糖尿病防治指南解读

糖尿病防治指南解读第1页/共133页浙江省糖尿病防治中心2主要内容糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的治疗急、慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病的管理病例分析第2页/共133页浙江省糖尿病防治中心3糖尿病的流行病学

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病第3页/共133页浙江省糖尿病防治中心4糖尿病已成为全球主要死亡因素之一糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五大致死因素RoglicGetal.DiabetesCare2005;28:2130–2135糖尿病对全因致死因素的贡献率(%)第4页/共133页浙江省糖尿病防治中心5注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法中国2型糖尿病的流行病学第5页/共133页浙江省糖尿病防治中心6中国糖尿病流行特点1.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型占90.0%以上，1型约占5.0%，其他类型仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.经济发达程度与DM患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007—2008年20岁以上人全国调查中糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。第6页/共133页浙江省糖尿病防治中心7中国糖尿病流行特点4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007—2008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。5.表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。6.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。第7页/共133页浙江省糖尿病防治中心8糖尿病的诊断与分型

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病第8页/共133页浙江省糖尿病防治中心9糖尿病概述糖尿病（diabetes，mellitus）是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖导致多系统特别是眼、肾脏、神经、心血管的进行性病变、功能缺陷和衰竭。严重并发症是致死致残的主要原因。第9页/共133页浙江省糖尿病防治中心10糖尿病的分型糖尿病病因学分类（WHO，1999）1.1型糖尿病：A．免疫介导性、B．特发性 2.2型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病：A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷、B．胰岛素作用遗传性缺陷、C．胰腺外分泌疾病、D．内分泌疾病、E．药物或化学品所致的糖尿病、F．感染、G．不常见的免疫介导性糖尿病、H．其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病第10页/共133页浙江省糖尿病防治中心111型糖尿病这一类型胰岛B细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。1.免疫介导糖尿病：本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫机制参与的证据。2.特发性糖尿病第11页/共133页浙江省糖尿病防治中心122型糖尿病多见于成人尤其45岁以上起病。我国糖尿病群体中大部分以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗多数起病缓慢，半数以上发病时无症状，体检时发现。患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制，但在诱因下可发生酮症。常有家族史，但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究。

第12页/共133页浙江省糖尿病防治中心13妊娠糖尿病在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠糖尿病（GDM），可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。第13页/共133页浙江省糖尿病防治中心14糖尿病的诊断依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查第14页/共133页浙江省糖尿病防治中心15糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）第15页/共133页浙江省糖尿病防治中心16糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：

1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L第16页/共133页浙江省糖尿病防治中心17口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天第17页/共133页浙江省糖尿病防治中心18糖尿病的治疗妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病第18页/共133页浙江省糖尿病防治中心19糖尿病治疗

五架马车：饮食治疗、运动疗法、药物治疗、糖尿病监测、糖尿病教育——全面治疗，缺一不可治疗路径口服药胰岛素手术治疗第19页/共133页浙江省糖尿病防治中心202型糖尿病高血糖控制

的策略和治疗路径

2型糖尿病是一种进展性的疾病随着病程的进展，常常需要联合治疗生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，需贯穿于治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗第20页/共133页浙江省糖尿病防治中心212型糖尿病高血糖治疗路径第21页/共133页浙江省糖尿病防治中心22口服治疗糖尿病药物分类磺脲类：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮新一代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈、那格列奈双胍类：苯乙双胍、二甲双胍糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：罗格列酮、吡格列酮其它：GLP-1类似物、DPP-4抑制剂、PPARα/γ双激动剂第22页/共133页浙江省糖尿病防治中心23口服药适应证及选择原则适应证：用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者。选择原则：疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c）安全性（低血糖、肝肾毒性、心肺功能、体重变化）依从性（服药的方便性）个体化（合理选择病人）第23页/共133页浙江省糖尿病防治中心24双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）第24页/共133页浙江省糖尿病防治中心25禁忌症

