三级综合医院评审标准实施细则解读

建立中国医院评审体系

《医院评审暂行方法》

《三级综合医院评审标准实施细则（年版）》解读

张振清北京·1226三级综合医院评审标准实施细则解读第1页卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第2页卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第3页卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第4页中国医院评审历史《医院评审暂行方法》《三级综合医院评审标准（年版）》优质医院建设卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第5页1997年、年全国医院组成情况三级综合医院评审标准实施细则解读第6页年10月年12月年4月1989年～1998年第二期三级综合医院评审三级综合医院评审标准细则三级综合医院评审标准（版）第一周期医院评审三级心血管、妇产、肿瘤、儿科、眼科医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则解读第7页中国医院评审医院评审雏形期：1989前医院评审实践期：1989-1998医院评审休整期：1998-医院评审复苏期：-医院评审发展期：-三级综合医院评审标准实施细则解读第8页中国医院评审-雏形期1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁波召开科学化、标准化、常规化、规范化于宗河：“要把文明医院引向医院评审正常工作来搞”陈敏章：“我国文明医院评选，实质上是我国医院评审工作起源，组成了我国医院评审工作雏形。”三级综合医院评审标准实施细则解读第9页中国医院评审-实践期1989年8月份在北京召开全国医政工作会议上，审议经过了医院评审基本标准。主动稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面《关于实施医院分级管理通知》《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》《医疗机构基本标准》《医疗机构评审标准》《医疗机构评审方法和评审标准实施细则》《医疗机构评审委员会章程》《关于深入搞好医院分级管理和医院评审工作通知》三级综合医院评审标准实施细则解读第10页评审工作问题严重程度

(%)

很严重有，但 没有 与严重 不严重 1、浮夸、弄虚作假5.0 57.0 36.22、形式主义 6.3 52.8 37.23、评审后工作滑坡4.7 38.0 50.8三级综合医院评审标准实施细则解读第11页中国医院评审-休整期1998年8月卫生部公布了《关于医院评审工作通知》，决定暂停第二周期医院评审工作医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大推进作用，我国医院建设得到深入巩固和快速发展，医院管理深入规范化，标准化，同时为实施医疗卫生全行业管理奠定了坚实基础。实事求是地认真总结经验，必定成绩，找准问题，切实纠正。在指导思想、评审标准、评审方法上怎样与医疗制度改革、小区卫生服务发展相衔接、相协调，评审怎样更有利于卫生资源优化配置和利用要认真进行研究、探索。三级综合医院评审标准实施细则解读第12页中国医院评审-复苏期.3《医院管理评价指南（试行）》-《医院管理年活动》-《医疗安全百日专题检验》.5《医院管理评价指南（版）》.《医疗质量万里行活动》各省市先后试行医院评审评价部分医院试行经过JCI认证三级综合医院评审标准实施细则解读第13页中国医院评审-发展期卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（年版）》通知年4月18日保障安全提升质量改进服务提升效率三级综合医院评审标准实施细则解读第14页中国医院评审-台湾医院评鉴1978-1987卫生署开展教学医院评鉴1987-1999卫生署全方面开展医院评鉴1999年后卫生署委托策进会全方面开展医院评鉴三级综合医院评审标准实施细则解读第15页中国医院评审-台湾医院评鉴改革医院评鉴内容建立评鉴作业机制强化连续质量改进强化医院安全管理三级综合医院评审标准实施细则解读第16页建立中国医院评审体系世界数量最多医院群体；近30年医院评审评价经验教训；近各省评审评价体系比较；各国、各地域医院评审经验借鉴；开展国际评审认证实践总结借鉴；开放医院管理与评审交流渠道；政府强力支持。三级综合医院评审标准实施细则解读第17页《医院评审暂行方法》卫医管发【】75号.9.21卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第18页国家实施医疗机构评审制度，由教授组成评审委员会按照医疗机构评审方法和评审标准，对医疗机构执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。----

《医疗机构管理条例》强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系---《关于深化医药卫生体制改革意见》完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。----

《公立医院改革试点指导意见》卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第19页医疗机构评审方法和评审标准由国务院卫生行政部门制订。----《医疗机构管理条例》探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评定机构、群众代表和教授参加公立医院质量监管和评价制度。

