儿科安全教育-呕吐患儿就诊时医生注意事项

儿科医疗纠纷案例剖析医疗注意事项儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第1页医生注意义务注意义务包含：结果预见义务和结果防止义务。结果预见义务：医师依据行为时详细情况，应该预见行为可能引发结果发生义务。结果防止义务：医师要防止因自己行为发生危害结果义务。有预见可能或防止结果可能为前提，有预见可能却没有预见，有防止结果可能却没有采取防止办法，均要负担对应责任。疏忽大意：违反了结果预见义务过于自信过失：即使对预见有损害可能，但过高预计自我，违反了结果防止义务。南通大学从属医院2023/4/212儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第2页医生注意义务注意义务是当代侵权法中概念，医生注意义务，是教授高度注意义务，医生及辅助推行人在医疗行为时依据法律法规、规章制度和详细操作规程，职务和业务上习惯和常理，在期约或委托时，保持足够小心慎重，以预见医疗行为结果和防止损害结果发生义务。南通大学从属医院2023/4/213儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第3页

儿科是一门专业性很强临床学科，儿科疾病发生发展有其独特规律，诊疗也有其特有复杂性，这使儿科疾病含有误诊率高，误诊后果严重特点。在试验室检验完善、大型检验设备先进今天，误诊率依然高达30%，而对于一些疑难杂症误诊率则更高。这就要求儿科医师不但要具备扎实专业知识，还要有高度责任心和细致观察力。

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医疗过失认定2023/4/215儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第5页案例1：鲍**生于1996年5月，以“发觉心脏杂音10余年”为主诉于年11月12日入住新乡医学院第一从属医院，该院于年11月29日对患者鲍**行“室间隔缺损修补术”后出院。年1月15日鲍**以“左下肢疼痛3天”再次入院治疗，给予左下肢动脉造影置管溶栓等治疗，患者于年1月20日死亡。南通大学从属医院2023/4/216儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第6页案例1：法院认为：新医一附院对鲍**在诊疗过程中两次住院病历中病程统计、护理统计不完整。年11月12日“住院病人通知书”中被通知人签字为“鲍**”，年11月18日“手术室术前病人访视单”中患者署名为“鲍**”，入院证后面“病友及寄嘱：请您确认姓名、性别、年纪等无错后，署名确认，签字：鲍**”，该三处“鲍**”署名字迹不一致，违反了《病历书写基本规范（试行）》第十条“对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。”要求，未尽到充分通知义务，结合本案综合情况，酌定新医一附院负担40%责任。南通大学从属医院2023/4/217儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第7页案例2：王**出生于年9月8日，为试管婴儿、早产儿。年9月27日因“胎龄28周，生活能力低下19天，伴腹胀”至安徽省立医院治疗。年10月16日，该院对其行“剖腹探查术＋回肠末端造瘘术”，结合术后病理诊疗为先天性巨结肠。年11月30日，王**转入复旦大学从属儿科医院接收住院治疗，于年2月4日出院。年2月24日，王**因“咳嗽、鼻塞2天，吃奶差半天”再次至安徽省立医院住院，入院诊疗为“肺炎、败血症？营养不良、先天性巨结肠造瘘术后”，

年3月12日14时左右办理出院手续，出院时症状及体征为“吃奶好，体温正常，体重增加，生命体征平稳”等，出院医嘱为“防止感染、上级医院深入诊治”等。出院后，王**体温连续过高。经与安徽省立医院医护人员联络，王**回院治疗。年3月12日18时30分左右，王**被送往安徽省立医院进行抢救，后抢救无效死亡。南通大学从属医院2023/4/218儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第8页案例2：年3月14日，安徽医科大学病理学与法医学研究所对王**尸体进行解剖，解剖结论为：王**符合猝死，不排除电解质紊乱所致死亡可能。