医院预算管理

医院预算精细化管理

陈媛梅高级会计师第一页，共六十二页。聚焦2015年两会：公共资金“钱去哪儿了”？“钱去哪儿了？”2014年，新华网“新华视点”栏目陆续10次播发“钱去哪儿了”系列稿件，追问各类行政事业性收费或政府基金的去向。“收得爽快，用得糊涂，去向成谜”，调查背后的发现令人触目惊心，而相关部门回应不是"仍在进一步研究中"，就是"尚无规定和具体办法"。"钱去哪儿了？"仍欠公众一个交代。2015年两会上，“新华视点”记者采访与会部长及相关部门负责人，请他们就土地出让金、农业补贴、公交卡押金、水电油价“附加费”、高速公路收费、物业维修基金、科研资金等7大公众关注的公共资金流向与使用问题，进行权威回应。第二页，共六十二页。“患者的钱去哪了”“医院花的每一份钱是否合法、合规、合理”“医院有多少钱、花了多少钱、还剩多少钱、花钱的内容、规则、对象、过程、去向等各个方面！”对于患者、民众、媒体等社会各界而言，医院需回答：对于卫计部门、财政部门、纪检审计而言，医院需回答：对于医院领导、财务人员、业务科室而言，医院需回答那么，公立医院的财政补助、医药收入等资金使用目前也日益社会关注的焦点第三页，共六十二页。今天，我们需要探讨的课题就是：在全面深化改革、依法治国的今天，怎么规范和完善医院的钱财物管理、提高医院管理水平？第四页，共六十二页。业务活动制度化

制度流程化

流程表单化加强医院业务活动内控管理第五页，共六十二页。医院内控规范建设的必要性？医院法治建设用好医疗资金防控风险保护医院领导干部经营所需提高医院管理水平第六页，共六十二页。经营所需，提高医院管理水平

预算编制基础结构不细化，预算编制和执行口径不一致，导致预算与决算数据差异大预算与实际执行脱节，未按预算指标约束执行，无预算不支出，导致预算控制流于形式重点经费支出的管控流程、开支范围、开支标准及辅助说明缺乏规范，导致经费报销随意、科室不满意费用报销的原始凭证不完整、不准确及”假发票”，导致费用的多列或虚列合同签定未与预算指标挂钩；未按签订的内容履行；未按照合同约束收款、付款，可能导致经济风险合同缺乏归口部门的统一管理，合同数据统计分析不及时、不准确第七页，共六十二页。经营一家医院实现人、财、物等资源的合理分配与有效使用就诊患者员工医药供应商卫计行政主管部门财政部门媒体、社会公众同业竞争者股东及合作机构监督指导问责采购药品、设备、材料等资产风险共担财政补助人员配备使用就医需求提供医疗服务威胁机会口碑信誉财政补助减少、资金扶持不够，资金短缺更严格的卫生医疗监管法规以及廉政建设要求媒体不恰当的传播、医院公众形象受损融资利息提高、出现撤资，合作伙伴违约药价提高、质量不合格、供应不及时、缺乏符合要求的医疗设备缺乏对口专家医师人才，医务人员技能素质低争夺市场，就诊病人减少，医疗资源竞争激烈医疗纠纷、埋怨看病贵，要求降低价格财务仅是事后核算反映，事前管控防范不到位，财务分析和控制手段落实，预算作用未充分发挥、资金缺乏实时监控重医疗轻管理，经济管理意识淡薄，管理手段和方法落后，内部管理不到位，决策程序不合理，岗位职责不明确医院内部管理制度、流程不完善，经营机制不健全，资源配置不合理，缺乏有效的风险管控手段，管理水平有待提高重医疗设备仪器采购轻管理使用，卫生材料、总务材料和固定资产占用资金大，物资管理不到位，存在安全隐患这就是医院内控规范建设将要解决的问题经营所需，提高医院管理水平第八页，共六十二页。经营所需，提高医院管理水平内控规范建设从事前建立规则、事中严格执行、事后监督问责等方面，全面规范医院经济活动管理过程，可以实现医院内部管理的规范化、信息化和法治化。第一，为医院各级领导干部履职保驾护航，有一本“明白账”，堵住资金使用的漏洞，解决资金的跑冒漏滴和挤占挪用问题，有效防范医院公职人员贪污受贿，降低履职风险。第二，为医院领导、财务人员、业务人员、监察审计等人员提供不同维度的实时数据和统计报表，有效监控资金变动情况并进行预警分析，让领导决策有力度、财务监管有尺度、业务执行有速度。第三，使得做事有规则、管事有章法，实现经费管理的信息化流转，减少日常工作中不必要的推诿扯皮，可以大大提高医院各层级人员的工作效率，实现依法治院的落地生根和常态运行。第九页，共六十二页。医院法治建设，用好医疗资金

十八届四中全会对建立和实施内部控制提出明确要求：“把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为重大行政决策法定程序，确保决策制度科学、程序正当、过程公开、责任明确。”“对财政资金分配使用、国有资产监管、政府投资、政府采购、公共资源转让、公共工程建设等权力集中的部门和岗位实行分事行权、分岗设权、分级授权，定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用。”1.