——《医药卫生体制改革近期重点实施方案（—年）》卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第20页评审定义医院评审：指医院依据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,连续改进医院工作,并接收卫生行政部门对其规划级别功效任务完成情况进行评价，以确定医院等级过程。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第21页评审标准与方针评审标准：政府主导、分级负责、社会参加、公平公正评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效表达以病人为中心卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第22页评审目标经过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功效完善、富有效率医疗服务体系，对医院实施科学化、规范化、标准化分级管理。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第23页评审对象各级各类医院均应该遵照本方法参加评审。医院在要求期限内没有申请评审，卫生行政部门应该要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续，视为放弃评审申请。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第24页评审标准各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可依据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合当地特点，遵照“内容只增不减，标准只升不降”标准，适当调整标准并报卫生部立案。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第25页评审组织卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门评审工作监督和指导。评审组织：——在卫生行政部门领导下，详细负责医院评审技术性工作专门机构。——由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托适宜第三方机构。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第26页评审方法周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审。不定时重点检验：

卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行检验和抽查。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第27页书面评价周期性评审1医疗信息统计评价2现场评价3社会评价4卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第28页书面评价

评审申请材料；不定时重点评价结果及整改情况汇报；接收省级以上卫生行政部门组织专科评价、技术评定等评价结果；接收地市级以上卫生行政部门设置医疗质量评价控制组织检验评价结果及整改情况；省级卫生行政部门要求其它内容和项目。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第29页医疗信息统计评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊疗相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门要求其它内容和项目。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第30页现场评价

医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门要求其它内容；卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第31页社会评价

地方政府开展医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展患者满意度调查结果；省级卫生行政部门要求其它内容和项目。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第32页不定时重点检验评审周期内，卫生行政部门应该组织对医院管理、专科技术水平等进行不定时重点评价，分值应该不低于下次周期性评审总分30%。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第33页评审申请医院在等级证书使用期满前3个月能够向有评审权卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；（二）医院自评汇报；（三）评审周期内接收卫生行政部门及其它相关部门检验、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其它反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息；（五）省级卫生行政部门要求提交其它材料。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第34页

医院在提交评审申请材料前，应该开展不少于6个月自评工作。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第35页评审结论甲等乙等不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式等级证书及标识。等级证书使用期与评审周期相同。等级证书使用期满后，医院不得继续使用该等级证书。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第36页卫生行政部门应该对评审结论为“不合格”医院下达整改通知书，给予3-6个月整改期。医院应该于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在要求时间内提出再次评审申请，卫生行政部门应该直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格医院，由卫生行政部门依据评审详细情况，适当调低或撤消医院级别；有违法违规行为，依法进行对应处理。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第37页医院评审结论为不合格，卫生行政部门应该依法给予或者提议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要责任人行政处罚或者纪律处罚。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第38页中止评审医院在评审过程中有以下情形之一，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反应医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审教授公正公平性，干扰评审教授工作；（三）省级卫生行政部门要求其它情形。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第39页终止评审医院在评审过程中有以下情形之一，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及相关档案资料等弄虚作假行为；（二）有群众来信、来访反应医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源；（四）存在医院评审标准中要求“一票否决”情况；（五）省级卫生行政部门要求其它情形。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第40页违规处理医院在等级证书使用期内有以下情形之一，卫生行政部门应该撤消原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺点；（二）经查实在接收评审过程中弄虚作假；（三）拒不配合评审工作；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务；（五）未按照第四十二条要求，提前申请评审；（六）省级卫生行政部门要求其它情形。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第41页评审周期医院评审周期为4年

新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更，应该在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第42页序号文件名称状态1三级综合医院评审标准、实施细则（）已公布2三级心血管医院评审标准已公布3三级妇产医院评审标准已公布4三级肿瘤医院评审标准已公布5三级儿童医院评审标准已公布6三级眼科医院评审标准已公布7三级口腔医院评审标准已起草完成8三级传染病医院评审标准已起草完成9三级精神病医院评审标准已起草完成10二级综合医院评审标准已起草完成11抢救中心、站评审标准已完成初稿三级综合医院评审标准实施细则解读第43页卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（年版）》通知

卫医管发【】33号年4月18日卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第44页卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第45页标准设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标

第1-6章共67节342条636款标准，其中设置“关键条目”共48条，用“★”表示；第7章共6节36条监测指标，共29条。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第46页名称章节条款关键条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与连续改进12716337927第五章护理管理与质量连续改进1530532第六章医院管理111601076累计66734263648卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第47页标准类别一、基本标准项目适合用于全部三级综合医院二、关键标准项目

为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最惯用、最易做到、必须做好标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益标准，列为“关键（重点）标准”。三、可选标准项目