肾功能不全（血肌酐男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml·min-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500~200086.2常用剂型剂量第25页/共133页浙江省糖尿病防治中心26磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂第26页/共133页浙江省糖尿病防治中心27常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血药浓度)2~5（末次血药后）格列齐特gliclazide8080~32010~206~12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）第27页/共133页浙江省糖尿病防治中心28噻唑烷二酮类作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险禁忌症心力衰竭[NYHAⅡ级以上]活动性肝病或转氨酶升高超过上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44~83~4二甲双胍+罗格列酮metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(达峰)3~7常用剂型剂量第28页/共133页浙江省糖尿病防治中心29格列奈类吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加第29页/共133页浙江省糖尿病防治中心30常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰浓度时间)1.2第30页/共133页浙江省糖尿病防治中心31α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用α-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用剂型剂量第31页/共133页浙江省糖尿病防治中心32DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用剂型剂量第32页/共133页浙江省糖尿病防治中心33释放肠促胰岛激素肠道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖摄取↑肝脏糖输出↓降血糖葡萄糖依赖性

胰岛素b细胞a细胞胰岛

胰高血糖素葡萄糖依赖性活性GLP-1

和GIPDPP-抑制剂第33页/共133页浙江省糖尿病防治中心34GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉鲁肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413常用剂型剂量第34页/共133页浙江省糖尿病防治中心35胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用葡萄糖摄取激活抗细胞凋亡酶内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成胰高血糖素分泌

第35页/共133页浙江省糖尿病防治中心3636常用及新型降糖药物的获益与风险药物优点缺点二甲双胍1

不影响体重可能改善血脂谱胃肠道副反应乳酸酸中毒（罕见）磺脲类1

疗效确切

体重增加

低血糖噻唑烷二酮类1

持久控制血糖

体液潴留，充血性心力衰竭体重增加，骨折格列奈类1

起效快，作用时间短体重增加频繁给药胰岛素2

无剂量限制改善血脂谱

注射体重增加低血糖-糖苷酶抑制剂1

不影响体重不会引起低血糖胃肠道副反应常见每天3次给药Amylin类似物3

体重减轻注射,胃肠道副反应常见临床经验有限DPP-4抑制剂4不影响体重临床经验有限GLP-1类似物4

体重减轻注射,胃肠道副反应常见临床经验有限1KrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:385–411.2CarverC.DiabetesEduc2006;32:910–917.3KrentzA,etal.Drugs2008;68:2131–2162.4BosiE,etal.DiabetesResClinPract2008;82:S102–S107.第36页/共133页浙江省糖尿病防治中心37胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：

1.坚持生活方式干预

2.自我血糖监测

3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式第37页/共133页浙江省糖尿病防治中心38胰岛素治疗适应症1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳或出现口服药物使用禁忌伴有急性并发症（非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症）有严重慢性并发症肝、肾功能严重受损妊娠期、哺乳期妇女消瘦合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态特殊情况下胰岛素的应用：如初诊糖尿病患者的高血糖第38页/共133页浙江省糖尿病防治中心39胰岛素的发展第39页/共133页浙江省糖尿病防治中心40胰岛素分类第40页/共133页浙江省糖尿病防治中心41动物胰岛素制剂及其缺陷常用制剂：短效、中效、长效制剂的缺陷：纯度、2.抗原性、3.酸性溶液副作用：免疫反应胰岛素耐药高血糖、低血糖反复发生注射部位皮下脂肪萎缩或增生胰岛素过敏反应水肿（水钠潴留）80年代人类基因重组技术出现，制造出大量高纯度的合成人胰岛素，动物胰岛素时代因此结束。第41页/共133页浙江省糖尿病防治中心42目前常用的人胰岛素制剂餐时短效人胰岛素，例如短效优泌灵、诺和灵R基础中效人胰岛素，例如中效优泌灵、诺和灵N预混制剂－例如优泌灵70/30、诺和灵30R、50R第42页/共133页浙江省糖尿病防治中心43人胰岛素的特点与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致以酵母细胞为宿主进行基因合成免疫原性低副反应低使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵®人胰岛素，平均剂量减少15％－30％安全，不具有动物传媒感染的危险性中国糖尿病杂志,1997；5（2）：127第43页/共133页浙江省糖尿病防治中心44预混人胰岛素结合了短效和中效胰岛素的优点：同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径也具备两者的缺点：作用时间与进餐的配合低血糖第44页/共133页浙江省糖尿病防治中心45生理胰岛素模式:基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配可溶人胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌…但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式

