI与ARB联合使用可增加降低尿蛋白的效果。对于ACEI与ARB联合使用是否有更好的肾脏保护作用或减少终点事件，目前仍存在争议。ONTARGET研究：ACEI+ARB能更大程度减少尿蛋白，但无肾脏保护作用，反而增加副作用现在是42页\一共有65页\编辑于星期一ONTARGET:到达终点的百分率

Lancet.2008;372(9638):547-53现在是43页\一共有65页\编辑于星期一激素治疗经严格控制血压和最大限度抑制RAS后蛋白尿仍持续>1g/d的患者病理损伤较重者（细胞增生、新月体等）

AJKD,2003;41:972

JASN,2004;15:157~163Nephrology,2004;9:177现在是44页\一共有65页\编辑于星期一激素减少蛋白尿、稳定肾功能JASN,2004;15:157~163激素组：隔日口服泼尼松0.5mg/kg×6m,第1、3、5个月初分别给予甲泼尼龙1g/d×3d对照组：支持治疗现在是45页\一共有65页\编辑于星期一环磷酰胺保护高危IgAN患者的肾功能CTX1.5mg/Kg/d*3m后,Aza1.5mg/Kg/d+甲强龙（诱导期40mg/d，维持期10mg/d）随访2y——JASN,2002;13:142RCT:非高危IgAN患者，疗效不肯定除新月体IgAN，其他IgAN患者，CTX疗效不肯定现在是46页\一共有65页\编辑于星期一霉酚酸酯用药时间短，尚无循征医学证据支持MMF用于IgAN的治疗有研究证实MMF可减少尿蛋白，但总体疗效不肯定需要更大样本的临床多中心随机对照实验进一步验证NDT,2005;20:2139现在是47页\一共有65页\编辑于星期一鱼油及维生素EW-3多聚不饱和脂肪酸对IgAN患者肾功能的维持和改善效果不能肯定依据目前的循征医学证据不推荐使用鱼油及维生素E现在是48页\一共有65页\编辑于星期一凝血调节药物潘生丁、华法林、尿激酶等目前没有充分循征医学证据支持使用凝血调节药物现在是49页\一共有65页\编辑于星期一无需特殊治疗，定期随访感染后反复出现病情加重的患者，应早日行扁桃体摘除，可降低蛋白尿、血尿和终末期肾衰的发生率反复发作性肉眼血尿的治疗KidneyInternational,2003，63:1861现在是50页\一共有65页\编辑于星期一血压、肾功能正常、单纯性镜下血尿的IgAN患者，不需要特殊治疗，只要定期复查。感染后加重的患者，行扁桃体摘除，可选用抗血小板聚集药物血尿伴有＜1g/24h蛋白尿的患者，扁桃体摘除、ACEI或ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纤溶治疗，尤其是针对肾小球系膜细胞增殖、节段硬化、球囊粘连的患者尿蛋白>1g/24h的患者，不管血压，首选ACEI和/或ARB；如果足量ACEI和ARB，血压控制良好，尿蛋白仍>1g/24h，肾功能正常的患者，宜加用糖皮质激素治疗明显的炎细胞浸润、新月体形成等严重的病理损伤，是应用激素和其它免疫抑制剂的适应症无症状血尿/蛋白尿的治疗现在是51页\一共有65页\编辑于星期一肾功能急剧恶化的IgAN治疗首先明确ARF的原因，针对原因进行治疗合并恶性高血压的，积极控制血压继发于急性肾小管坏死的，病程具有自限性，保守治疗新月体IgA肾病，预后较其他新月体肾炎差，1年和5年肾存活率仅50％和20％现在是52页\一共有65页\编辑于星期一新月体IgA肾病的治疗大剂量激素合并环磷酰胺治疗可保护肾功能诱导期：大剂量激素＋CTX治疗8w缓解期：常规激素和其他免疫抑制剂治疗可行血浆置换治疗根据血压和肾功能情况，给予降压治疗和抗血小板聚集、抗凝、促纤溶治疗尚无随机对照研究NDT,2003;18:1321SeminNephrol,2004;24:256现在是53页\一共有65页\编辑于星期一IgAN肾病综合征的治疗根据病理类型确定治疗方案微小病变-可见于儿童及成人，对激素反应好-大剂量激素治疗-无需长时间应用激素其他伴有肾小球结构改变的病理类型-观点不一，需个体化治疗现在是54页\一共有65页\编辑于星期一缓慢进展IgAN的治疗控制血压治疗和缓解免疫及炎症损伤激素CTXMMF现在是55页\一共有65页\编辑于星期一终末期IgA肾病的治疗对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已全球硬化、eGFR<30ml/min/1.73m3的IgA肾病患者，给予慢性肾衰一体化治疗目标是延缓肾功能的恶化、防治并发症、提高患者生活质量、做好肾脏替代治疗前的准备现在是56页\一共有65页\编辑于星期一1.G、I、T分别代表肾小球、小管、间质损伤。2.活动性病变：肾小球病变以增生为主，小管间质病变以细胞浸润为主。3.慢性病变指肾小球硬化、间质纤维化超过50%。4.强的松1mg/kg隔日给药，8周后减量，总疗程4～6月。5.强的松0.5mg/kg，隔日给药，并于1,3,5月初给予1g/d冲击3天，总疗程6月。

王海燕，等。中华内科杂志，2004,43:712

肾功能、蛋白尿、病理G、I、T肾功能正常肾功能不全尿蛋白<1g/d病理类型轻度病理类型中度观察ACEI尿蛋白1-3.5g/d尿蛋白>3.5g/d病理类型轻度病理类型轻-中度激