围手术期处置讲解

围手术期处置讲解定义围手术期是从决定手术治疗时起，到此次手术相关治疗基本结束为止一段时间，包含手术前、手术中及手术后三个阶段，时间约在术前5－7天至术后7－12天围手术期处置讲解2/642围手术期（perioperativeperiod）?(thetimebefore,duringandaftertheoperativeprocedure)手术是“双刃剑”术前准备（preoperativecare）采取各种办法，尽可能使病人靠近生理状态，方便更加好地耐受手术。术后处理（postoperativecare）采取各种办法，尽快地恢复生理功效，预防各种并发症，促使早日恢复健康。围手术期处置讲解3/643

严于术前慎于术中善于术后围手术期处置讲解4/644术前准备（preoperativecare）

围手术期处置讲解5/645手术分类择期手术应在充分术前准备后进行手术，如胃、十二指肠溃疡胃大部切除术、普通良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。急症手术需在最短时间内进行必要准备，然后快速实施手术，如外伤性肠破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分紧迫情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术，以抢救病人生命。限期手术手术时间即使能够选择，但有一定程度，不宜过久以延迟手术时机，应在尽可能短时间内作好术前准备，如各种恶性肿瘤根除术。围手术期处置讲解6/646提升手术耐受力!!!

全身情况.外科病变对全身影响.主要生命器官病变

一级良好局限、不或极少无影响功效病变二级很好一定影响、易正早期病变、功效代偿三级较差显著影响器质病变、功效濒于失代偿或早期失代偿四级很差严重影响器质病变、失代偿或常需内科支持疗法一类：耐受力良好（一、二级）普通性准备可施行任何类型外科手术。二类：耐受力不良（三、四级）主动细致特殊准备后，方可施行手术。围手术期处置讲解7/647术前准备普通准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功效障碍心血管病肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓围手术期处置讲解8/648心理准备向患者解释病情、实施手术必要性、可能取得效果、手术危险性、可能发生并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成不适。适度向家眷解释疾病诊疗、手术必要性及手术方式、术中和术后可能出现不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后预计。详细、全方面病人心理改变：不了解－了解－恐惧－接收（无奈）－配合治疗（求生、主动）医务人员方面：强烈责任感、集体主义、亲密配合、术前讨论制订周密方案Informingthepatientabouttherisksandbenefitsofthesurgery围手术期处置讲解9/649生理准备

①适应手术和手术后改变锻炼

②输血和补液纠正贫血和低蛋白血症查血型、配同型血备用维持水电解质、酸碱平衡

③预防感染及时处理龋齿或已发觉感染灶；病人在手术前不与患感染者接触；严格恪守无菌技术标准，手术操作轻柔，降低组织损伤。围手术期处置讲解10/6410预防性用抗菌素指征

⑴

施行感染病灶或切口靠近感染区域手术；⑵肠道手术；⑶操作时间长大手术；⑷污染创伤，清创时间长或难以彻底清创者；⑸癌肿手术；⑹包括大血管手术；⑺需植入人工制品手术；⑻脏器移植术。围手术期处置讲解11/6411④

热量、蛋白质和维生素补充⑤胃肠道准备：

术前12小时禁食，4小时禁饮；胃肠手术术前1-2日进流质饮食；结直肠手术前2-3天服肠道制菌药，清洁灌肠等处理；幽门梗阻者需术前洗胃；多数腹部手术前需置胃管。围手术期处置讲解12/6412⑥皮肤准备⑦其它：术前夜应全方面检验准备工作；体温升高或月经来潮应推迟手术日期；术前晚给镇静安眠剂以确保睡眠；进手术室前排尽尿液；预计手术时间长或盆腔手术需置保留尿管等；有活动性义齿应取出。围手术期处置讲解13/6413术前准备普通准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功效障碍心血管病肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓围手术期处置讲解14/6414营养不良Malnutrition常有低蛋白血症、贫血和低血容量，应纠正；

血浆清蛋白30-35g/L,富有蛋白质饮食纠正；血浆清蛋白<30g/L，应输血浆、白蛋白纠正。40%~50%住院病人有营养不良危重病人40%~100%有营养不足围手术期处置讲解15/6415术前准备普通准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功效障碍心血管病肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓围手术期处置讲解16/6416脑血管疾病围手术期脑卒中发生率不高，大多发生在术后，多为低血压、心房纤颤引发心源性栓塞。危险原因包含老年、高血压、冠状动脉病变、糖尿病、吸烟等。对无症状颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作者，应深入检验治疗。近期有脑卒中者，择期手术应最少推迟2周，最好6周。围手术期处置讲解17/6417术前准备普通准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功效障碍心血管病肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓围手术期处置讲解18/6418高血压Hypertention<160/100mmHg(21.3/13.3kPa)无须作特殊处理原有高血压者，用适当药品控制在一定水平入手术室或术中血压骤升，应与麻醉师共同处理围手术期处置讲解19/6419心脏病HeartDisease纠正因长久使用低盐饮食和利尿药水电解质紊乱。K+纠正贫血，增加心肌供氧。偶发室性期外收缩不作尤其处理。心房纤颤伴心室率↑或冠心病伴心动过缓者，需有效内科治疗，控制心率在正常范围。急性心肌梗塞发病六个月内不宜择期手术，六个月后无心绞痛发作者，良好监护下手术。心衰者在控制3-4周后手术。围手术期处置讲解20/6420心脏病种类与手术耐受力非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭趋势-----良好冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞----较差，必须作充分术前准备急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急症抢救外，推迟手术加强与心脏科、麻醉科、ICU医师协作与配合围手术期处置讲解21/6421术前准备普通准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功效障碍心血管病肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓围手术期处置讲解22/6422呼吸功效不全PulmonaryDisease

