新生儿CPAP的临床应用

CPAP临床应用陈超复旦大学儿科医院新生儿科新生儿CPAP的临床应用第1页机械通气问题1、气体是被迫进入肺部而不是吸进去2、气管插管经过咽部，降低功效残气量FRC3、增加了气流和呼吸阻力4、对上气道造成损伤并增加感染风险5、限制了婴儿对呼吸控制新生儿CPAP的临床应用第2页机械通气问题6、任何形式正压机械通气(即使短暂)都有引发相关炎症链可能性并造成慢性肺疾病

（CLD）

新生儿CPAP的临床应用第3页CPAP概念连续气道正压呼吸Continuspositiveairwaypressure（CPAP）在呼气相保持气道正压预防肺泡萎陷新生儿CPAP的临床应用第4页德国StephannCPAPBA新生儿CPAP的临床应用第5页新生儿CPAP的临床应用第6页二、CPAP作用原理1、增加跨肺压

使气道连续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功效残气量，扩张肺泡经过重新扩张萎陷肺泡，增加功效残气量，改进氧合

新生儿CPAP的临床应用第7页新生儿CPAP的临床应用第8页CPAP原理适当CPAP能够稳定肺泡，改进肺顺应性调高CPAP：肺泡实变，肺水肿NRDS，普通5–6cmH2O肺出血，普通6–8cmH2O

早产儿，尤其是超低体重儿CPAP不能太高！新生儿CPAP的临床应用第9页因为肺泡过分扩张，肺顺应性不好,造成容量损伤,血流动力学受影响

肺泡扩张度适当，FRC正常，肺顺应性最好因为肺不张FRC较低，肺顺应性差，造成低氧血症ABC肺容量与肺顺应性关系容量压力TLC新生儿CPAP的临床应用第10页适当PIP,适当PEEPCOPCCPFRCPVVTP氧合良好,FiO2较低,肺损伤降低新生儿CPAP的临床应用第11页PEEP:FriendorFoe?PEEP维持肺泡稳定,改进通气/血流比值,降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张损伤适当PEEP能预防肺损伤过高PEEP会造成血流动力学障碍和肺气肿，促进肺容量损伤新生儿CPAP的临床应用第12页CPAP作用原理CPAP压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以防止肺泡塌陷CPAP不但可防止肺泡塌陷，还可促使已塌陷肺泡重新扩张CPAP可减轻肺间质水肿，改进肺顺应性，增加肺泡面积，降低肺内分流新生儿CPAP的临床应用第13页CPAP作用原理3、降低肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积降低，PS消耗增加CPAP经过扩张肺泡，降低PS消耗4、减小气道阻力CPAP可减轻上气道和小气道塌陷使整个气道阻力减小新生儿CPAP的临床应用第14页CPAP作用原理5、降低呼吸做功CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，降低肺内分流，改进通气/血流比值，气体交换效率提升因而，呼吸运动所需能量降低新生儿CPAP的临床应用第15页CPAP作用原理6、增加呼吸驱动力CPAP可经过刺激Hering-Breuer反射和肺牵张感受器剌激，稳定胸廓支架，预防胸廓塌陷，提升膈肌呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律新生儿CPAP的临床应用第16页CPAP作用原理7、胸部震动水封瓶或气泡式CPAP所产生气泡可使患儿胸部在高频率下震动，到达与高频通气相同治疗效果新生儿CPAP的临床应用第17页意义1、鼻塞法CPAP可防止气管插管2、降低机械通气应用3、降低院内感染，降低并发症4、提升早产儿存活率5、是新生儿最基本呼吸管理技术新生儿CPAP的临床应用第18页三、CPAP方式1、水封瓶CPAP（BubblenPCPAP）提供气道正压，在婴儿胸部产生一个小振荡，频率为15-30HzLee等认为，与标准CPAP比较

bubbleCPAP降低呼吸速率和每分通气量，没有显著地提升PCO2新生儿CPAP的临床应用第19页三、CPAP方式水封瓶CPAP新生儿CPAP的临床应用第20页三、CPAP方式简易法水封瓶CPAP但有三个显著缺点：（1）压力调整不准确、不方便，可发生气胸（2）吸入氧浓度太高，不能调整（3）无加温湿化功效，气道干燥新生儿CPAP的临床应用第21页CPAP方式2、专用CPAP仪

有许多优点：（1）压力和吸入氧浓度可依据需要准确调整（2）含有加温湿化功效（3）能显著提升治疗效果（4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿

新生儿CPAP的临床应用第22页1CPAP压力监测与机械死腔压力监测机械死腔双管路呼吸机内置(稳定,可靠)无单管路呼吸机外置(不稳定,易乱报警)有新生儿CPAP的临床应用第23页2.手动通气功效（MCV）：手动通气(MCV)经过分别准确设置吸气平台压(IP)和呼气平台压(PEEP)进行手动双水平机械通气.首先在临床突发事件时可进行无创／有创通气,起到抢救作用.保障CPAP治疗安全性.另首先,在CPAP治疗过程中,间歇性进行控制双水平无创正压通气,有利于扩张肺泡和小气道,到达消除肺泡塌陷及局部灌注不足临床意义,保障和改进CPAP治疗效果.新生儿CPAP的临床应用第24页