双相人胰岛素30R中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是…存在变异性大，有峰值的缺点NPH生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂第45页/共133页浙江省糖尿病防治中心46符合生理需要的胰岛素治疗方案胰岛素最佳的治疗方案应能模拟生理性胰岛素的分泌(基础＋餐时),从而避免低血糖的发生McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224胰岛素水平(mU/L)第46页/共133页浙江省糖尿病防治中心47胰岛素类似物速效胰岛素：门冬胰岛素赖脯胰岛素预混胰岛素类似物：诺和锐30：30%的门冬胰岛素和70%的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素优泌乐25：25%的赖脯胰岛素和75%的精蛋白结合的结晶赖脯胰岛素长效胰岛素类似物：地特胰岛素（Detemir）甘精胰岛素（Glargine）第47页/共133页浙江省糖尿病防治中心48胰岛素类似物的优势速效胰岛素类似物可以达到更好的餐后血糖的控制并提供更方便灵活的给药时间，低血糖事件减少预混胰岛素类似物保留了速效胰岛素类似物的快速起效和对餐后血糖有效控制的特点，更少的夜间及严重低血糖发生率，同时提供基础胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分泌模式可溶性长效胰岛素可提供平稳的基础胰岛素水平妊娠与哺乳期？

---GoughSC.Areviewofhumanandanalogueinsulintrials.

DiabetesResClinPract.2007Jul;77(1):1-15.第48页/共133页浙江省糖尿病防治中心49各种胰岛素的作用持续时间LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022第49页/共133页浙江省糖尿病防治中心50胰岛素起始治疗第50页/共133页浙江省糖尿病防治中心51第51页/共133页浙江省糖尿病防治中心52预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射第52页/共133页浙江省糖尿病防治中心53每日1次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至空腹血糖达标第53页/共133页浙江省糖尿病防治中心54每日2次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至血糖达标第54页/共133页浙江省糖尿病防治中心55胰岛素强化治疗第55页/共133页浙江省糖尿病防治中心56特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗第56页/共133页浙江省糖尿病防治中心57胰岛素治疗的副作用及注意事项副作用：低血糖反应过敏反应胰岛素性水肿屈光失常体重增加高胰岛素血症局部反应：皮下脂肪萎缩其他注意事项：继续坚持生活方式干预。加强患者的宣教：包括胰岛素的注射、贮存；自我血糖监测；低血糖的自救等。第57页/共133页浙江省糖尿病防治中心58胰岛素注射装置和注射技术胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵第58页/共133页浙江省糖尿病防治中心592型糖尿病的手术治疗第59页/共133页浙江省糖尿病防治中心60手术方式与疗效第60页/共133页浙江省糖尿病防治中心61糖尿病并发症