动脉血气分析、肺最大通气量与肺功效关系

肺功能正常轻度不全重度不全氧分压(kPa)9.3↑8.06.6↓氧饱和度(%)90↑9084↓二氧化碳分压(kPa)5.26.47.1↑最大通气量(%)70↑60-7060-40↓呼吸功效不全主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难哮喘和肺气肿是两个最常见慢性阻塞性肺功效不全疾病凡有呼吸功效不全病人，术前都应作血气分析和肺功效检验围手术期处置讲解23/6423术前准备关键点：①停顿吸烟2周，深呼吸、咳嗽以增加肺通气量排痰；②阻塞性肺功不全可用氨茶碱或异丙肾上腺素等雾化吸入；哮喘者用地塞米松；③痰粘稠可雾化吸入、祛痰剂；脓痰者术前3-5日用抗菌素；④适量麻醉前给药以免抑制呼吸，增加痰粘稠度；⑤重度肺功不全并感染者需主动改进肺功效，控制感染后手术；⑥急性呼吸系感染者需治愈后1-2周再行择期手术。围手术期处置讲解24/6424术前准备普通准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功效障碍心血管病肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓围手术期处置讲解25/6425肾疾病RenalDisease

肾功效损害程度测定法轻度中度重度24小时肌酐廓清率(ml/min)51-8021-50<20血尿素氮(mmol/L)7.5-14.314.6-2025.3-35.7术前准备关键点：最大程度改进肾功效。轻中度肾功效损害病人经过适当疗法处理能很好地耐受手术。重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术。围手术期处置讲解26/6426术前准备普通准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功效障碍心血管病肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓围手术期处置讲解27/6427糖尿病Diabetes术前：应控制在轻度升高状态，血糖5.6-11.2mmol/L。尿糖+～++，这么不至因胰岛素过高或过低出现低血糖或酸中毒。如用长期有效胰岛素或口服降糖药，术前改为皮下注射RIq4~6h，以到达上述指标。糖尿病酮症患者尽可能术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质（注意低血钾）重视糖尿病对手术影响糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50％。影响伤口愈合，感染并发症增多。常伴发无症状冠状动脉疾患。围手术期处置讲解28/6428术后：

q6h测血糖以确定胰岛素量尿糖胰岛素量

++++12U+++8U++4U+不用酮体阳性增加胰岛素量血糖监测手术当日：尽早手术，以缩短术前禁食时间，防止酮性酸中度。取血测空腹血糖后，静滴5%葡萄糖，取日常清晨1/3~2/3胰岛素量皮下注射。术中：按5：1（葡萄糖：胰岛素）用。血糖监测围手术期处置讲解29/6429术前准备普通准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功效障碍心血管病肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓围手术期处置讲解30/6430下肢深静脉血栓形成（DVT）抗血栓床围手术期处置讲解31/6431

术后处理

围手术期处置讲解32/6432术后处理常规处理卧位各种不适处理活动饮食缝线拆除围手术期处置讲解33/6433常规处理术后医嘱监测静脉输液管道及引流生命体征监测

1中小手术：情况平稳者，测生命体征1次/2~4h/当日

2大手术或可能发生内出血、气管压迫者：测生命体征1次/30-60min，直到发生并发症时间过去，病情平稳

3病情不稳定或特殊手术：入监护室监护直到病情稳定引流物种类较多

1经常检验引流物或引流管有没有阻塞、扭曲等情况

2妥善固定

3观察统计引流量和颜色改变

4按期拔管：胃肠减压管、乳胶引流片、烟卷式引流少于50ml/日，即可拔除胸腔引流管、T形管等有特殊要求围手术期处置讲解34/6434体位按麻醉类型置体位：1全麻未清醒者：去枕平卧，头偏一侧，清醒后依据手术需要置体位2椎管内麻醉：平卧或头低卧位12小时后，依据需要置体位

3局麻：依据手术需要置体位麻醉、病人全身情况、术式、疾病性质标准：让病人处于舒适、便于活动或翻身并有利于病情恢复★颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15~30度头高足低斜坡卧位★颈、胸手术后多采取高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流★腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以降低腹壁张力★脊柱或臀部手术后可采取俯卧或仰卧位★腹腔内有污染病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位★休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度特殊体位★肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流围手术期处置讲解35/6435各种不适处理疼痛恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留围手术期处置讲解36/6436

