《妇产科学》温医大：妊娠期糖尿病

病例24岁，孕33周出现严重的羊水过多孕28周后出现血糖升高前次妊娠孕38周死胎

？诊断

？治疗现在是1页\一共有47页\编辑于星期一目的与要求掌握掌握糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病的定义、筛查和诊断熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则了解妊娠期糖尿病对母儿的影响现在是2页\一共有47页\编辑于星期一概念1糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病2妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常现在是3页\一共有47页\编辑于星期一妊娠期糖尿病（GDM）流行病学我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。现在是4页\一共有47页\编辑于星期一妊娠期糖代谢的特点（一）正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。

胎儿能量来自母体葡萄糖;

孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;

雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用

现在是5页\一共有47页\编辑于星期一妊娠期糖代谢的特点（二）到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加。现在是6页\一共有47页\编辑于星期一高血糖可使胚胎发育异常，流产发生率达15%-30%。合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠期糖尿病对母儿的影响对孕妇的影响1现在是7页\一共有47页\编辑于星期一羊水过多的发生率明显上升，较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长，易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒再次妊娠，复发率高达33-69%妊娠期糖尿病对母儿的影响对孕妇的影响1现在是8页\一共有47页\编辑于星期一巨大胎儿发生率高达25%-42%胎儿生长受限易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。

妊娠期糖尿病对母儿的影响对胎儿的影响2现在是9页\一共有47页\编辑于星期一高胰岛素血症

糖蛋白质脂肪合成增加

胎儿肩胸部脂肪异常沉积

糖孩现在是10页\一共有47页\编辑于星期一心血管畸形和神经系统畸形最常见现在是11页\一共有47页\编辑于星期一新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿低血糖妊娠期糖尿病对母儿的影响对新生儿的影响3现在是12页\一共有47页\编辑于星期一诊断如孕妇存在以下情况应警惕糖尿病的可能：

糖尿病家族史有不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、畸胎、羊水过多、外阴阴道假丝酵母菌病肥胖，体重>90㎏年龄大于35岁妊娠期有“三多”症状：多饮、多食、多尿大多数妊娠期糖尿病患者无明显临床表现病史及临床表现现在是13页\一共有47页\编辑于星期一糖尿病合并妊娠的诊断妊娠前已确诊高危者达到以下任一标准：(1)空腹血糖≥7.0mmol/l。(2)糖化血红蛋白≥6.5%。(3)伴有典型高血糖或高血糖危象症状，任意血糖≥11.1mmol/l；如果无高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/l需要次日复测上述1或2确诊。

实验室检查诊断现在是14页\一共有47页\编辑于星期一糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征患者早孕期空腹尿糖反复阳性现在是15页\一共有47页\编辑于星期一妊娠期糖尿病的诊断

(1)OGTT试验(葡萄糖耐量试验）

妊娠24—28周及以后进行禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9点）晨间口服75g葡萄糖+300ml水，5分钟内服完正常值：空腹＜5.1mmol/L1小时＜10.0mmol/L2小时＜8.5mmol/L（达到或超过任意一项即可诊断）

诊断实验室检查现在是16页\一共有47页\编辑于星期一妊娠期糖尿病的诊断

(2)

医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG<4.4mmol/L暂不行OGTT。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG。诊断实验室检查现在是17页\一共有47页\编辑于星期一妊娠期糖尿病的诊断

GDM的高危因素：a）孕妇因素：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。b）家族史：糖尿病家族史。c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。诊断现在是18页\一共有47页\编辑于星期一White分级处理方案级别起病年龄病程血管病变治疗A妊娠期出现或发现任何无60-90%饮食控制B≥20岁＜10年无胰岛素治疗C10-19岁10-19年无胰岛素治疗D＜10岁≥20年单纯性视网膜病变胰岛素治疗F任何任何糖尿病性肾病胰岛素治疗R任何任何增生性视网膜病变胰岛素治疗H任何任何临床冠心病胰岛素治疗T有肾移植史胰岛素治疗现在是19页\一共有47页\编辑于星期一A1级：经饮食控制，空腹血糖＜5.3mmol/l，餐后2小时血糖＜6.7mmol/lA2级：经饮食控制，空腹血糖≥5.3mmol/l，餐后2小时血糖≥6.7mmol/l胰岛素治疗现在是20页\一共有47页\编辑于星期一治疗原则1