主要是指可能因为区域卫生规划与医院功效任务限制，或是由政府尤其控制，需要审批项目，而不能由医院自行决定即可开展项目。

卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第48页结果表示Ａ-优异Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第49页建立与挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患者携带转诊全方面病历资料。【B】符合“C”，并1.有提升转诊质量相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，连续改进转诊工作。三级综合医院评审标准实施细则解读第50页有主动汇报医疗安全（不良）事件制度与工作流程。（★重点）【C】1.有医务人员主动汇报医疗安全（不良）事件教育和培训。2.有各种路径便于医务人员汇报医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年汇报≥10件。4.医护人员对不良事件汇报制度知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一搜集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范方法。3.每百张床位年汇报≥15件。4.全院员工对不良事件汇报制度知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年汇报≥20件。3.提升安全（不良）事件汇报系统敏感性。三级综合医院评审标准实施细则解读第51页有健全质量管理体系，院长是第一责任人。

【C】1.医院质量管理组织主要包含：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反应医院质量管理组织结构，表示院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确质量管理职责。4.院领导、各部门责任人应致力于质量与安全管理和连续改进。【B】符合“C”，并1.专职部门或专员负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定时召开医疗质量与安全专题会议，有统计。3.院领导、各部门责任人在质量与安全管理及连续改进方法执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立质量与安全管理部门，配置充分人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工表示决议、控制与执行三个层次。三级综合医院评审标准实施细则解读第52页项目类别第一章至第六章基本标准其中：关键标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第53页标准设计在总结第一轮医院评审基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地域医院评鉴标准和经验；卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第54页标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革主要内容：坚持公益性；建立服务体系；加强运行管理；加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员主动性；卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第55页标准设计2.突出依法执业、规范诊疗：机构准入；人员准入；技术准入；装备准入；各专业相关诊疗规范；卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第56页标准设计3.表达相关法律、法规、规章和规范精神：改进服务质量；院务公开；财务管理；信息化建设；……卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第57页标准设计4.表达PDCA循环、连续改进、螺旋上升管理要求、表达岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检验、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第58页标准设计5.突出质量管理、患者安全：质量管理章节占三分之二以上；患者安全独立成章；勉励不良事件无责汇报；……卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第59页标准设计6.表达以人为本、尊重患者权益理念诊疗知情同意；试验知情同意；投诉管理；患者参加医疗安全；

……卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第60页标准特点7.表达以评促建、以评促改、评建结合标准，防止弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定时重点检验和日常统计上报、病历首页采集等办法，建立社会评价制度等卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第61页标准设计8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、防止拼硬件、突击重复建设等情况卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第62页标准设计9.提升科学管理水平，加强集体领导，集体决议，表达民主管理卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第63页标准设计10.表达三个转变三个提升要求三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放行政化管理转向精细信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提升医务人员收入水平。三个提升:提升效率，经过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提升质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提升待遇，经过改进医务人员生活待遇切实调动医务人员主动性。卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第64页第一章坚持医院公益性医院设置、功效和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划定位和要求医院内部管理机制科学规范负担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务应急管理（例）临床医学教育科研及其结果推广卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第65页第二章医院服务一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作意见卫医管发﹝﹞95号（09年9月30日）

卫生部办公厅关于深入推进预约诊疗服务工作通知卫办医管发[]111号（.8.18）卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第66页第二章医院服务二、门诊流程管理

：优化门诊布局结构，改进患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第67页第二章医院服务三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实施7×24小时服务；配置医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（★）重点病种急诊服务流程与规范；（★）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道通畅；卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第68页第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第69页第二章医院服务五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，降低患者预付，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保障人员权益，强化参保患者知情同意；卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第70页第二章医院服务六、患者正当权益确保医务人员推行通知义务。（★）知情同意说明内容应有统计。

进行培训，掌握技巧，用患者易懂方式进行医患沟通。开展试验性临床医疗恪守国家法律，有审核并征得患者书面同意。

保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第71页第二章医院服务七、投诉管理医院投诉管理方法(征求意见稿)（09.8）卫生部关于印发《医院投诉管理方法（试行）》通知（09.11.26）实施“首诉负责制”，设置或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并回复投诉人；（★）妥善处理医疗纠纷；（★）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联络方式以及投诉电话，建立健全投诉档案；依据患者和员工投诉，连续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理专门培训；卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第72页第二章医院服务八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务；显著、易懂标识；环境清洁、舒适、安全；保护患者隐私设施和管理办法；执行《无烟医疗机构标准（试行）》

