糖尿病围术期处理的几个相关问题

糖尿病围术期处理的几个相关问题第1页/共52页糖尿病围术期处理的几个相关问题

第2页/共52页糖尿病概述；病例分享；低血糖综合征；围术期血糖管理；第3页/共52页糖尿病

（diabetesmullitus,DM）第4页/共52页（一）概述概念：是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起；主要病理改变：

1.长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；

2.病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA），高渗高血糖综合征；第5页/共52页（二）流行病学资料目前，全世界范围内，糖尿病患病率、发病率和糖尿病患者数量急剧上升；国际糖尿病联盟（IDF）统计：

2010年全世界糖尿病患者数2.85亿

2011年上升到3.66亿，增加近30%我国成年人糖尿病患病率达9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%；更为严重是我国约60%的糖尿病患者未被诊断，已接受治疗者，控制状况也很不理性；糖尿病使心脏、脑和周围血管疾病风险增加2-7倍；

《内科学》第八版2013年3月第6页/共52页目前糖尿病患者约占外科手术住院患者的20%

TamaiD，AwadAA，ChaudbryHJ，eta1．Optimizingthemedicalmanagementofdiabeticpatientsundergoingsurgery[J]．CormMed，2006，70(10)：621-630．第7页/共52页如果术前检查不仔细，将导致部分糖尿病患者被遗漏。这部分被遗漏者由于缺乏术前积极的胰岛素治疗和有效的血糖控制，术后的病死率比正常人要高出18倍，比接受良好治疗者也要高出3倍。

UmpierrezGE，IsaacsSD，BazarganN，eta1．Hyperglycemia：anindependentmakerofin-hospitalmortalityinpatientswithundiagnoseddiabetes[J]．JClinEndocrinolMetab，2002，87(3)：978—982．第8页/共52页（三）糖尿病诊断标准

（WHO糖尿病专家委员会报告，1999）

诊断标准静脉血浆葡萄糖水平(mmol/L)（1）糖尿病症状加随即血糖≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）OGTT2小时血糖≥11.1第9页/共52页糖化蛋白1.糖化血红蛋白（GHbA1）：

葡萄糖（其他糖）+血红蛋白→不可逆的蛋白糖化反应，有a、b、c三种，以GHbA1c为主；正常人GHbA1c占血红蛋白总量3%-6%，和血糖升高的程度及时间相关；红细胞在血液中的寿命120天，因此GHbA1c反映患者近8-12周的平均血糖水平；2.糖化血浆白蛋白：葡萄糖（其他糖）+白蛋白→糖化反应形成果糖胺（FA），白蛋白在血浆中半衰期19天，FA反映患者近2-3周内平均血糖水平；第10页/共52页IDF提出糖尿病管理五个要点（五驾马车）：糖尿病教育，医学营养治疗，运动治疗，血糖监测，药物治疗治疗第11页/共52页二病例分享（一）一般情况患者，男性、52岁，主因持续性干咳、乏力2月余入院；第12页/共52页现病史：患者自称2月前因淋雨后“感冒”而开始持续性刺激性干咳，痰少，无咳血。

2个月来一直自服抗“感冒”药无明显好转，并伴有乏力、体重下降。当地医院拍胸片及相关检查提示：右肺近肺门处高密度肿块影，伴有肺不张。第13页/共52页既往史：糖尿病史8年，一直间断服用消渴丸治疗，血糖控制不佳。无高血压、冠心病、传染病及过敏史；个人史：吸烟史10余年，每日2包；第14页/共52页纤维支气管镜检查:支气管肺癌糖尿病相关实验室检查:

尿酮（—）；尿糖（—）；空腹血糖10.5mmol/L。查体：右肺下野叩诊稍浊，呼吸音减弱。双侧均未闻及干湿性罗音及哮鸣音。无胸膜摩擦音。第15页/共52页（二）术前准备