判定中心出具判定意见书认为：1、依据病历记载信息，就治疗效果而言，患儿经临床治疗后病情平稳，出院医嘱记载提议赴上级医院诊治（肠造瘘术后），但患儿出院后到再次门诊就诊期间病情及家眷所述，判定人无法在病历基础上进行评价，请法庭结合其它证据材料进行评价。2、年2月24日至年3月12日住院期间，医院在患儿出院前未能复查痰细菌感染控制情况及胸片，不符合出院标准要求，故医院诊疗工作存在过失，且死后病理检验见患儿肺组织展现部分膨胀不全，部分肺气肿及部分肺炎实变改变，表明其肺部病变仍未得到有效改进。从病理学检验结果提醒符合肺组织病变所致肺功效衰竭、低氧血症及心功效衰竭所致死亡特点。患儿营2023/4/219儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第9页案例2：养不良、肝组织损害等原因，对其心肺功效衰竭所致死亡起到一定加重作用。所以，医院诊疗过失与患儿死亡结果含有一定因果关系。3、判定人认为本案因果关系程度评定需要考虑原因有：（1）患儿本身发育特征及早产儿、试管婴儿、极低体重儿与正常足月儿差异；（2）患儿消化系统方面病变对其营养不良、肝功效损害含有显著影响，也是其体弱、病情治疗难度增大、易加重心肺功效衰竭主要原因；（3）患儿本身肺功效发育程度以及病变对其肺功效影响，也是其生存难主要影响原因；（4）医院在患儿出院标准上过失；（5）此次判定对送检病理切片复阅所见。基于以上原因分析，此次判定认为，医院医疗过失与患儿死亡结果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。2023/4/2110儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第10页案例2：法院认为：王**在安徽省立医院接收治疗，双方形成医患关系。判定中心出具司法判定意见书已经从法医学专业角度对安徽省立医院诊疗不足进行了充分分析说明。该判定意见程序正当、依据充分，应给予采信。判定意见认为安徽省立医院在对王**诊疗过程中存在医疗过失，与王婉宁死亡结果含有一定因果关系；医疗过失与损害后果之间因果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。参考上述判定意见，该院确定安徽省立医院对损害后果负担35%赔偿责任。2023/4/2111儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第11页案例3：

年5月28日，廖**（年9月出生）因发烧两天，至钟山县人民医院门诊就诊，查：t39℃，咽溃疡；诊疗为口腔溃疡。血常规检验：白细胞、中性粒细胞均升高；医方予核黄素磷酸钠、复方氨林巴比妥、头孢美唑、地塞米松、单磷酸阿糖腺苷等抗炎、退热治疗。5月29日早晨廖**因呕吐半天急诊再次就诊，在输液中于5时45分因呼吸促，两肺呼吸音粗收入住院治疗。入院查t38.8℃，臀部见散在皮疹，后诊疗为重症手足口病，经抢救无效于当日13时05分死亡。南通大学从属医院2023/4/2112儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第12页案例3：司法判定中心出具判定意见认为：（一）医方门诊病历书写潦草，处置用药无统计，部分急诊病历时间统计不详细，违反卫生部《病历书写基本规范》要求；（二）医方对患者治疗过程中检验不详细，也未及时行相关试验室检验，查找原因，明确诊疗，未尽到慎重注意义务，存在过失，患者系幼儿（1岁7月），本身机体免疫功效发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，疾病演变快速，对诊治增加了难度，提议过失参加度1-20％；（三）患儿入院后，依据送检资料，末发觉钟山县人民医院住院期间对廖**诊疗行为存在显著不足之处。南通大学从属医院2023/4/2113儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第13页案例3：法院认为：钟山县人民医院在为廖**诊疗过程中，存在违反卫生部《病历书写基本规范》要求，包括侵害原告知情权，治疗过程中检验不详细，也未及时行相关试验室检验，查找原因，明确诊疗，未尽到慎重注意义务，存在过失，这些过失与原告死亡有一定程度因果关系，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任”要求，被告钟山县人民医院应对其过失负担赔偿责任。