糖尿病肾病和肾功能衰竭

糖尿病肾病和肾功能衰竭第1页/共38页DiabetesinPD

WhatcanwedoasaPDstaff第2页/共38页糖尿病病人增长迅速

GlobalPrevalenceofDiabetes;DiabetesCare27:1447-1053.2004第3页/共38页糖尿病在新发肾脏替代治疗病人中所占比例2005USRDS第4页/共38页

糖尿病肾病是我国终末期肾衰的第二位原因1999年全国透析移植登记报告第5页/共38页我国治疗2型糖尿病及其合并症的医疗费用2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估：中国糖尿病杂志2003，Vol11,No4第6页/共38页第7页/共38页第8页/共38页糖尿病肾病的病程特点Fortype1diabetesFortype2diabetes第9页/共38页对于糖尿病的病人，哪些措施可以延缓肾功能的进展，并且预防其它合并症的发生和发展？第10页/共38页糖尿病治疗的建议及目标StandardofMedicalCareinDiabetes;AmericanDiabetesAssociation2006第11页/共38页糖尿病病人的管理第12页/共38页糖尿病终末期肾病的病人是否也要按照这样的目标去做呢？第13页/共38页证明有效的管理措施-在糖尿病ESRD病人中实现糖尿病病人的自我管理教育严格地血糖控制HbA1c<7%血压控制糖尿病足的筛查和有关的教育血脂？第14页/共38页糖尿病腹膜透析病人应该如何管理？第15页/共38页我们面临的困难第16页/共38页糖尿病肾病腹透病人的特殊之处血糖控制比透析前困难：大量从透析液中吸收糖运动的减少和肥胖导致胰岛素抵抗明显为肾病综合症的表现，营养状况令人堪忧大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丢失蛋白低蛋白血症水肿明显第17页/共38页糖尿病肾病腹透病人的特殊之处病人的水盐控制更难由于病人的血糖比无糖尿病的病人高，所以病人血的渗透压（张力）高，驱使病人喝水的力量更强，尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为明显胰岛素的使用造成糖尿病肾病本身容易出现高钾血症第18页/共38页合并症多视网膜病变—视力较差心、脑血管病变足部病变糖尿病病程长，合并症多，透析后病人对于自己的生活更容易丧失信心，自暴自弃，生活方式和饮食的干预更为困难糖尿病肾病腹透病人的特殊之处第19页/共38页我们的优势第20页/共38页能够改善糖尿病病人预后的干预方式MultidisciplinaryteamUseofcasemanagersSchedulingofplanneddiabetesfollow-upvisits(deliverysystemdesign)Self-managementsupportRemindersystemsandfeedbackonphysicianperformance(clinicalinformationsystems)Educationalmaterialsandmeetingsforphysicians(decisionsupport)BodenheimerT,WagnerEH,GrumbachK:Improvingprimarycareforpatientswithchronicillness:thechroniccaremodel,Part2.JAMA2002;288:1909-1914第21页/共38页美国透析病人透析后的管理情况

（以K/DOQIguidelines为目标）

.USRDS2005AnnualDataReport第22页/共38页我们的糖尿病腹透病人的管理模式多学科合作团队循证医学的标准强化糖尿病治疗持续质量改进五个E原则：教育、评估、鼓励、锻炼、工作

第23页/共38页强化糖尿病管理严格血糖控制严格容量控制和血压控制血脂控制饮食管理糖尿病足护理抗凝治疗合并症控制康复第24页/共38页糖尿病病人的血糖控制第25页/共38页糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖因素简单理解使血糖升高吃饭（短时）透析液中的糖吸收（长时)降血糖胰岛素短效（R）中效（N）预混（30R；50R）药物：拜糖平第26页/共38页糖尿病血糖控制的目标PD:全天平均血糖<8.3mmol/LHbA1C：＜7％或更低行腹膜透析的糖尿病患者，控制血糖的目标还包括：①在整个换液过程中维持正常的血糖水平，②控制餐后血糖；③避免低血糖反应。ADA:空腹血糖：＜7.2mmol／L餐后：＜10.0mmol/LHbA1C：＜7％第27页/共38页控制血糖方法生活方式改变：鼓励多活动饮食控制降糖药禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒）噻唑脘二酮类（Thiazolidinediones）：研究当中胰岛素：最主要第28页/共38页第29页/共38页胰岛素使用方法剂型选择：超短效（lisprooraspart）

30R50RRN长效最常选择：30R50R诺和灵30R或50R每日早晚2次皮下注射法，个别病例需中餐前加一小量短效。三次短效+中效:少用第30页/共38页胰岛素使用方法给药途径：腹腔内注射、皮下注射、两者联合应用一般采用皮下注射法，皮下注射优于腹腔内给药：减少腹膜炎的感染机会避免腹膜功能改变减少药物浪费给药顺序：皮下注射胰岛素---换液----吃饭第31页/共38页皮下使用胰岛素调整原则对于透析前就使用胰岛素的病人胰岛素量=透前胰岛素用量+对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量对于透析后才使用胰岛素的病人，胰岛素皮下注射的总用量=未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量（0.2u/kg/d）+对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量第32页/共38页研究表明，透析液留腹4-6小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达50-80%，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用50%的吸收量来计算我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷×50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）

胰岛素理论预增量=（葡萄糖总量×50%）/4葡萄糖浓度实际%含量g/2L实际吸收量胰岛素量1.5%1.36%27.213.62-4U2.5%2.26%45.222.64-8U4.25%3.86%77.238.68-12U胰岛素用量第33页/共38页皮下使用胰岛素调整原则注意事项：调整剂量期间要严格监测血糖，小量调节：可以2U为基础上下调节，血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直到血糖控制满意为止。防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。第34页/共38页血糖调整的具体方法

第35页/共38页注意事项密切注意病人是否有低血糖发生注意影响病人血糖的一些非常见因素：透析方案调整、饮食