危重患者液体管理

危重患者液体管理什么是液体管理？对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）、速度的管理正常成人每日体液的平衡表摄入水排出水△饮水△显性：尿1.5L/d△食物粪0.1L/d△“内生水”(300ml/d)△非显性：皮肤0.5L/d

气道0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d病理状态下体液变化特点容量异常失血——送氧能力下降失液——摄入不足、丢失过量失血浆——烧伤水中毒——医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍病理状态下体液变化特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙病理状态下体液变化特点性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩病理状态下体液变化特点毛细血管渗漏炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少组织水肿形成病理状态下体液变化特点第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量病例患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院

既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病

HR120次/分、BP90/50mmHg

血常规：WBC14*10^9/L血气分析：PO248mmHgPCO2110mmHg、Lac4.0mmol/L

诊断：AECOPD、感染性休克

冠心病、心功能III级

糖尿病、糖尿病肾病

高血压病病例治疗3天后血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持Lac2-3mmol/L左右全身水肿肾功能恶化，利尿剂的反应差

重要内容危重病人液体管理的重要性危重病人自身调节的局限性TheImportanceofEGDTforSepsisIn-hospitalmortality

(allpatients)0102030405060StandardtherapyEGDT28-daymortality60-daymortalityMortality(%)RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-1377LVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume输液增加COIncreasingFluidVolumeisNotAlwaysAppropriate

FluidResponsivenessinICUPatients

Responders/Non-RespondersResponders(%)Calvin(Surgery81) 20/8 71%Schneider(AmHeartJ88) 13/5 72%

Reuse (Chest90) 26/15 63%Magder(JCritCare92) 17/16 52%Diebel(ArchSurgery92) 13/9 59%Diebel(JTrauma94) 26/39 40%Wagner(Chest9820/16 56%Tavernier(Anesthesiology98) 21/14 60%Magder(JCritCare99) 13/16 45%Tousignant(AnalAnalg00) 16/24 40%Michard(AJRCCM00) 16/24 40%Feissel(Chest01) 10/9 53%Mean 211/195 52%Michard&Teboul.Chest2002;121:2000-8FluidresuscitationinsepticshockSetting:Multicenterrandomizedcontrolledtrial(4centersinVancouver,BritishColumbia,Canada)Design:aretrospectivereviewoftheuseofintravenousfluidsduringthefirst4daysofcareenrolled778patientswhohadsepticshockCritCareMed2011;39:259–265液体输注过多预后差CritCareMed2011;39:259–265FluidoverloadassociatedwithlowersurvivalratePatientswithAKI(N=618)AprospectivemulticenterobservationalstudyFluidoverload-definedas>10%increaseinbodyweightrelativetoDialyzedpatientsNon-dialyzedpatientsKidneyInternational2009;76:422–427PersistenttimeoffluidoverloadedstateassociatedwithmortalityMortalityincreasedasthepercentageofdialysisdaysinfluid-overloadedstate(18%to62%)KidneyInternational2009;76:422–427液体治疗的困惑---利与弊的评估？50%ofcriticallyillpatientsrespondtofluidchallengeHypovolemiaPulmonaryEdema早期往往需要液体复苏

AKI发生率高心功能不全呼吸功能衰竭

……重症患者容易发生液体过负荷CritCareMed2008;36:S172–S178Septicshock+ALI实施晚期限制性液体策略降低病死率P<0.001病死率下降

早期充分液体复苏晚期限制性液体复苏Chest2009;136:102–109.重要内容危重病人液体管理的重要性危重病人自身调节的局限性容量状态与容量反应性容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力和容量的指标进行评估容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（≧10%—15%），提示容量反应性良好重症患者的特点高龄

基础疾病多

器官储备功能差

病情危重，多脏器功能障碍

急性心脏事件病例治疗3天后血压需要多巴胺5ug/kg.min维持Lac维持在2-3mmol/L左右肾功能恶化，利尿剂的反应差全身水肿

CRRT液体管理如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整系统评估评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估评估和监测指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论失血性休克评估指标失血量(ml)脉搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000

收缩压(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000

红细胞比积>0.3<1000<0.3>1000

中心静脉压(mmH2O)<50>1000方案制定原则：依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案方案制定限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血方案制定限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”方案制定何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制的失血性休克非颅脑的创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压的患者需谨慎关键是迅速止血和消除病因！方案制定目标导向治疗（GDTTherapy）目的：优化输液量确保组织灌注方法：监测相关的容量指标确立个体化的目标值通过液体治疗快速达到目标持续的治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果容量负荷试验目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补液如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物液体种类的选择不同类型液体的功效等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；胶体液对维持血管内容量具有重要意义葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态平衡液与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低大量补液时，应选择平衡液高渗液与等渗液高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次高张晶体液3-10%，常用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压增加心肌收缩力、改善微循环缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒常用胶体液组成成分溶液

成分

分子量

取代级

NaCl半衰期

血浆增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7万

1541546-12小时

20-50%羟乙基淀粉

淀粉

10-30万

0.3-0.71541543-4小时

80-100%明胶

多肽

3-5万

1541544-6小时

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7万

18天

18ml/g