十八届三中、四中全会，推动全面深化改革和依法治国，实现国家治理体系和治理能力现代化登陆各级卫生计生部门主要领导要亲自抓，尽快制落实任务的实施方案，加强对法治工作的统一领导、统一部署、统筹协调，切实保障工作经费和条件。各级卫生计生部门每年至少要听取一次法治建设情况专题汇报，及时解决工作中存在的突出问题。对各项任务，要做到有布置、有督促、有检查，确保不折不扣完成。2.国家卫生计生委印发《关于全面加强卫生计生法治建设的指导意见》，推动卫生事业改革发展第十页，共六十二页。医院法治建设，用好医疗资金

2010年2012年2013年2014年2014年2015年……加强医院财务管理和监督，规范医院财务行为，提高资金使用效益提高财政资金使用效益：清理一般公共预算结转结余资金、政府性基金预算结转资金、转移支付结转结余资金、部门预算结转结余资金。规范单位财务行为，加强财务管理和监督，提高资金使用效益规范会计核算，保证会计信息质量，促进单位健康发展提高单位内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设梳理业务流程，明确业务环节，分析经济活动风险，确定风险点，选择应对策略，健全管理制度并督促执行建立权责发生制的政府综合财务报告制度，全面、准确反映各级政府整体财务状况、运行情况和财政中长期可持续性在2020年前建立具有中国特色的政府会计准则体系和权责发生制政府综合财务报告制度。《行政事业单位内部控制规范（试行）》财会〔2012〕21号《医院财务制度》财社[2010]306号《基层医疗卫生机构财务制度》财社[2010]307号《国务院关于批转财政部权责发生制政府综合财务报告制度改革方案的通知》国发〔2014〕63号新《预算法》2015年1月1日正式实施《国务院关于深化预算管理制度改革的决定》国发〔2014〕45号规范政府收支行为，强化预算约束，加强对预算的管理和监督，建立健全全面规范、公开透明的预算制度，保障经济社会的健康发展《事业单位财务规则》财政部令第68号《事业单位会计准则》财政部令第72号《事业单位会计制度》财会[2012]22号《关于进一步做好盘活财政存量资金工作的通知》国办发〔2014〕70号《关于推进地方盘活财政存量资金有关事项的通知》财预[2015]15号第十一页，共六十二页。医院法治建设，用好医疗资金

随着我国公共资金管理改革的深入推进，医疗卫生资金管理面临的外部监管越来越严格诸如医院资金、资产、资源等经济活动方面出台的政策法规越来越多：预算收入支出采购资产合同基建国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见（国办发〔2015〕7号）……公务接待管理因公出国管理差旅费管理培训费管理科研经费管理……合同法医疗器械监督管理条例（国务院令第650号2014年6月1日施行）……招投标法招投标法实施条例关于深入推进基层财政专项支出预算公开的意见（财预[2011]27号）关于深入推进地方预决算公开工作的通知（财预[2014]36号）关于进一步加强行政事业性收费和政府性基金管理的通知（财税[2015]30号）……第十二页，共六十二页。内控目标内控原则内控建设的组织与实施1、单位经济活动合法合规；2、资产安全和使用有效；3、财务信息真实完整；4、有效防范舞弊和预防腐败；5、提高公共服务的效率和效果。合理保证1、全面性原则。

决策、执行和监督全过程全面控制。2、重要性原则。3、制衡性原则。4、适应性原则。成本效益原则（企业）1、单位负责人对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责。2、组建领导小组。3、设置内部控制职能部门，或实施工作的牵头部（财务部门）4、建立内部控制体系，并组织实施。梳理业务流程，明确业务环节，确定风险点，选择风险应对策略，建立健全内部管理制度并督促执行。概述第十三页，共六十二页。决策议事机制单位层面内部控制岗位责任制人力资源政策单位文化财务体系信息技术的运用6第十四页，共六十二页。