判定机构提议过失参加度1-20％，该院给予采信。廖**死因主要是因为幼儿本身机体免疫功效发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，疾病演变快速，对诊治增加了难度所致。依据判定意见及双方陈说，该院认为，被告钟山县人民医院对诊疗过程中过失，以负担10％赔偿责任为宜。2023/4/2114儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第14页案例4：患儿刘**，男，7＋月龄，因“咳嗽5天，发烧1天”于年6月22日入住医方诊治。医方依据其病史、体格检验及辅助检验结果等情况，作出“急性喘息性支气管炎”初步诊疗。入院后给予患儿抗炎、雾化、平喘、退热及补液等治疗，患儿体温逐步恢复正常，但咳嗽、咳痰较前严重，经加用阿奇霉素抗感染后，患儿咳嗽曾较前显著好转。7月7日早晨患儿高热不退，咳嗽、气喘进行性加重，呼吸浅快，考虑出现呼吸窘迫，经患儿家眷同意后，转入PICU深入治疗，予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、抗炎、维持内环境稳定等对症支持治疗；7月11日呼吸道病毒检测汇报提醒腺病毒（ADV）阳性，予输注丙球以及热毒清等治疗；患儿病情深入恶化，终因抢救无效，于7月11日23：00临床死亡。

2023/4/2115儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第15页误诊原因：脑内血肿误诊为急性胃肠炎、消化道出血。因为无明确头外伤史，已呕吐3d，查体囟门、眼眶稍凹陷，脱水症状掩盖了颅内高压病情，且伴黑便就诊，造成误诊。该患儿新生儿期脐出血、贫血，曾输血治疗，似乎提醒该患儿有显著出血倾向，而这一主要病史未引发足够重视也可能是造成误诊主要原因。脑内血肿最常见原因是外伤、血液系统疾病、脑血管发育异常等，其病因能够是单一，亦可由各种病因联合所致。因为出血部位、出血量不一样，临床表现多样。儿童自发性脑内出血是指在无外伤情况下，各种原因造成动静脉或毛细血管自发性出血，抢救不及时病死率较高，其发病率为2.52/10万，病因与成年人显著不一样，视情况而定会出现意识障碍、颅内高压表现、瞳孔改变、局部神经体征及生命体征改变。重症患儿易伴发消化道出血。所以，完整病史采集、仔细体格检验、早期必要辅助检验是降低误诊主要步骤。2023/4/2116儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第16页案例6：因“腰背部痛3d，头痛1d，呕吐1次”入院，重症手足口病误诊为“无显著异常”。2023/4/2117儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第17页案情：男，3岁，因“腰背部痛3d，头痛1d，呕吐1次”入院。患儿近3d腰背部痛，无发烧，偶咳不剧，曾于院外就诊2d，院外检验“无显著异常”，未予特殊处理。因腰背部痛未缓解，并出现头痛，伴呕吐1次就诊。门诊查体发觉血压升高为120/80mmHg，住院。否定传染病接触史。体格检验：体温37.7℃，心率90次/min，呼吸28次/min，血压120/80mmHg，精神可，神志清楚，全身皮肤无青紫，手足无皮疹。颈抵抗可疑，瞳孔等大等圆，对光反射存在。口腔未见疱疹及斑疹。心肺腹阴性。入院诊疗：头痛原因待查（中枢神经系统感染）。给予抗感染治疗。入院当日15:27出现抽搐、呼吸困难，体温38.4℃，考虑热性惊厥，给予脱水、降颅压等处理，并加强监护，次日体检发觉手足红色疱疹，粪肠道病毒71型（EV71）/柯萨奇病毒A16型（CA16）检验，EV71阳性，诊疗为重症手足口病，治疗8d，痊愈出院。2023/4/2118儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第18页误诊原因：重症手足口病误诊为“无显著异常”。以腰背部痛起病，无传染病接触史，早期手、足、口无疱疹，在院外就诊2d未发觉异常。后因腰背部痛不缓解，伴头痛、呕吐来就诊，检验发觉患儿血压升高，收住院观察，住院观察过程中患儿症状、体征逐步经典，最终经过病原学检验确诊为重症手足口病。儿童高血压标准尚不统一，儿科医师对儿童高血压重视程度不够，而且测量结果受较多外界原因影响，临床医师常忽略对6岁以下儿童血压监测。