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病第61页/共133页浙江省糖尿病防治中心62低血糖糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险。对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。第62页/共133页浙江省糖尿病防治中心63低血糖低血糖的临床表现：与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。低血糖分类：（1）严重低血糖（2）症状性低血糖（3）无症状性低血糖（4）可疑症状性低血糖第63页/共133页浙江省糖尿病防治中心64低血糖的可能诱因和预防对策第64页/共133页浙江省糖尿病防治中心65低血糖的治疗糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl），即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护：第65页/共133页浙江省糖尿病防治中心66第66页/共133页浙江省糖尿病防治中心67第67页/共133页浙江省糖尿病防治中心68糖尿病酮症酸中毒（DKA）1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激等第68页/共133页浙江省糖尿病防治中心69糖尿病酮症酸中毒（DKA）分类轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷）或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L主要症状多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛实验室检查血糖明显升高（16.7~33.3mmol/L）；代谢性酸中毒；尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高（>4.8mmol/L）第69页/共133页浙江省糖尿病防治中心70治疗方案（1）对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kg·h)起始，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍每1~2h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.10U/(kg·h)2.补液：补液速度应先快后慢根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度患者清醒后鼓励饮水第70页/共133页浙江省糖尿病防治中心713.纠正电解质紊乱和酸中毒：开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5mmol/L即可静脉补钾治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾严重低钾血症（<3.3mmol/L）时应立即补钾当血钾升至3.5mmol/L时，开始胰岛素治疗血pH<在7.0时应适当补碱，直到上升至7.0以上治疗方案（2）第71页/共133页浙江省糖尿病防治中心724.去除诱因和治疗并发症休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等5.预防保持良好的血糖控制预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育增强糖尿病患者和家属对DKA的认识治疗方案（3）第72页/共133页浙江省糖尿病防治中心73高血糖高渗透压综合征（HHS）多见于老年2型糖尿病患者以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征死亡率为DKA的10倍以上第73页/共133页浙江省糖尿病防治中心74心血管病变筛查第74页/共133页浙江省糖尿病防治中心75危险因素的控制高血压血脂异常抗血小板治疗第75页/共133页浙江省糖尿病防治中心76糖尿病的特殊情况

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病第76页/共133页浙江省糖尿病防治中心77妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊娠者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容易控制血糖水平波动较大，血糖较难控制治疗方案多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛素控制血糖第77页/共133页浙江省糖尿病防治中心78妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）随机血糖≥11.1mmol/L，应在2周内重复测定如血糖仍然如此可诊断第78页/共133页浙江省糖尿病防治中心79妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠所有妊娠妇女24-28周采用一步法或两步法测血糖第79页/共133页浙江省糖尿病防治中心80妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病的诊断标准

75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊断第80页/共133页浙江省糖尿病防治中心81妊娠糖尿病的分级第81页/共133页浙江省糖尿病防治中心82计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备第82页/共133页浙江省糖尿病防治中心83计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备血糖控制标准FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰岛素治疗者<7.0%在避免低血糖的情况下尽量<6.5%停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂停用他汀类及贝特类调脂药物第83页/共133页浙江省糖尿病防治中心84妊娠期间糖尿病的管理第84页/共133页浙江省糖尿病防治中心85妊娠期间糖尿病的管理第85页/共133页浙江省糖尿病防治中心86分娩后糖尿病的管理第86页/共133页浙江省糖尿病防治中心87糖尿病合并妊娠时的特殊问题第87页/共133页浙江省糖尿病防治中心88儿童和青少年糖尿病儿童及青少年糖尿病仍以1型为主2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿童分型困难的患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛β细胞自身抗体和C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访第88页/共133页浙江省糖尿病防治中心89降糖药物药物的选择及应用基本上与成年人相同口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童用药应体现个体化在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患儿，二甲双胍作为首选药物胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同第89页/共133页浙江省糖尿病防治中心90老年糖尿病第90页/共133页浙江省糖尿病防治中心91老年糖尿病的并发症第91页/共133页浙江省糖尿病防治中心92老年糖尿病治疗的注意事项治疗原则与一般成人糖尿病相似减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要口服降糖药物选择伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。第92页/共133页浙江省糖尿病防治中心93糖尿病与感染糖尿病容易并发各种感染感染可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死因之一第93页/共133页浙江省糖尿病防治中心94感染类型第94页/共133页浙江省糖尿病防治中心95合并感染的防治第95页/共133页浙江省糖尿病防治中心96糖皮质激素与糖尿病血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症长期应用或单次应用糖皮质激素均可以促发或加重糖尿病通常是剂量和时间依赖性的停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态如果用药时间过长，则可能会导致永久性血糖增高非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素第96页/共133页浙江省糖尿病防治中心97糖皮质激素与糖尿病糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖和HbA1c典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗，并随糖皮质激素剂量的改变而调整胰岛素治疗常作为首选第97页/共133页浙江省糖尿病防治中心98抑郁症糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情某些抗抑郁药可能对血糖控制不利(利眠宁、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等)抑郁、焦虑、饮食失调、认知障碍等应作为患者心理评估及治疗的重要方面第98页/共133页浙江省糖尿病防治中心99精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病精神分裂症患者比普通人群罹患代谢综合征的风险更大治疗精神异常的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险治疗HIV/AIDS的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗第99页/共133页浙江省糖尿病防治中心100糖尿病的管理

