类风关精美医学

类风关精美医学第1页/共48页

类风湿关节炎

RHEUMATOIDARTHRITIS

（RA）

第2页/共48页概况主要表现为手足小关节、对称性、多关节慢性炎症性疾病，可伴有关节外的系统性损害。基本病理为慢性滑膜炎：滑膜细胞增生、炎症细胞浸润、血管翳（pannus）形成。反复关节炎症，可出现软骨损伤，骨质破坏，关节畸形和功能障碍。60%-70%病人血清中出现类风湿因子（RF,Rheumatoidfactor)。我国的患病率为0.32%-0.36%,男女之比为1：3。第3页/共48页

一、病因尚不清楚感染因子:EB、结核、逆转录病毒、支原体改变滑膜细胞或淋巴细胞基因的表达而改变其性能活化B淋巴细胞活化T淋巴细胞和巨噬细胞分子模拟第4页/共48页2.遗传倾向流行病调查显示有一定的遗传倾向：同卵双生子、一级亲属患病率升高。HLA-DR4是RA易感基因70%RA病人，患RA危险性3-4倍DR链第三高变区存在易感性表位QKRAA或QRRAADR*0401、DR*0404、DR*0101、DR*1402表达量和疾病的严重程度成正比第5页/共48页3.性激素有关：女性多见、绝经期后发病增加，妊娠疾病缓解等。4.劳累、潮湿、受凉、营养不良、精神创伤等常为诱因。第6页/共48页

外来抗原:HLA-DR(QKRAA)、热休克蛋白、IgG、II型胶原

吞噬细胞吞噬+MHCII复合物递呈

T淋巴细胞细胞因子（IL-1、2、3、4、6、TNF、r-INF）激活B淋巴细胞免疫损伤RF和其它抗体

滑膜炎胶原酶、stromolysin等软骨、骨破坏关节外症状（肺、血液）二、发病机制第7页/共48页分子发病机制分子模拟学说:微生物和滑膜组织有交叉的抗原性，针对微生物的免疫又导致对机体自身滑膜组织的免疫损伤。IgG缺陷:IgG分子Fc段两侧的糖链末端半乳糖（galactose,Gal）缺失，Fc段CH2区域a（1~6）臂表面蛋白质暴露，成为一种抗原决定簇，引起机体免疫应答。MHC过度表达：巨噬细胞、血管内皮细胞、树突状细胞等局部组织细胞表面高度表达MHCII类分子。第8页/共48页有关病因和发病机理研究可参考：蒋明主编，《风湿病学》，科学出版社ShaunRuddy(editor)，凯利风湿病学，人民卫生出版社存在问题：外来抗原？触发因素？哪些细胞因子参与免疫反应？作用？如何解释血液、滑膜组织、滑膜液病原学检查结果不一致？细胞因子分布不同？和性激素关系？第9页/共48页三、病理1.基本病理滑膜炎急性期：渗出性和细胞浸润性慢性期：A型滑膜细胞大量增生新生血管和纤维母样细胞形成绒毛（血管翳）侵入软骨及软骨下骨，造成关节的破坏。2.关节外：血管炎、类风湿结节第10页/共48页四、临床表现35-50岁，绝经后发病率增加。女性约为男性3倍。大多缓慢起病，也有急性。可伴全身症状。第11页/共48页

1.关节表现（1）晨僵夜间或静止不动后关节出现较长时间（至少1

小时）的僵硬。持续时间与关节炎症的程度呈正比。常作为观察疾病活动的指标之一。晨僵时间的正确计算方法应从清晨醒来出现僵硬感算起，到病人僵硬感开始减轻时为止。第12页/共48页（2）疼痛与压痛：休息痛部位：近端小关节、对称性性质：持续性、呈钝痛、胀痛（3）肿胀：关节腔积液、软组织炎症、滑膜增生肥厚（4）关节畸形：晚期患者，尺侧偏斜，天鹅颈样畸形，周围肌肉萎缩。（5）特殊关节受累表现：寰枢椎半脱位，肩、髋关节疼痛、颞颌关节等第13页/共48页第14页/共48页第15页/共48页第16页/共48页第17页/共48页第18页/共48页（6）关节功能障碍关节功能分级（美国风湿病学院）I级能照常进行日常生活和各项工作。II级可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其他项目的活动受限。III级可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。IV级日常生活的自理和参与工作的能力均受限。第19页/共48页2.关节外表现（1）类风湿结节