手足口病是由肠道病毒引发急性传染病，多发生于学龄前儿童，3岁以下年纪组发病率最高。患儿和隐性感染者均为传染源，主要经过消化道、呼吸道和亲密接触等路径传输。主要症状表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹。少数患儿可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引发，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。重症病例早期特征表现：年纪小于3岁；连续高热不退；精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压；外周血白细胞计数显著增高；高血糖。提议当临床症状、体征不符时，完善体格检验、监测生命体征（包含血压），可能会给临床诊疗提供一定线索。2023/4/2119儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第19页案例7：因“腹痛伴呕吐2d”入院，肠梗阻误诊为急性胃炎、上消化道出血。2023/4/2120儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第20页案情：女，2岁，因“腹痛伴呕吐2d”入院。患儿2d前无显著诱因出现阵发性脐周痛，伴非喷射性呕吐胃内容物，无发烧、腹泻等，自服药品无好转。入院当日呕吐物为深咖啡渣样物质，伴有少许鲜红血丝急诊入院。体格检验：体温36.8℃，心率120次/min，呼吸26次/min，血压90/60mmHg，精神欠佳，神志清楚。全身皮肤无花斑，手足口无疱疹，皮肤弹性欠佳。颈软无抵抗。心肺阴性。腹软，无固定压痛、反跳痛及肌担心，肝脾触诊不满意，肠鸣音存在，2～3次/min，四肢凉。辅助检验：腹部平片（入院当日）：未见显著异常。血常规：白细胞17.26×109/L，中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.095，血红蛋白126g/L，血小板486×109/L，C反应蛋白0.86mg/L。入院诊疗：腹痛伴呕吐原因待查（急性胃炎、上消化道出血、阑尾炎）。予禁食、监测生命体征、抗感染等治疗，开塞露通便后解少许稀便1次，送检提醒：黄、稀，白细胞5～10个/HP，红细胞、隐血阴性。请外科会诊示暂无外科情况，提议观察、随访。入院次日查房：患儿精神差、冷淡，感染中毒症状显著，腹胀、有显著拒按。追问病史：4d来进食少，无肛门排气。马上复查腹部平片，完善腹部B超检验。腹部平片：下消化道梗阻可能；腹部B超：肾周积液声像，髂窝液性暗区。急诊腹部CT：结肠扩张、胀气，梗阻部位考虑乙状结肠远端，结-结肠套叠不能除外，大量腹腔积液。转儿童医院手术治疗，失访。2023/4/2121儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第21页误诊原因：肠梗阻误诊为急性胃炎、上消化道出血。

以腹痛、呕吐起病，呕吐物带咖啡渣，而且入院当日腹部平片未见显著异常，外科会诊提醒暂无外科情况。在住院治疗观察过程中，患儿腹胀并呈进行性加重，腹部体征显著，并出现全身感染中毒症状，符合低位肠梗阻临床特点。任何原因引发肠内容物经过障碍统称肠梗阻，它是常见外科急腹症之一。临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停顿排气排便等，低位肠梗阻有其特点。因为严密观察症状、体征改变，及时复查腹部平片、腹部B超及CT检验，防止了病情深入发展、恶化，是降低误诊、漏诊主要方法。2023/4/2122儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第22页案例8：因“咳嗽3d，伴重复抽搐、呕吐”入院，嗜铬细胞瘤误诊为中枢神经系统感染。2023/4/2123儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第23页案情：女，6岁，因“咳嗽3d，伴重复抽搐、呕吐”于年4月19日23：30入院。病程中有一过性发烧，伴重复抽搐、呕吐，喷射性呕吐胃内容物，无咖啡渣样物，在当地医院诊疗为“中枢神经系统感染”住院治疗2d，患儿抽搐降低，仍呕吐，急诊转院。患儿1个月前曾因“头痛3d，呕吐1d”诊疗为“病毒性脑膜炎”在我科住院治疗10d，痊愈出院。否定特殊药品、毒物接触史，无传染病接触史。