3.一体化加温湿化器及加热保温呼吸管路系统

Stephan加温湿化系统可维持吸入气体相对湿度在75~95%，温度范围在35~37C。因为新生儿不显性失水（IWL）及伴随CPAP治疗过程中还须进行光治疗或远红外辐射治疗，StephanCPAP呼吸机中配置了全程加温湿化呼吸管道。能够保障湿度、温度准确恒定，除去除呼吸管路中冷凝水外，还能降低呼吸死腔，增加肺顺应性及降低气道阻力功效。新生儿CPAP的临床应用第25页4、同时触发功效同时触发CPAP触发自主呼吸愈加适合于早产儿新生儿CPAP的临床应用第26页CPAP方式3、呼吸机CPAP功效利用呼吸机上CPAP功效经过鼻塞或气管插管与患儿连接但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加不宜长久使用新生儿CPAP的临床应用第27页四、CPAP与病人连接1、鼻塞CPAP鼻塞CPAP（nCPAP）最惯用，鼻导管有直式和弯式放置于鼻腔内导管长度约0.5～1.0cm鼻塞固定方法非常主要惯用婴儿头部戴帽用带子把二者连接起来新生儿CPAP的临床应用第28页鼻塞CPAP优点（1）轻易安装，所需设备少（2）防止了气管内插管引发并发症（3）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可从口腔逸出新生儿CPAP的临床应用第29页鼻塞CPAP缺点（1）可引发鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；（6）易吞入空气而造成腹胀，应放置胃管排气新生儿CPAP的临床应用第30页3、气管插管CPAP（1）最有效方式,可把压力直接送到气道，确保气道内压力和氧浓度，（2）插管轻易固定，不会漏气（3）采取低流量给氧即可，适合用于需要较高CPAP压力患儿（4）在CPAP无效时能快速改用呼吸机治疗新生儿CPAP的临床应用第31页气管插管CPAP缺点（1）是一个侵入性治疗方法（2）可引发呼吸道急性损伤或感染（3）限制患儿呻吟（4）呼出气流必须经过气管内导管,阻力增加,呼吸功也随之增加（5）已被经鼻CPAP所代替新生儿CPAP的临床应用第32页五、适应症CPAP主要适合用于有自主呼吸，符合以下情况:1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟2、在Fi02>0.5时，Pa02<50mmHgPaC02<60-70mmHg3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全新生儿CPAP的临床应用第33页六、CPAP临床应用1、治疗NRDSNRDS患儿肺顺应性降低，引发肺泡萎陷，功效残气量、动脉血氧分压下降CPAP作用机制主要是使肺泡稳定扩张,增加肺功效残气量,改进氧合

新生儿CPAP的临床应用第34页1、治疗NRDS轻度和中度RDS能够使用nCPAP

普通开始应用气道压力为4～6cmH20如病情需要可每次调高1～2cmH20普通不超出8cmH20新生儿CPAP的临床应用第35页欧洲推荐方案（）GA<28w：

PS+CPAP给PS预防，100mg/kg，再用CPAPGA29-31w：CPAP+PS先用CPAP如FiO2>30%，胸片含糊给PS治疗，100mg/kg新生儿CPAP的临床应用第36页七、禁忌症1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已显著扩张，如再增加气道正压，有使肺泡破裂危险2、气胸：应用CPAP可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3、腹胀：CPAP可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引发腹胀

新生儿CPAP的临床应用第37页禁忌症4、局部损伤

面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤；急性鼻窦炎、鼻出血已知或怀疑有鼓膜破裂或其它耳部疾病新生儿CPAP的临床应用第38页禁忌症5、相对禁忌症使用CPAP时心搏出量降低休克、循环血量不足时慎用颅内压力(ICP)>2OmmHg要慎用体重小于750克早产儿新生儿CPAP的临床应用第39页八、CPAP使用方法1、预调参数将最初压力调到4～6cmH20,供气流量应大于通气量3倍，即6～8ml/kg×呼吸次数/min×3,普通供气流量为5～7L/min，FiO2与给CPAP以前相同10～15分钟后测定血气，同时监测病情改变新生儿CPAP的临床应用第40页2、调整方法用CPAP后Pa02

仍低，可逐步增加压力每次以1～2cmH20梯度提升最高压力不宜超出8cmH20同时可按0.05～0.10幅度提升Fi02

也可将压力保持在5～6cmH20不变仅提升Fi02，使Pa02

到达50～80mmHg

新生儿CPAP的临床应用第41页2、调整方法若Pa02

不能维持5OmmHg以上，改用机械通气若Pa02连续稳定，应逐步降低Fi02,每次递减0.05当Fi02<0.40时，Pa02

仍维持在50～80mmHg可按每次lcmH20梯度递减压力直至降低到2～3cmH20新生儿CPAP的临床应用第42页3、CPAP撤离当CPAP为2～3cmH20病情稳定及血气保持正常1小时以上可撤离CPAP，改用头罩吸氧Fi02

调高0.05～0.10,以维持正常功效残气量预防Pa02

降低然后依据患儿病情及血气情况，迟缓降低Fi02直至呼吸空气后，撤去头罩新生儿CPAP的临床应用第43页对CPAP管道给予细致要求定时检验鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每2-4小时进行吸痰婴儿体位经常改变CPAP管路每七天一换新生儿CPAP的临床应用第44页并发症及其防治肺气压伤发生，与CPAP压力直接相关也与患儿基础疾病病理特点亲密相关使用CPAP时,应动态监测病情改变依据肺部病变情况及肺顺应性改变及时调整CPAP压力,预防和降低气压伤发生新生儿CPAP的临床应用第45页并发症及其防治2、腹胀：经鼻塞或鼻咽CPAP治疗新生儿因为轻易吞入空气而引发腹胀严重者可妨碍膈肌运动而对呼吸造成影响腹胀在出生体重较轻早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功效不成熟相关为预防腹胀,可置胃管排气新生儿CPAP的临床应用第46页并发症及其防治3、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧,可压迫鼻粘膜引发局部粘膜和皮肤损伤为降