预算业务控制收支业务控制政府采购业务控制资产控制建设项目控制合同控制业务层面内部控制第十五页，共六十二页。业务层面内部控制－预算业务控制

单位应当建立健全预算编制、审批、执行、决算与评价等预算内部管理制度，合理设置岗位，明确相关岗位的职责权限，确保预算不相容岗位相互分离。不相容岗位：编制审批执行评价第十六页，共六十二页。预算主要风险:(1)预算编制的过程短，时问紧张，准备不充分，可能导致预算编制质量低；财务部门与其他职能部门之间缺乏有效沟通，可能导致预算编制与预算执行，预算管理与资产管理、政府采购和基建管理等经济活动脱节；预算项目不细、编制粗糙，随意性大，可能导致预算约束不够。

(2)单位内部预算指标分解批复不合理，可能导致内部各部门财权与事权不匹配，影响部门职责的履行和资金使用效率；预算调整缺乏严格控制，可能导致预算约束力不够。

(3)预算执行不严格按照批复的预算安排各项收支，存在无预算、超预算支出等问题，可能会影响预算的严肃性；不对预算执行进行分析，沟通不畅，可能导致预算执行进度偏快或偏慢。

(4)决算与预算存在相互脱节、口径不一，反映不及时、不完整、不真实、不准确，可能导致预算管理的效率低下；评价机制不完善，可能导致预算管理缺乏监督。第十七页，共六十二页。预算关键控制措施－编制环节

单位的预算编制应当做到程序规范、方法科学、编制及时、内容完整、项目细化、数据准确。

(1)建立完善预算编制的组织管理体制，做好预算编制的各项准备工作。明确预算业务的归口管理部门(通常是财务部门)，建立内部预算编制、预算执行、资产管理、基建管理、人事管理等部门或岗位的沟通协调机制，按照规定进行项目评审，确保预算编制部门及时取得和有效运用与预算编制相关的信息，根据工作计划细化预算编制，提高预算编制的科学性。财务部门应当正确把握预算编制有关政策，做好基础数据的准备和相关人员的培训，统一部署预算编报工作，确保预算编制相关人员及时全面掌握相关规定。

(2)规范预算编制程序，明确审批要求。

(3)完善编制方法，细化预算编制。

(4)重大预算项目采取立项评审方式。预算编制预算管理方案第十八页，共六十二页。预算关键控制措施－批复环节单位应当根据内设部门的职责和分工，对按照法定程序批复的预算在单位内部进行指标分解、审批下达，规范内部预算追加调整程序，发挥预算对经济活动的管控作用。

(1)明确预算批复的责任。明确财务部门负责对单位内部的预算批复工作进行统一管理；设置预算管理岗负责单位内部预算批复工作，对按法定程序批复的预算在单位内部进行指标分解和细化；设立预算领导小组(或者通过单位领导班子会议)对预算指标的内部分配实施统一决策。

(2)合理进行内部预算指标分解。内部指标分解应按照各部门(及各下属单位)业务工作计划对预算资金进行分配，对各项业务工作计划的预算金额、标准和具体支出方向进行限定。

(3)合理采用内部预算批复方法。

(4)严格控制内部预算追加调整。单位应当明确预算追加调整的相关制度和审批程序。第十九页，共六十二页。预算关键控制措施－执行环节

单位应当根据批复的预算安排各项收支，确保预算严格有效执行。单位应当建立预算执行分析机制。定期通报各部门预算执行情况，召开预算执行分析会议，研究解决预算执行中存在的问题，提出改进措施，提高预算执行的有效性。

(I)预算执行申请控制。

(2)资金支付控制。

(3)预算执行分析控制。单位应当建立预算执行分析机制，定期通报各部门预算执行情况。单位可以通过定期召开预算执行分析会议的形式．开展预算执行分析。预算执行分析应研究解决预算执行中存在的问题，提出改进措施，提高预算执行的有效性。第二十页，共六十二页。预算关键控制措施－决算与评价环节(1)决算控制。单位应当加强决算管理，确保决算真实、完整、准确、及时，加强决算分析工作，强化决算分析结果运用，建立健全单位预算与决算相互反映、相互促进的机制。

(2)绩效评价控制。单位应当加强预算绩效管理，建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应直用”的全过程预算绩效管理机制。第二十一页，共六十二页。预算基本概念预算管理的意义医院预算管理现状医院预算管理基本业务预算管理第二十二页，共六十二页。历史进程产生期：1860－1930年，协调、控制职能