体格检验：体温36.3℃，心率146次/min，呼吸32次/min，血压200/134mmHg，烦躁哭吵，神志清楚，痛苦面容，无缺氧征及呼吸困难。全身皮肤无皮疹，手足口无疱疹。颈抵抗，双瞳孔等大等圆。咽充血。心肺腹阴性。病理反射未引出。入院诊疗：抽搐、呕吐待查（中枢神经系统感染、高血压脑病）。给予抗感染、降颅压、降血压等处理，血压控制不满意。入院次日完善腹部双源CT等检验提醒：左侧肾上腺占位病变，密度不均匀，3.7cm×2.8cm，考虑嗜铬细胞瘤。转外科手术治疗，手术证实临床诊疗，术后失访。2023/4/2124儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第24页误诊原因：嗜铬细胞瘤误诊为中枢神经系统感染。在1个月前曾因“头痛3d，呕吐1d”住院，诊疗为“病毒性脑膜炎”，查阅该病历发觉：腰椎穿刺、头颅CT、MRI均正常，未进行血压监测。此次以发烧、咳嗽起病，伴有头痛、呕吐，查体有颈抵抗，易误诊为中枢神经系统感染。此次住院对血压进行了监测，而且高血压治疗反应不佳，为临床提供了诊疗思绪，而且诊疗得到手术证实。2023/4/2125儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第25页误诊原因：嗜铬细胞瘤误诊为中枢神经系统感染。高血压脑病作为高血压急症之一是因为血压急剧升高造成脑水肿和脑组织损伤，在儿童时期较为少见，但发生后如不能及时处理常造成严重结果。儿童高血压脑病病因复杂，多继发于肾实质性疾病，可占60％～70％。嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织肿瘤，主要分泌儿茶酚胺。嗜铬细胞瘤发病年纪为20～50岁，10%出现于儿童。嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%～90%，且多为一侧性。临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量相关，表现有高血压、高血压与低血压交替、高代谢状态等。高血压为本症主要和特征性表现，可呈间歇性或连续性发作。间歇期血压可正常，经典阵发性发作常表现为血压突然升高，在200～300/130～180mmHg，伴猛烈头痛、大汗淋漓、心律失常、恐惧或有濒死感、恶心、呕吐、视力含糊等，严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。CT是当前首选定位检验伎俩，多表现为类圆形肿块，密度不均匀，出血区或钙化灶呈高密度，增强扫描时肿瘤实质显著强化，而坏死区无或略有强化。CT诊疗肾上腺内嗜铬细胞瘤敏感度在77%～98%，但特异性不高。嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位，应及时切除肿瘤，改进预后。所以，对急重症儿童应进行血压监测。2023/4/2126儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第26页案例9：因“腹泻、呕吐2d，意识含糊3h”入院，重症急性出血坏死性肠炎误诊为腹泻病并重度脱水、脓毒性休克。2023/4/2127儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第27页案情：女，6个月，因“腹泻、呕吐2d，意识含糊3h”于12月19日18：40急诊入院。患儿2d前开始解黄色稀水样便，外观无脓血、黏液，每日10余次，伴非喷射性呕吐胃内容物，外观无血迹及咖啡渣样物，有阵发性哭闹及腹胀，入院前1d曾在院外输液（用药不详）治疗，症状无好转。起病后精神渐差，进食少，尿少。体格检验：体温正常，心率190次/min，呼吸60次/min，精神极差，意识含糊、冷淡，重度脱水貌，皮肤花斑，肢冷。心肺阴性。腹胀，腹围44cm，肠鸣音弱。入院诊疗：腹泻病并重度脱水、脓毒性休克。辅助检验：腹部B超（入院当日）：未见显著异常。血常规：白细胞13.34×109/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.131，血红蛋白134g/L，血小板58×109/L，CRP0.89mg/L。肾功效：尿素氮33.52mmol/L，肌酐287μmol/L，尿酸2290μmol/L。