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病第100页/共133页浙江省糖尿病防治中心101糖尿病治疗基本原则第101页/共133页浙江省糖尿病防治中心102初诊和随诊简要方案初诊第102页/共133页浙江省糖尿病防治中心103糖尿病初诊评估内容（1）第103页/共133页浙江省糖尿病防治中心104糖尿病初诊评估内容（2）第104页/共133页浙江省糖尿病防治中心105糖尿病初诊评估内容（3）第105页/共133页浙江省糖尿病防治中心106制定初诊治疗方案确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项第106页/共133页浙江省糖尿病防治中心107随诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用第107页/共133页浙江省糖尿病防治中心108临床监测方案监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高√√√√BMI√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA√√√尿常规√√√√胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心电图√√眼：视力及眼底√√足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查√√√第108页/共133页浙江省糖尿病防治中心109血糖监测第109页/共133页浙江省糖尿病防治中心110血糖自我监测时间点第110页/共133页浙江省糖尿病防治中心111血糖自我监测方案当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗第111页/共133页浙江省糖尿病防治中心112使用基础胰岛素的患者：监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量使用预混胰岛素者：监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量

使用餐时胰岛素者：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量使用胰岛素治疗者第112页/共133页浙江省糖尿病防治中心113中国2型糖尿病的控制目标指

标目标值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<2.07体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150第113页/共133页浙江省糖尿病防治中心114糖尿病临床病例

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病第114页/共133页浙江省糖尿病防治中心115病例1李某，男，45岁。因“口干、多饮、多尿3年”就诊。患者3年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿伴体重减轻，在当地医院测空腹血糖13.5mmol/L，诊断为2型糖尿病，予以格列吡嗪控释片5mgqd治疗。平素空腹血糖控制在8-9mmol/L左右，餐后2h血糖控制在11mmol/L左右，近半年患者血糖不稳定，空腹血糖最高达11.2mmol/L，在当地医院予以增加“格列吡嗪控释片至10mgqd”，效果不明显，查HbA1c

8％。第115页/共133页浙江省糖尿病防治中心116体格检查体型偏胖，体重71kg，身髙164cm，腰围95cm，BMI26.4。血压130/75mmHg，神清，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心率84次/分，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。第116页/共133页浙江省糖尿病防治中心117实验室资料空腹血糖8.7mmol/L，餐后2h血糖10.2mmol/L，HbA1c8.0％

；空腹胰岛素19.2uIU/ml，餐后2小时胰岛素74.5uIU/ml。生化：肝、肾功能正常。血TG2.58mmol/L，LDL-c2.72mmol/L。尿微量白蛋白/肌酐1.8mg/mmoL。眼底：未见视网膜病变。血管超声：颈部动脉、下肢动脉未见明显斑块。第117页/共133页浙江省糖尿病防治中心118医嘱控制饮食、体育锻炼、减重药物：格列吡嗪控释片10mgqd二甲双胍0.5bid吡咯列酮15mgqd第118页/共133页浙江省糖尿病防治中心1193个月后随访空腹血糖6.5mmol/L餐后2h血糖7.8mmol/LHbA1c7.1％体重66kgTG：1.6mmol/L，LDL-c2.34mmol/L。肝肾功能：正常第119页/共133页浙江省糖尿病防治中心1206个月后的随访患者空腹血糖6.1mmol/L患者餐后2h血糖7.2mmol/LHbA1c6.4％体重63kgTG：1.5mmol/L，LDL-c2.10mmol/L。肝肾功能：正常第120页/共133页浙江省糖尿病防治中心121病例2患者张某，男性，69岁。糖尿病史23年，起病为偶然检查发现血糖升高，无明显的”三多一少”症状，平时饮食