活动和起床

强调早期起床活动，其好处于于：

①有利于增加肺活量，降低肺部并发症；

②有利于改进全身血循环，促进伤口愈合；③有利于预防深静脉血栓形成；④有利于胃肠功效和膀胱收缩功效恢复，降低腹胀和尿潴留。

禁忌：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况有特殊固定、制动要求手术病人围手术期处置讲解37/6437饮食和输液非腹部手术：小手术：术后即可进食；大手术：术后2-4日进食；局麻：无任何不良反应，术后即可进食；椎管内麻：术后3-6小时依据需要进食；全麻：清醒后无反应，方可进食；腹部手术：

48h内禁食

3~4日少许流质全量流质

5~6日半流质

7~9日恢复普食禁食期间：输液、电解质、营养围手术期处置讲解38/6438拆线和切口愈合统计拆线时间：头面颈部4~5日；下腹会阴部6~7日；胸、上腹、背、臀部7~9日；四肢10~12日；减张缝合14日；

青少年可缩短时间；老年、营养不良可延长时间围手术期处置讲解39/6439切口愈合分类

1清洁切口（Ⅰ）

2可能污染切口（Ⅱ）

3污染切口（Ⅲ）；分级甲级愈合优良，无不良反应早期愈合；乙级愈合欠佳，如红肿、硬结、血肿、积液；丙级切口化脓；统计方法：甲状腺切口愈合优良Ⅰ/甲胃大部切除切口血肿Ⅱ/乙围手术期处置讲解40/6440术后并发症防治围手术期处置讲解41/6441术后并发症防治术后出血发烧与低体温术后感染切口裂开围手术期处置讲解42/6442出血hemorrhage原因：

1术后早期出血：普通发生在术后24h内原发性出血术中止血不彻底或结扎线脱落而出血者反应性出血术中BP低，创面可无出血，术后BP恢复正常或偏高，凝血块脱落而出血

2术后继发性出血：多发生在术后一周左右术后感染、吻合口漏、大块组织结扎坏死等所致3凝血功效障碍出血：大量输血、肝功损害、使用抗凝剂、DIC等围手术期处置讲解43/6443临床表现

外出血和内出血临床表现尤其注意内出血观察手术切口：敷料染血空腔脏器：胃肠道---呕血与黑便泌尿生殖道---血尿体腔内：腹腔----隐蔽不易发觉胸腔----引流管出血超出100ml/h术后出血指征病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因心率连续增快，往往先于血压下降之前出现中心静脉压低于0.49kPa（5cmH2O）每小时尿量少于25ml在输给足够血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者围手术期处置讲解44/6444预防术中严格完善可靠止血，关闭切口前术野“干燥”，无任何出血点。治疗不论原来施行腹部还是胸腔手术，凡诊疗术后大出血均应再手术探查止血。围手术期处置讲解45/6445术后并发症防治术后出血发烧与低体温术后感染切口裂开围手术期处置讲解46/6446术后发烧与低体温1.发烧：感染性发烧和非感染性发烧2.术后第一个24小时出现高热（＞39℃），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应、吸入性肺炎、或已存在感染。围手术期处置讲解47/6447非感染性感染性发生时间术后1.4日术后2.7日危险原因体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药品、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素

原因手术时间＞2小时输血，药品过敏，广泛组织损伤伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎处置＜38℃不予处理＞38.5℃物理降温，对症观察抗生素围手术期处置讲解48/6448低体温

原因：多因麻醉药阻断了机体调整过程开腹或开胸热量丧失输注冷液体或库存血并发症：周围血管阻力显著增加心肌收缩力减弱，心排出量降低神经系统受抑制凝血酶功效失常处理：轻者耐受大量输注冷液体和库存血时，应经过加温装置必要时用温盐水重复灌洗体腔围手术期处置讲解49/6449术后并发症防治术后出血发烧与低体温术后感染切口裂开围手术期处置讲解50/6450术后感染伤口感染肺不张、肺炎腹腔脓肿和腹膜炎尿路感染真菌感染

围手术期处置讲解51/6451切口感染预防严格恪守无菌技术手术操作轻柔精细严格止血，防止切口渗血、血肿加强手术前后处理，促进病人抵抗力WoundcomplicationsHematomaSeromaWounddehiscenceInfection围手术期处置讲解52/6452术后感染伤口感染肺不张、肺炎腹腔脓肿和腹膜炎尿路感染真菌感染

围手术期处置讲解53/6453肺不张预防术前锻炼深呼吸术后防止限制呼吸固定或绑扎降低肺泡和支气管内分泌液勉励咳痰，利用体位或药品以利排出支气管内分泌物预防术后呕吐物或口腔分泌物误吸PulmonaryComplicationsAtelectasisAspirationsPneumoniaPost-operativepleuraleffusionPneumothorax围手术期处置讲解54/6454术后感染伤口感染肺不张、肺炎腹腔脓肿和腹膜炎尿路感染真菌感染

围手术期处置讲解55/6455腹膜脓肿和腹膜炎表现为发烧、腹痛、腹部触痛、白细胞增加如为弥漫性腹膜炎———剖腹检验感染局限：CT和B超检验定位后行