患者自入院以来，血糖持续保持较高水平（空腹血糖在10.5—11.0mmol/L之间），依据内分泌科会诊意见，持续监测血糖，装胰岛素泵。拟在装胰岛素泵的次日，在全麻气管插管下行胸腔镜辅助肺叶切除术。

第16页/共52页（三）手术过程

全麻气管插管下，胸腔镜探查见右肺中下叶巨大肿块，上叶部分不张，肺门淋巴结肿大，胸膜部分粘连，胸腔镜无法继续手术，中转开胸，肺门淋巴结肿大成块，肺动脉和肺静脉包绕其中，无法游离，最终行右侧全肺切除术，术中出血较多，约1200ml。

第17页/共52页手术开始2小时后，患者出现了EMERGENCY

手术开始后2小时，患者面色苍白，嘴唇发青，全身大汗淋漓，额头部汗珠如簧豆状，心率加快，110次/分，血压120/80mmHg，导尿1200ml。

第18页/共52页麻醉医生输入5%GS120ml，患者症状有所改善。急查血糖：17.1mmol/L。症状改善后1小时，患者的前述症状再次出现，输入5%GS140ml，症状好转。但1小时后第三次出现上述症状，输入5%GS140ml，症状好转。随后手术结束，1小时15分后患者苏醒，带管转入ICU病房。

第19页/共52页低血糖综合征

（HypoglycemicSyndrome）第20页/共52页（一）概念

是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血糖浓度低于2.8mmol/L（50mg/dl）作为低血糖的标准；第21页/共52页（二）低血糖综合征的诊断：

符合Whipple三联症口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失低血糖症状发作时血糖低于2.8mmol/L第22页/共52页提示

在术中，当糖尿病患者出现与糖尿病相关的症状时，应先测血糖，再做处理。抢救绝不仅仅是静脉注射一次葡萄糖即可，如不继续静脉滴注足够葡萄糖常常再度出现低血糖综合征。注：1u胰岛素消耗8克糖第23页/共52页（三）临床表现自主（交感）神经过度兴奋表现：交感神经核肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，表现为出汗、饥饿、感觉异常、脑功能障碍表现：大脑缺乏足量葡萄糖供应时脑功能失调的一系列表现；第24页/共52页（四）治疗低血糖的预防；低血糖的治疗；第25页/共52页低血糖的治疗进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg静脉或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用糖类皮质激素无意识障碍有意识障碍第26页/共52页四糖尿病患者围术期血糖的管理第27页/共52页（一）糖尿病患者术前准备标准1.空腹血糖以维持在6.1-7.2mmol/L之间（110-130mg/dl），不高于8.3mmol/L（150mg/dl），最高不超过11.1mmol/L（200mg/dl）。

2.无酮血症或尿酮体阴性。

3.尿糖测定为阴性或弱阳性。

第28页/共52页（二）低血糖相关风险

CONCLUSIONS:Higherweight-basedinsulindosesareassociatedwithgreateroddsofhypoglycemiaindependentofinsulintype.

However,0.6units/kgseemstobeathresholdbelowwhichtheoddsofhypoglycemiaarerelativelylow.

Thesefindingsmayhelpcliniciansuseinsulinmoresafely.

RubinDJ,RybinD,DorosG,McDonnellME.Weight-based,insulindose-relatedhypoglycemiainhospitalizedpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2011;34(8):1723-1728.第29页/共52页Duringcontinuousglucosemonitoring,cardiacischemiahasbeendetectedmorefrequentlyduringhypoglycemia

thaneithernormoglycemiaorhyperglycemia.

DesouzaC,SalazarH,CheongB,MurgoJ,FonsecaV.Associationofhypoglycemiaandcardiacischemia.Diabetes.2003:26(5):1485-1489.第30页/共52页Developmentofspontaneous,butnotiatrogenic,hypoglycemiainpatientsexperiencingacutemyocardialinfarctionhasbeenlinkedtoincreasedmortality.