工业化快速发展，分权化、生产过剩等问题促使标准成本

和预算管理在美国诞生发展期：1930－70前后，各种管理新思想应用于预算20世纪40年代－自上而下和自下面上的参与型预算产生20世纪70年代未－零基预算诞生成成熟期：1980年前后，预算成为企业管理不可或缺的管理手段，信息化使全面预算管理趋于成熟在我国：计划经济时期和改革开放以后，预算管理得以发展第二十三页，共六十二页。“预算是一种系统的方法，用来分配医院的各种资源，并把这些资源落实到各个责任主体，各责任主体协调运作，实现医院的战略目标的一种战略实现的工具。由关键问题融合于一个体系之中的管理控制方法之一”

预算定义第二十四页，共六十二页。预算是指医疗机构根据事业发展计划和任务编制的年度财务收支计划，对计划年度内单位财务收支规模、结构和资金来源渠道所作的预计，是计划年度内各项事业发展和工作任务在财务收支上的具体反映，是财务活动的基本依据。预算既是计划工作的成果，又是控制业务活动的依据。通过合理分配人力、物力和财力等资源，协助医院实现战略目标和经营计划，并控制开支，提高资产使用效率。预算定义第二十五页，共六十二页。预算控制的定义预算控制是指通过对预算的编制、审批、执行、调整、分析、考核等环节实施事前、事中、事后全过程的控制第二十六页，共六十二页。预算特点对未来作出估计和预测用货币语言描述跨度一般为一年是一项管理承诺要经过审核与审批具有刚性特征绩效评估，持续改进第二十七页，共六十二页。预算管理流程第二十八页，共六十二页。预算基本概念预算管理的意义医院预算管理现状医院预算管理基本业务第二十九页，共六十二页。资源配置绩效考核沟通协调规划未来细化医院整体发展目标和年度经营计划为各科室和项目确定了具体可行的努力目标和共同遵守的行为规范强化控制协调各科室和项目的行动、并保证一致性将医院的战略目标向预算责任人传达便于预算责任人在过程中控制和监督业务执行情况，及时发现执行中存在的偏差并确定偏差的大小是控制经济活动的手段预算是各科室和项目绩效考核的基础和比较对象优化财务和财务资源，向关键的科室和项目配置最优的资源预算管理的意义第三十页，共六十二页。预算基本概念预算管理的意义医院预算管理现状医院预算管理基本业务第三十一页，共六十二页。新《医院财务制度》已于2012年1月1日起在全国范围内全面执行，在新医改背景下，新制度对公立医院财务管理提出了较高的要求，制度第十条规定“医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。”政策第三十二页，共六十二页。

意识问题

与战略无关；不可预测，流于形式；一系列财务表格的堆积；仅上报，与实际工作无关；财务科自身的工作；约束太强，觉得没有必要。基础体系问题

无组织机构或职责界定；无规范制度；标准化程度低；无配套绩效评价体系；会计核算成本核算基础弱，无有效历史数据。目标问题无细化战略的有效手段；无目标制定和分解模型；与战略目标不一致；预算松驰，成为形式。预算问题第三十三页，共六十二页。预算调整与考核问题

无调整，缺乏应变；不断追加，导致刚性不足；与绩效考核两张皮；未落实到预算中心。预算编制问题预算期间未细化到季/月；以上年完成情况为基数；未整合业务计划、资本；预算和现金预算未细化预算中心。预算监控与分析问题无控制流程及监控措施；手工为主，无法动态监控；核算数据支持不足，无法及时分析；局限于财务数据对比。预算问题第三十四页，共六十二页。全面预算管理在明确战略发展目标的前提下，将医院的业务、资金、人才、信息等各种财务及非财务资源进行分配、考核、控制的过程，以便有效地组织和开展医疗服务活动，完成既定工作目标的管理工具？？？预算过程复杂，工作量巨大，管理成效不明显

重“收支”轻“资金”重“支出经济分类”轻“预算责任中心”重“报表”轻”分析“第三十五页，共六十二页。预算基本概念预算管理的意义医院预算管理现状医院预算管理基本业务第三十六页，共六十二页。日常组织财务科监控机构财务科审计科决策机构预算委员会考评机构人事科财务科执行机构各预算中心建立预算管理委员会领导重视全员参与第三十七页，共六十二页。财务战略的体现成本管理的目标责任追究的标准经营分析的依据绩效考核的依据奖金分配的依据风险控制的工具领导决策的参考预算管理财务战略成本管理差异分析责任追究绩效考核奖金分配风险控制决策参考预算管理的地位第三十八页，共六十二页。