高危管理

2饮食管理3运动治疗

4药物治疗

5分娩处理

6新生儿处理

现在是21页\一共有47页\编辑于星期一治疗妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜间：4.4~6.7mmol/L尿酮体（－）现在是22页\一共有47页\编辑于星期一基本治疗方案健康教育医学营养治疗运动治疗药物治疗现在是23页\一共有47页\编辑于星期一医学营养治疗理想的饮食控制目标供应母儿足够的营养预防饥饿性酮症

管住嘴医学营养治疗是治疗GDM的主要方法现在是24页\一共有47页\编辑于星期一饮食结构合理糖类50-60%蛋白质20-25%脂肪25-30%饮食治疗现在是25页\一共有47页\编辑于星期一10%在早餐午餐和晚餐各占30%余30%为2-3次加餐每天的总热卡分配饮食治疗现在是26页\一共有47页\编辑于星期一进食足量的纤维素（大米、玉米、大豆、绿豆、青菜、白菜等）有利于降低血糖；少量多次进食，糖尿病孕妇的一天饮食分配到三餐和2-3次的点心中，其中夜间临睡前的点心非常重要；单纯饮食控制者每日需监测血糖7次以上；水果最好在两餐之间，每日量最多不超过200g，选择含糖量低或用蔬菜代替水果（如番茄、黄瓜等）。饮食治疗现在是27页\一共有47页\编辑于星期一蔬菜一天不少于500g，绿色蔬菜不少于50%；用胰岛素者，夜间小餐必须供应小部分的碳水化合物（5%），以防止低血糖的发生；提供充足的微量元素，如镁、锌等；饮食治疗现在是28页\一共有47页\编辑于星期一心率＜120次/分，运动时间20-30分功率自行车跑步机划船器太极拳迈开腿运动疗法现在是29页\一共有47页\编辑于星期一药物治疗仍有20%的患者需要胰岛素治疗GDM患者经饮食治疗3-5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量后血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。现在是30页\一共有47页\编辑于星期一药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药

物控制GDM的最佳选择。现在是31页\一共有47页\编辑于星期一妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。

药物治疗现在是32页\一共有47页\编辑于星期一随妊娠进展，抗胰岛素激素分泌增加，胰岛素需要量常有不同程度增加妊娠32-36周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠

药物治疗现在是33页\一共有47页\编辑于星期一妊娠期酮症酸中毒的处理监测血糖(每1~2小时)血气血电解质处理小剂量胰岛素滴注(0.1u/kg·h静滴)

血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射现在是34页\一共有47页\编辑于星期一产前检查内容确定胎龄，妊娠早期每周1次，中期每2周1次，妊娠32周以后每周1次，妊娠20周以后胰岛素用量增加，需及时调整监测肾功能和糖化血红蛋白正确估计胎儿体重，注意巨大儿发生，注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院加强胎心、胎动监护注意血压、水肿、尿蛋白情况现在是35页\一共有47页\编辑于星期一B超：18-20周常规B超检查，核对孕周并排除胎儿致命性畸形胎儿超声心动检查：糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高现在是36页\一共有47页\编辑于星期一分娩期处理分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理现在是37页\一共有47页\编辑于星期一分娩时机的选择原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。现在是38页\一共有47页\编辑于星期一分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征

巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。现在是39页\一共有47页\编辑于星期一分娩期处理（一般处理）注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化注意及时调整胰岛素的用量加强胎儿监护现在是40页\一共有47页\编辑于星期一阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险（12小时内结束分娩）。现在是41页\一共有47页\编辑于星期一剖宫产在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按3~4g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每1~2h测血糖1次。手术中输液种类按平时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情