KosiborodM,InzucchiSE,GoyalA,etal.Relationshipbetweenspontaneousandiatrogenichypoglycemiaandmortalityinpatientshospitalizedwithacutemyocardialinfarction.JAMA.2009;301(15):1556-1564.第31页/共52页Hyperglycemiaisassociatedwithincreasedmortalityandmorbidityincriticallyillpatients.

Althoughhyperglycemiaisassociatedwithworseoutcomes,thetreatmentofhyperglycemiawithinsulininfusionshasnotprovidedconsistentbenefits.

Despiteearlyresults,whichsuggesteddecreasedmortalityandotheradvantagesof“tight”glucosecontrol,laterinvestigationsfoundeithernobenefitorincreasedmortalitywhenhyperglycemiawasaggressivelytreatedwithinsulin.第32页/共52页Becauseoftheseconflictingdata,theoptimalglucoseconcentrationtoimproveoutcomesincriticallyillpatientsisunknown.Currentrecommendationsforperioperativeglucosemanagementfromnationalsocietiesarevaried,but,mostsuggestthattightglucosecontrolmaynotbebeneficial,

whilemildhyperglycemiaappearstobewell-tolerated

AndraE.Duncan*，HyperglycemiaandPerioperativeGlucoseManagement，CurrentPharmaceuticalDesign,2012,18,6195-6203第33页/共52页Othersreportthat

intraoperativehyperglycemia,definedasthemeasurementoffourconsecutivebloodconcentrationsgreaterthan200mg/dL,wasassociatedwithsignificantlyhigherriskofmortality,aswellasincreasedriskforcardiovascular,respiratory,renal,neurologicmorbidity.OuttaraA,LecomteP,LeManachY,etal.Poorintraoperativebloodglucosecontrolisassociatedwithaworsenedhospitaloutcomeaftercardiacsurgeryindiabeticpatients.Anesthesiology2005;103(4):687-94第34页/共52页Fig.(2).Incidenceofseverein-hospitalmorbiditybetweenpatientsinwhomintraoperativeglycemiccontrolwaspoor(4consecutiveglucoselevels>200mg/dL)ortight.CV=cardiovascularmorbidity;Inf:infectiousmorbidity;Neuro=neurologicmorbidity;Resp=respiratorymorbidity.*P<0.05versustightcontrol.Reprintedwithpermission.Anesthesiology2005;103:687-94.第35页/共52页Duncanandcolleaguesfoundthat,althoughsevereintraoperativehyperglycemia(averageglucoseconcentrationgreaterthan200mg/dL)wasassociatedwithhighriskofmorbidityandmortality,glucoseconcentrationsclosesttonormoglycemia(averageglucoseof140mg/dLorless)werealsoassociatedwithincreasedmortalityandmorbidity

DuncanAE,Abd-ElsayedA,MaheshwariA,XuM,SolteszE,KochCG.Roleofintraoperativeandpostoperativebloodglucoseconcentrationsinpredictingoutcomesaftercardiacsurgery.Anesthesiology2010;112(4):860-71.

第36页/共52页Univariateanalysiscomparingriskofadverseoutcomebetweendecreasingincrementalmeanglucoselevelsduringtheinitialpostoperativeperiod.

*P0.001overallbetweenmeanglucoselevelsforeachindividualoutcome.#P0.001betweenglucose>200mg/dLandglucose141-170mg/dL.Reprinted

withpermission.Anesthesiology2010;112:8—9.49.5--11.111.1第37页/共52页Univariateanalysiscomparingriskofadverseoutcomebetweendecreasingincrementalmeanglucoselevelsduringtheintraoperativeperiod.