医疗计划是制定的业务指标，主要包括各类科室的门急诊人次、住院床日、出院人数，测算出每门诊人次收费水平、每住院床日收费水平、每出院人次平均收费水平、门诊药品比例、住院药品比例、每百元收入材料消耗、床位使用率、床位周转次数等，是编制业务预算和收支预算的基础。医院预算内容第三十九页，共六十二页。事业计划反映医院开展医疗事业活动而配置的人、财、物标准，主要包括每个科室及全院的人员编制、床位编制、房屋建筑面积、物资设备的配置标准等。业务预算是反映医院基本业务活动的预算，包括：医疗项目收入预算、材料药品采购预算、人工预算、材料药品消耗、医疗服务费用预算、管理费用预算，医疗计划和事业计划是编制业务预算的基础。医院预算内容第四十页，共六十二页。资本预算是用以规划长期投资业务及与其相关的筹资业务，具体包括资本支出预算和一次性专门业务预算等，它是根据特定的投资与筹资项目编制而成。医院般都通过专项预算来体现，通过批复后的项目库信息，对应资金来源和基金科目编制项目预算。医院预算内容第四十一页，共六十二页。财务预算综合反映各项业务对医院现金流量和经济运营结果的影响，是业务预算和资本预算的综合体现，最终体现的是现金流量预算，形成预计收入明细表、预计支出明细表、预计收支总表、预计资产负债表和预计现金流量表。通过收支预算和预计的应收应付、筹投资时间价值计算出现金预算，通过现金流量项目和预算科目对应关系能自动计算出现金流量预算，自动计算出其他各个预计表。

医院预算内容第四十二页，共六十二页。资本预算现金收入现金支出业务预测收入预算支出预算资金预算财政补助收入上级补助收入医药收入其他收入人员支出材料支出管理费用其他公用支出门诊人次出院人次项目人次预计收支表预计资产负债表预计现金流量表

医院目前主要预算内容第四十三页，共六十二页。

医院预算管理流程预算流程第四十四页，共六十二页。固定预算弹性预算增量预算零基预算按照固定的业务量、定期并参照往年的预算编制

适用于固定费用或者数额比较稳定的项目对预算支出均以零为基础，从实际需要出发，逐项审核各项费用开支的必要性、合性性及数额大小

适用于以前可能存在不合理或潜力较大项目以历史发生数为基础，考虑预算年度业务量的变化编制

适用于影响因素简单和以前年度基本合理的预算指标编制基于弹性的业务量编制预算，如：基本目标、期望目标、挑战目标

适用于变动成本费用主要预算编制方法第四十五页，共六十二页。定期预算滚动预算确定预算概率预算以1个固定的期间（如年度）为周期

适用于固定资产、部分公用支出的编制根据有关预算指标的概率计算期望值，据以确定预算指标

适用于预算期变化大的指标编制，也适合长期预算的编制直接预测预算的期望值

适用于预算期稳定的指标编制为了使预算周期始终保持一个固定的期间而连续进行预算编制

适用于受外部环境影响较大的项目编制其他预算编制方法第四十六页，共六十二页。医院预算编制模式自上而下以全院为主体进行预算编制，当确定全院的预算总额后按照一定的方法分解到各预算部门。自下而上以职能部门或者业务部门为主体进行预算编制，当确定各职能科室或者各业务科室的预算总额后汇总生成全院的预算。第四十七页，共六十二页。预算管理是医院运营管理的业务主线，最终实现资源合理配置，达到医院战略目标。1、预算内容：医疗计划、事业计划、业务预算、资本预算、财务预算。

2、编制流程：方案、编制、审核、下达、调整、执行、分析。

3、编制方法：主要有固定预算、零基预算、弹性预算、增量预算等。

4、编制模式：一般有两种模式：自上而下、自下而上

医院预算管理业务综述第四十八页，共六十二页。医院内外部环境发生变化，预算出现较大偏差，目标过低或过高时，对预算进行修改。市场竞争状况、关健人员流动、政策变化、突发事件等预算调整的形式：期中调整、期后追加、即时调整预算调整要按照规定的程序进行，不能“朝令夕改”。见下图预算调整第四十九页，共六十二页。预算执行单位分析预算偏差的因素因为预算条件的变化导致偏差形成向预算委员会或常设机构提出申请预算机构审议报告预算机构批准预算预算执行单位自行消化下发否是否是预算调整程序第五十页，共六十二页。51预算考核是建立在合理的预算基础之上；预算考核必须建立在客观分析之上；预算考核必须由制度保障；预算的考核科室指标预算考核医院管理绩效问责制度第五十一页，共六十二页。预算编制临床科室如：消化内科、神经外科、呼吸科等上报相关工作量，包括门急诊人次、住院床日数、手术例数等。

非临床科室如：人事科、总务科、设备科、供应室等确定相关计划量，包括面积、人员编制数等。案例科室收支预算表职能科室支出预算预算工作计划第五十