第19讲-抗高血压药

第19讲-抗高血压药第1页/共45页2

第25章抗高血压药

AntihypertensiveDrugs第2页/共45页3高血压：收缩压≥140mmHg

舒张压≥90mmHg原发性(>90%)：机制未明遗传、环境影响→调节功能失调。继发性(症状性）：

某些疾病的表现（肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症）、妊娠、药物等。第3页/共45页血压水平的定义和分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130～13985～891级高血压（轻）140～15990～992级高血压（中）160～179100～1093级高血压（重）≥180≥110

单纯收缩期高血压≥140<90

1999年WHO-ISH高血压治疗指南2004中国高血压防治指南第4页/共45页5并发症脑血管意外肾功能衰竭心力衰竭第5页/共45页6高血压危象高血压脑病

高血压急症第6页/共45页7高血压危象发生在高血压患者病程中的一种特殊临床现象，它在高血压基础上，某些诱因使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压进一步的急剧升高，而出现的一系列高血压危象的表现。并在短时间内发生不可逆性生命器官损害，为致命性的一种临床综合征。第7页/共45页81）神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌2）体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统可乐定-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛尔哌唑嗪拉贝洛尔肼屈嗪硝普钠硝苯地平米诺地尔ACEI

氯沙坦肾脏球肾素

转化酶

小动脉收缩

旁细胞

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ醛固酮分泌水钠潴留受体阻断药（卡托普利）利尿药

(噻嗪类)血压调节及药物作用环节第8页/共45页91.利尿药：氢氯噻嗪2.交感神经抑制药

(1)中枢性降压药：可乐定

(2)神经节阻断药：樟磺咪芬

(3)NE能神经末梢阻滞药：利舍平(4)肾上腺素受体阻断药：

1-R阻断药

哌唑嗪

-R阻断药

普萘洛尔

-R阻断药

拉贝洛尔卡维地洛第一节抗高血压药物的分类第9页/共45页103.肾素-血管紧张素系统抑制药(1)ACEI

卡托普利(2)AT1-R阻断剂

氯沙坦(3)肾素抑制药雷米克林4.钙拮抗药硝苯地平5.血管扩张药

(1)直接舒张血管药硝普钠

(2)钾通道开放药米诺地尔第10页/共45页11第一线抗高血压药利尿药钙拮抗药-R阻断药ACEI第11页/共45页12第二节常用抗高血压药第12页/共45页13氢氯噻嗪【药理作用】降压作用温和、持久，长期用药无明显耐受性。一、利尿药（Diuretics）第13页/共45页14【作用机制】尚不十分明确1、初期降压排钠利尿血容量BP。2、长期降压排Na+

血管平滑肌细胞内Na+

→Ca2+↓血管平滑肌松弛→BP第14页/共45页15【临床应用】

一线药（小剂量）单用：轻度高血压合用：中、重度高血压

(留钾利尿药、ACEI等)伴有高血糖、高血脂者选用吲达帕胺第15页/共45页16【不良反应】

电解质紊乱：K+↓、Na+↓、Mg2+↓高血脂：胆固醇↑、甘油三酯↑、LDL↑高血糖高尿酸血症血浆肾素活性↑第16页/共45页17吲达帕胺寿比山新型长效、强效抗高血压药，具有利尿和钙通道阻滞作用，扩张血管明显，长期应用可减轻和逆转左心室肥厚，对糖、脂肪代谢无影响，主要用于轻、中度高血压；单独服用降压作用显著，伴有浮肿者更适宜。第17页/共45页二、钙拮抗药特点：1、降压时不减少心、脑、肾血流量；2、防止和逆转心血管的增殖肥厚和重构3、不良反应轻

长期服用无耐受性，无水钠潴留，对脂质、糖代谢无明显影响。第18页/共45页19硝苯地平（心痛定）1、降压作用显著，外周阻力越高作用越明显2、对血压正常者无降压作用3、可用于各型高血压4、降压时伴反射性心率加快，缓释剂轻。（可合用β-R阻断药）尼群地平降压作用温和持久第19页/共45页20【降压作用机制】1、减少心输出量（心肌β1受体）2、抑制肾素分泌（肾脏β1受体）3、抑制中枢交感神经系统活性三、-R阻断药第20页/共45页21【临床应用】各型高血压：单用或合用1、高心输出量和高肾素活性患者疗效好2、高血压伴有心绞痛、心动过速者更适宜。第21页/共45页22普萘洛尔阻断β1、β2受体