*P0.001overallbetweenmeanglucoselevelsforeachindividualoutcome.#P0.001betweenglucose>200mg/dLandglucose141-170mg/dL.Reprintedwithpermission.Anesthesiology2010;112:8--11.17.8—9.47.711.19.5--11.17.8—9.47.7第38页/共52页Interestingly,thelowestglucoseconcentrationsduringtheintraoperativeperiodwereassociatedwithanincreaseincomplications.Thisdifferedmarkedlyfromthepatternofthepostoperativeperiod,wheretheriskofadverseoutcomesconsistentlydeclinedwithdecreasingglucoseconcentrations

第39页/共52页Conclusions:Intensiveinsulintherapytomaintainbloodglucoseatorbelow110mgperdeciliterreducesmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit.AFTEROPERATION第40页/共52页AFTEROPERATIONConclusions:Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:abloodglucosetargetof180mgorlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter.(ClinicalTnumber,NCT00220987.)

第41页/共52页第42页/共52页小结糖尿病是一种常见的慢性病；控制高血糖的同时，一定注意低血糖的发生；低血糖和高血糖以及正常血糖相比，更容易引起心脏不良事件，一定程度的高血糖更有利于患者转归，但任何时候都不建议血糖高于11.1mmol/L；围术期血糖控制标准：术前（6、7、8,1、2、3），术中（7、8、9）；第43页/共52页INTRODUCTIONHyperglycemiaisassociatedwithworseoutcomesincriticallyillhospitalizedpatients[1,2].Patientswhoarehyperglycemicfollowingstrokehaveworsefunctionalrecoveryandhighermortality[3,4].Criticallyillpatientswhohavesufferedmyocardialinfarctionaremorelikelytoexperiencecardiogenicshock,congestiveheartfailure,ordie,iftheywerehyperglycemicduringhospitaladmission[5].第44页/共52页Insurgicalpatients,perioperativehyperglycemiaincreasesriskofpostoperativemortality,andcardiovascular,respiratory,neurologic,andinfectiousmorbidity[6-9].Despitethefactthathyperglycemiaincreasesriskforadverseoutcomeinmanyclinicalconditions,treatmentofhyperglycemiahasnotconsistentlyimprovedoutcomes.Infact,certainaggressivetreatmentsofseverehyperglycemiahavenotprovidedasurvivalbenefitand,insomeinstances,haveevenincreasedmortality[10-12].第45页/共52页ADVERSEAFFECTSOFHYPERGLYCEMIAPatientswhoexperiencemajortrauma,illness,orsurgeryoftendevelopahypermetabolicstressresponse,whichischaracterizedbyhyperglycemiaandinsulinresistance.Theseverityofthehyperglycemicresponsetomajorsurgerymaybeaffectedbyanindividual’sabilitytocontrolbloodglucose[13]andthemagnitudeofthesurgery[14].第46页/共52页PREOPERATIVEGLUCOSEMANAGEMENTOFDIABETICPATIENTS

Approximately27%ofallpeopleaged65yearsorolderintheUSareestimatedtohavediabetesmellitus.1第47页/共52页INTRAOPERATIVEGLUCOSEMANAGEMENTOFTHE

DIABETICANDNONDIABETICPATIENT

Hyperglycemiadevelopsinbothdiabeticaswellasnondiabeticpatientsundergoingsurgery,becauseofstresshyperglycemia.Otherfactorsmayalsocontributetohyperglycemiaduringtheperioperativeperiod,includingadministrationofdextrose-containingfluids(usedtomixantibiotics,vasoactivemedications,etc.),hypothermia[54],increasedsubstrateavailabilityintheformoflactate,anddecreasedexogenousinsulinactivity[55].Additionalfactorscontributetohyperglycemiainpatientsundergoingcardiacsurgery,includingheparinadministration[56]andadministrationofglucose-containingcardioplegicsolutions[57].第48页/共52页血糖水平与临床症状拮抗激素分泌胰升糖素肾上腺素出现低血糖症状自主神经症状543210抑制内源性胰岛素分泌4.6（82.8）3.8(68.4)3.2-2.8(57.6-50.4)神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4(54-43.2)2.8(50.4)认