血气分析：pH值6.9，动脉血二氧化碳分压30mmHg，动脉血氧分压43mmHg，血钠161mmol/L，血钾6.7mmol/L，乳酸3.2mmol/L，剩下碱（BE）－27.0mmol/L。粪常规：黄色、黏液样，未见红白细胞，潜血、轮状病毒阴性。入院后予胃肠减压，抗感染、扩容、纠酸、补充电解质、支持治疗等，入院治疗2d脱水纠正，酸中毒改进，查体：胃肠减压为黄绿色液体，全身感染中毒症状仍重，腹胀未缓解。予肛门指诊指套染血。复查腹部B超：肠管显著扩张，最宽处约2.8cm，未见显著蠕动，考虑急性出血坏死性肠炎请外科会诊。转科治疗，手术证实为急性出血坏死性肠炎并肠梗阻，手术切除40cm坏死小肠，住院14d，痊愈出院。2023/4/2128儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第28页误诊原因：重症急性出血坏死性肠炎误诊为腹泻病并重度脱水、脓毒性休克。起病急、进展快，早期粪常规及腹部B超改变不经典，且就诊时已经有严重全身感染中毒症状及多脏器功效不全，为重症急性出血坏死性肠炎，手术不可防止。急性出血性坏死性肠炎病变主要在小肠，病理改变以肠壁出血坏死为特征。主要临床表现为腹痛、便血、发烧、呕吐和腹胀，严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症，粪便外观呈暗红或鲜红色，隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落肠系膜，可有少许或中等量脓细胞；腹部平片、B超可显示肠麻痹、肠管扩张、肠壁增厚、肠壁间积气等。约50%病例经内科治疗痊愈，因为诊疗延误或病情进展快速而出现并发症时需要手术治疗，需要手术治疗病例大都病情较重，病死率在12%～30%。在没有经典血便情况下，肛门指诊指套染血为临床诊疗提供了依据，防止了疾病深入恶化，挽救了患儿生命。2023/4/2129儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第29页案例10：因“头晕2月伴呕吐”入院，颅内肿瘤误诊为中枢神经系统感染及胃肠道疾病。2023/4/2130儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第30页案情：男，5岁，因“头晕2月伴呕吐”23d入院。入院前2月出现头晕，无视物旋转，以清晨为著。23d前出现呕吐，非喷射性，以清晨为著，与进食无关，不伴反酸及腹痛，呕吐时诉头昏，不猛烈。曾查肝功、HBsAg均正常。按肝炎、胃炎治疗，病情无好转。发病来，无发烧，无视力减退，精神、食纳可。近8月来，患儿屡次跌跤。查体：T37.0度，神志清，精神可。全身皮肤无黄染，头颅无畸形，咽无充血，颈软，心肺腹查体无异常。布鲁斯基征、克尼格征、巴彬斯基征均阴性。行头颅CT示：颅外形正常，后颅窝中线部位可见3.8*4.0cm大小稍高密度影，增强扫描可见病灶有不规则钙化。四脑室受压变小、前移，三脑室及两侧脑室显著扩大。脑沟、裂、池无增宽，中线无偏斜。印象：后颅窝中线部位占位性病变：髓母细胞瘤，继发性脑积水。2023/4/2131儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第31页误诊原因：颅内肿瘤误诊为中枢神经系统感染及胃肠道疾病。未详细问询病史，患儿近8月来重复跌跤史被忽略。对患儿出现呕吐，仅以常见病来解释，而未深入进行判别诊疗。对小儿颅内肿瘤认识不够。颅内肿瘤是小儿时期常见肿瘤之一，仅次于白血病，8-12岁小儿最为常见，好发于脑中线及后颅窝。肿瘤易侵犯小脑，从而引发恶心呕吐，70%-85%患儿有呕吐，多与头晕、头痛并存，呕吐并非均为喷射性，但以清晨或早餐后多见。小儿颅内肿瘤中髓母细胞瘤占15%-20%，男多于女，肿瘤高度恶性。能否早期诊治，影响患儿生存时间，应引发重视。儿童脑瘤很轻易被误诊，比如儿童出现呕吐易被误认为肠胃道问题。家长应该提升对脑肿瘤认识，一旦发觉儿童有异常表现时，要及时进行就诊，对于肿瘤最好方法就是早发觉早治疗。2023/4/2132儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第32页案例11：因“重复呕吐、渐进性吞咽困难４个月余”入院，食管异物伴食管周围炎误诊为肠胃炎。2023/4/2133儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第33页案情：男，１岁。