1、降压缓慢、温和、持久。2、个体差异大，从小剂量开始。血脂不利影响（升高甘油三酯）第22页/共45页23阿替洛尔

选择阻断β1受体，降压作用长，适合于伴哮喘者。第23页/共45页24短效：卡托普利长效：依那普利雷米普利贝那普利福辛普利四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）第24页/共45页25Renin-angiotensinSystem

循环RAS：整体调节功能

局部RAS：脑和心血管系统中，调节心血管及神经系统功能，促进心室重构和血管重构肾素-血管紧张素系统RAS第25页/共45页26

血管紧张素原激肽原肾素激肽释放酶血管紧张素Ⅰ缓激肽

ACE

血管紧张素Ⅱ无活性物PGE2NO

血管平滑肌肾上腺皮质血管舒张（分泌醛固酮）收缩水钠潴留外周阻力↓

外周阻力↑

血压↑血压↓心肌肥厚血管增生顺应性降低ACEI(+)(+)(--)AT1

阻断剂第26页/共45页27降压特点：

①可预防和逆转心肌和血管增生肥厚。

②不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响；无体位性低血压；不易产生耐受性。

③降低肾血管阻力，增加肾血流量，保护肾脏。

④改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；

⑤对慢性心功能不全患者能改善心功能。第27页/共45页28（1）抑制循环中的ACE，使AgⅡ生成减少，血管扩张，血压下降；同时醛固酮分泌减少，水钠潴留减少，回心血量减少，血压下降。（2）抑制激肽酶Ⅱ，减少对缓激肽的水解，而缓激肽扩张血管，降低血压。（3）防止或逆转心、血管的重构（优点）抑制组织中的ACE，使组织中的AgⅡ生成减少，防止和逆转心、血管重构（心室肥大，血管壁增厚）[作用机制]第28页/共45页29【抗高血压应用】治疗各型高血压高肾素型，伴有糖尿病，左室肥厚、心力衰竭和心肌梗死首选合用利尿药、β-受体阻断药疗效增加第29页/共45页30[不良反应]低血压（常见）刺激性干咳高血低血糖血管神经性水肿第30页/共45页31选择性地与AT1受体结合，竞争性拮抗AngⅡ与AT1受体结合，产生缓慢、强大而持久的舒张血管作用和逆转心血管重构作用。

特点:（1）对RAS的抑制更有效；

（2）不影响缓激肽的降解；

（3）对AngⅡ拮抗作用更完全

五、AT1受体阻断药第31页/共45页32

氯沙坦（losartan）1、强效选择性阻断AT1-R血管扩张、血容量↓→Bp↓抑制心血管的增生肥厚重构2、用于治疗各型高血压3、不引起干咳、血管神经性水肿。同类药：缬沙坦、坎替沙坦第32页/共45页33第三节其他经典抗高血压药第33页/共45页34一中枢性抗高血压药可乐定（clonidine）莫索尼定第34页/共45页35可乐定【药理作用】1、口服降压（作用中等偏强）。2、抑制胃肠分泌及蠕动。第35页/共45页36【作用机制】1、激动延脑背侧孤束核突触后膜的2受体2、激动延脑咪唑啉受体外周交感神经张力

第36页/共45页37【临床应用】1、适用于各型高血压

尤其适用于伴有溃疡病者第37页/共45页381、直接松弛血管平滑肌外周阻力→降压。2、不引起直立性低血压。缺点：①激活交感NHR、耗O2诱发加重心绞痛②肾素活性钠水潴留。（合用利尿药和β受体阻断药避免）

二血管平滑肌扩张药（直接舒张血管）第38页/共45页392、静滴高血压急症（首选）、高血压合并心衰、控制性降压3、长期－血中氰化物升高→中毒或甲低（可用硫代硫酸钠抢救）4、对光敏感，黑纸包裹，新鲜配制硝普钠1、扩张小A、V第39页/共45页40樟磺咪芬美卡拉明

1、血管扩张→Bp↓降压快、强（交感神经对血管的支配占优势）2、副作用多（肠道、眼、膀胱平滑肌和腺体以副交感神经占优势）仅用于高血压危象、控制性降压三神经节阻断药第40页/共45页41哌唑嗪（prazosin）【药理作用】1、舒张小A、V外周阻力BP。2、对血脂影响有利。TC↓、TG↓、LDL、VLDL、HDL四１受体阻断药第41页/共45页42【临床应用】１、轻、中度高血压（适用于伴高脂血症者）２、重度高血压

合用利尿药或

-R阻断药，效果。【不良反应】

首剂现象：首次给药出现体位性低BP