20-30%病人关节隆突部及受压部位质硬、无压痛、对称性分布提示本病活动（2）类风湿血管炎巩膜外层炎第20页/共48页（3）肺肺间质病变：见于30%病人早期CT异常、肺弥散功能障碍肺结节：可有空洞形成胸膜炎：胸水，为渗出性，糖含量低（4）心包炎：30%心包积液，无症状（5）消化道：恶心、纳差（6）肾：应用药物有关，淀粉样变第21页/共48页（7）神经系统：脊髓受压双手感觉的异常、无力周围神经因滑膜炎受压，如腕管综合症（8）血液系统：贫血Felty综合症（9）合并其它风湿病：干燥综合症

第22页/共48页五、实验室检查1.贫血2.血沉增快：炎症活动性指标。3.C反应蛋白升高：炎症活动性指标。4.免疫复合物5.关节滑液非化脓性，WBC升高，中性粒细胞增多，黏度差，含糖量低第23页/共48页6.RF

IgGFc端抗体，分为IgG型、IgM型、IgA型

60%-70%病人血清中出现类风湿因子有些病人反复检查为阴性。

RF的测定虽然对诊断类风关具有一定的价值，但并不是特异的。可见于其它风湿性疾病、病毒感染性疾病、慢性感染性疾病、其它高球蛋白血症性疾病、寄生虫感染，少数正常人也会出现类风湿因子阳性。第24页/共48页7.其他诊断指标：抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗Sa抗体、抗filaggrin抗体等对早期诊断RA和提高诊断特异性有一定意义。VincentC.AnnRheumDis,1989,48:712~722SimonM.JClinInvest,1993,92:1387~1393.HardingCR.JMolBiol,1983,170:651~673JRheumatol,1998,25(5):838~846第25页/共48页8.关节X线表现I期关节周围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松

II期关节间隙变窄

III期关节面出现虫凿样改变

IV期关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直8.病理

类风湿结节和滑膜第26页/共48页六、诊断1.标准（1987年）七项中有四项者可诊断晨僵：每天至少1小时，病程至少6周；有三个或三个以上的关节肿至少6周；腕、掌指、近指关节肿至少6周；对称性关节肿至少6周；有皮下小结；双手+腕关节X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；类风湿因子阳性（滴度>1：20）。第27页/共48页2.鉴别诊断强直性脊柱炎：男性青壮年，非对称性以下肢关节为主周围关节炎，骶髂关节炎，家族史，90%HLA-B27（+），RF（-）。骨性关节炎：老年人，负重关节为主，X线见关节边缘唇样增生，全身症状不明显，RF（-）。SLE：有多系统累及，ANA（+），ds-DNA（+），补体低下。风湿性关节炎：青少年，大关节游走性肿痛，无关节畸形。环形红斑，脑炎，心脏炎。抗O滴度升高，RF（-）。第28页/共48页

强直性脊柱炎与类风湿关节炎鉴别

ASRA

年轻男性>30岁女性非对称周围关节炎对称性、多关节炎骶髂关节炎、从下往上骶髂关节炎少见脊柱关节炎四肢小关节炎

HLA-B27HLA-DR4

附着点炎滑膜炎中轴关节活动受限少见寰枢椎半脱位

RF阴性RF阳性脊柱竹节样改变尺侧偏移、鹅颈样畸形第29页/共48页七、治疗目的：减轻或消除关节炎和关节外的症状；控制疾病的发展，防止或延缓关节残疾；促进已破坏关节、骨的修复，改善其功能；减少药物的不良反应，提高患者生命质量。第30页/共48页一般治疗：急性期休息、制动。慢性期关节功能锻炼，理疗。应适当补充营养，增加优质蛋白和高纤维素食物。2.药物治疗：

2.1治疗方案:

第31页/共48页传统的方案：金字塔方案病理生理的进展对金字塔方案提出了挑战：类风关滑膜炎症在最初两年进展是最为明显，75%会发生改变，特别是RF（+）、HLA-DR4（+）病人，90%会发生不可逆改变。

激素细胞毒性药抗疟药、雷公藤、青霉胺非甾体抗炎药疾病宣传教育、锻炼、理疗、局封等经典金字塔方案第32页/共48页

治疗方案传统的金字塔方案联合治疗方案下台阶方案上台阶方案第33页/共48页2.2药物分类：对症治疗药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素慢作用药物（改变病情药物，DMARDs）

第34页/共48页2.2.1非甾体抗炎药（NSAIDs）：抑制前列腺素的产生而起到消炎止痛的作用。它的起效较快，是治疗类风关的首选药物。能有效地防止水肿、细胞渗出和疼痛，但是单独使用不能阻止类风关病情的发展，不能防止残疾，需与改变病情的药物合用。常用的有阿斯匹林、消炎痛、芬必得、扶他林、萘普酮、炎痛喜康等。第35页/共48页磷脂+花生四烯酸（AA）炎症刺激磷脂酶A2、CAA环氧化酶

脂氧化酶PGG2PGH2PGE2PGF2PGI2TXA2白三烯（LTS）LTB4LTD4LTE4LTF4PGE2：扩血管作用、提高血管通透性、刺激白细胞聚集、抑制血小板聚集PGI2：抑制白细胞聚集PGF2：提高血管张力、降低血管张力TXA2：提高血管张力和血小板聚集炎症趋化、增强血管通透性、刺激多种细胞因子和加强作用

NSAID第36页/共48页非甾体抗炎药特点：以口服药为主除个别外都属酸性化合物抑制生理性前列腺素合成，出现胃肠道不适、肾间质损害、抑制血小板聚集。第37页/共48页90年代研究发现环氧化酶有两种异构体即

COX-1和COX-2。炎症反应是由COX-2产生的，COX-1则主要参与体内的生理功能，故抑制COX-1是非甾体抗炎药产生不良反应的主要根源。因此，选择性抑制COX-2

的非甾体抗炎药能减少不适反应，是今后发展方向。第38页/共48页COX-2特异性抑制剂抑制COX-2从而产生止痛抗炎的作用。不抑制COX-1，不干扰COX-1在胃肠道、血小板介导的生理过程,从而减少不良反应。第39页/共48页2.2.2慢作用抗风湿药：包括氯喹、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤、甲氨喋呤、环磷酰胺、环胞素A、硫唑嘌呤等。影响患者的异常免疫反应，改变其病情的进展和改善患者的症状。出现疗效所需的时间较长（3月-6月）。这类药物都有特殊的毒副作用，须监测。第40页/共48页不良反应MTX：骨髓抑制、口腔溃疡、脱发、纳差、恶心、呕吐、肝损、肺毒性。D-P：骨髓抑制、蛋白尿、肾功能减退、味觉异常、皮疹。SASP：胃肠症状，过敏、肾损。雷公藤：白细胞减少、肝损、闭经、不能生育。氯喹：胃肠症状、绿视、视物模糊、头痛、头晕。第41页/共48页

糖皮质激素：适用于有关节外症状或非甾体抗炎药不能控制的关节炎或慢作用药未起效。该类药物虽然治疗类风关有效，但不能阻断类风关的病程进展，且长期应用会出现代谢紊乱等明显副反应，还会产生依赖性，故在类风关治疗中应根据医生指导应用，不能滥用。第42页/共48页三、外科手术治疗滑膜的切除：单关节，大关节。关节置换、矫形：较晚期有畸形并失去正常功能的关节。第43页/共48页四、中医药治疗

正清风痛宁雷公藤:属于改变病情药第44页/共48页预后在类风关自然病程中，10%病人自行缓解；15%在1-2年进入到关节骨的破坏；其余病人反复发作与缓解，10年致残51%-59%。强调治疗的早期和治疗方案的合理性。特别是RF（+）、持续多关节肿胀、关节外表现、HLA-DR4阳性等。第45页/共48页CONCLUSIONRheumatoidarthritis(RA)isachronicsystemicinfla