因“重复呕吐、渐进性吞咽困难４个月余”入院。４个月前家眷发觉患儿偶有进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，无显著吞咽困难，无呛咳及呼吸困难，无显著发烧、腹泻等，家眷未予重视。后患儿呕吐渐加重，并出现吞咽困难，因患儿重复呕吐且只能进流质饮食，不能顺利添加辅食，患儿逐步消瘦、体重下降。其间，患儿曾屡次就诊，均诊疗为“肠胃炎，营养不良”，对症治疗后症状无显著改进。患者转诊外院耳鼻咽喉科，就诊医师怀疑患儿食管有梗阻，经食管造影、胸部平片及胸部ＣＴ检验示：食管上段金属异物，胃镜检验发觉食管上段黏膜显著水肿，见一黑色金属异物嵌顿在食管中，致食管管腔狭窄，胃镜下无法取出异物。入院检验：精神尚可，消瘦，咽部无充血，颈软，气管居中。两肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。心率102次／分，律齐，肝脾未及，其它正常。试验室检验：WBC21.8×109／Ｌ，HGB104ｇ／L，肝肾功效未见异常。入院后抗感染治疗食管周围炎，小儿胸外科会诊后提议先行食管镜下异物取出术。入院后４天全身麻醉下行食管镜下异物取出术，在距门齿约18cm处取出直径2cm纽扣电池１枚，镜下见食管黏膜被腐蚀，异物周围肉芽增生，食管狭窄，但未见穿孔。术后患儿留置鼻饲管，行抗炎治疗，术后第５天开始经口进流质饮食，食管造影示食管中上段局部稍有狭窄，术后１周拔除鼻饲管，患儿吞咽困难好转，进食顺畅，顺利出院。

2023/4/2134儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第34页误诊原因：食管异物伴食管周围炎误诊为肠胃炎。患儿误咽异物时年仅６个月左右，因为纽扣电池嵌顿于第二狭窄部，且扁圆形纽扣电池进入食管后轻易与食管平行行走，嵌顿后造成食管不完全性阻塞，此年纪段患儿还未添加辅食，主要为流质饮食，所以仅表现为进食后呕吐，未见显著吞咽困难及其它临床表现，是本例长久误诊原因之一。儿童食管异物病例临床并不少见，尤以１～３岁发病率最高，对于有明确异物误咽史患儿出现哭闹、拒食、流涎、进食后呕吐等症状时，患儿大多能得到及时准确诊疗及治疗。对于婴幼儿因为无知及好奇心，喜欢将身边物体放入口中而误吞下去，假如家眷未能及时发觉，患儿又无法主诉，在不明原因情况下极易造成漏诊或误诊临床上对婴幼儿出现哭闹、拒食、流涎、进食后呕吐等症状时，即使没有明确异物史，也应想到食管异物可能，若高度怀疑食管异物，应及时行颈胸侧位片、食管造影、电子胃镜、颈胸ＣＴ检验排除食管异物，尽早明确诊疗。2023/4/2135儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第35页案例12：患者，女，11岁，家住农村，小学生，因腹胀、腹痛、呕吐、发烧在乡医院治疗2天后好转，返校上课。年12月17日夜患者再发腹痛，第2天体温37.5℃，乡医院给予输入葡萄糖、氨基酸、抗生素等对症治疗，病情不见好转，于年12月19日转当地县人民医院治疗。入院病历记载，入院主诉：发烧、咳嗽、头痛、呕吐7天，精神失常、怕风2天：试验室检验：WBC27.7×109／L，RBC5.3×109／L，L0.087，ER0.90；尿常规：脓球少许；胸X线片：心肺膈无异常；入院诊疗：①狂犬病?②病毒性脑炎?③流行性脑膜炎?

2023/4/2136儿科安全教育——呕吐患儿就诊时医生注意事项第36页诊疗：抗生素、抗病毒治疗，降颅压，对症处理。12月20日会诊先按“病脑”治疗，入院后给予输液、抗感染治疗，并给予甘露醇脱水治疗，地塞米松5mg静滴，给与氯丙嗪、异丙嗪、安定等治疗。依据护理统计记载：“12月19日1pm记载：神志清；12月20日4pm记载：神志清；12月21日4pm记载：稍平静，精神失常；12月21日7pm呈嗜睡状，小便失禁；12月21日9pm：神志含糊，对光反射迟钝，体温及血压无法测出，给予输液，加呼吸兴奋剂、升压药品治疗，连续低流量输氧，并告病危；12月21日11pm处于昏迷状态，对光反射消失；12月22日1am记载：患儿仍处于昏迷状态，双侧瞳孔5.0mm，T、BP无法测出，继续给予呼吸兴奋剂、强心、升压、胸外心脏按摩；12月22日3am：昏迷，双侧瞳孔散大，T、BP测不出，7am心跳、呼吸停顿，经抢救无效死亡。

尸检汇报：肉眼所见，口周有浅斑痕，空肠有15cm暗红色坏死，切开见肠壁有黑红色液体，空肠有6处套叠，每处长2～3cm