；落实创建“平安医院”九点要求；卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第73页第三章患者安全确立查对制度，识别患者身份确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤确立手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求特殊药品管理，提升用药安全临床“危急值”汇报制度防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与降低患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件患者参加医疗安全卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第74页第四章医疗质量安全管理与连续改进质量与安全管理组织医疗质量管理与连续改进医疗技术管理临床路径与单病种质量管理与连续改进（例）住院诊疗管理与连续改进手术治疗管理与连续改进卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第75页第四章医疗质量安全管理与连续改进麻醉管理与连续改进急诊科管理与连续改进重症医学科管理与连续改进感染性疾病管理与连续改进中医管理与连续改进康复治疗管理与连续改进疼痛治疗管理与连续改进精神科疾病管理与连续改进（可选）卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第76页第四章医疗质量安全管理与连续改进药事和药品使用管理与连续改进临床检验管理与连续改进病理管理与连续改进医学影像管理与连续改进输血管理与连续改进医院感染管理与连续改进介入诊疗管理与连续改进血液净化管理与连续改进卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第77页第四章医疗质量安全管理与连续改进临床营养管理与连续改进医用氧舱管理与连续改进（可选）放射治疗管理与连续改进（可选）其它特殊诊疗管理与连续改进病历（案）管理与连续改进卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第78页第五章护理管理与质量连续改进确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第79页第六章医院管理一、依法执业按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院遵章遵法，规范执业（★）开展法律法规教育卫生技术人员全部含有执业资格（★）医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第80页第六章医院管理二、明确管理职责与决议执行机制，实施管理问责制落实三重一大医院管理组织机构设置，岗位职责和决议执行机制，管理问责制工作制度和流程效能建设，实施目标管理责任制信息传达和沟通协调机制管理技能培训，掌握管理技能医院运行与医疗业务指标体系卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第81页第六章医院管理三、依据医院功效任务，确定医院发展目标和中长久发展规划明确医院功效任务与目标制订医院中长久规划与年度计划医院总体发展建设规划医院建筑符合国家建设标准和消防规范卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第82页第六章医院管理四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构专业技术人员具备对应岗位任职资格人员紧急替换机制专业技术人员资质认定与聘用外来短期工作人员技术资质管理专业技术人员岗前培训制度住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度重点专科学科建设和人才培养重点专科带头人职业安全防护卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第83页第六章医院管理五、信息与图书管理关于印发《基于健康档案区域卫生信息平台建设技术处理方案（试行）》通知卫办综发〔〕230号（.5.31）

《基于电子病历医院信息平台建设技术处理方案（1.0版）》卫办综发〔〕39号（.3.23）关于印发《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》通知卫办综函〔〕350号

（.4.22）《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》

卫生部关于印发《居民健康卡技术规范》通知卫办发〔〕60号

（.7.4

）卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第84页第六章医院管理五、信息与图书管理院长负责制，机构、人员、制度医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统，决议支持系统（ＤＳＳ）临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）医院信息平台信息互联互通、交互共享信息系统安全保障和患者隐私保护信息系统运行维护信息化建设经费保障专职技术人员配置及专业培训图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，实施支持网络管理，提供网络版医学文件数据库检索服务卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第85页第六章医院管理六、财务与价格管理五项财务制度《医院财务制度》（财社[]306号）《医院会计制度》（财会[]27号）《基层医疗卫生机构财务制度》（财社[]307号）《基层医疗卫生机构会计制度》（财会[]26号）《医院财务报表审计指导》（中国注册会计师协会，会协[]3号）医院财务、会计制度自年7月1日起在公立医院改革国家联络试点城市执行，年1月1日起在全国执行。基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指导自年7月1日起全方面执行卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第86页第六章医院管理六、财务与价格管理“统一领导，集中管理”财务管理体制人员配置合理，岗位职责规范经济活动决议机制和程序实施总会计师制实现成本核实控制医院债务规模，加强资产管理价格管理招标采购审计工作预算管理内部收入分配卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第87页第六章医院管理七、医德医风管理《关于建立医务人员医德考评制度指导意见（试行）

卫办发〔〕296号（.12.7）医德医风管理组织体系医德医风建设制度医院文化建设卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第88页第六章医院管理八、后勤保障管理后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责水、电、气、物资供给等后勤保障满足医院运行需要（★）物流供给系统满足医院需要医院膳食服务突发食品安全事件应急预案医疗废物管理制度。工作人员安全防护安全保卫消防安全管理（★）特种设备管理危险品管理。技术人员持证上岗，按技术操作规程工作环境卫生和无烟医院对外包服务质量与安全实施监督管理卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第89页第六章医院管理九、医学装备管理关于印发《医疗卫生机构医学装备管理方法》通知（.3.24）医学装备管理部门技术队伍，人员配置工作制度、职责和工作流程大型医学装备配置大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析医疗器械临床使用安全控制与风险管理设备使用人员操作培训装备完好，保障应急用于抢救、生命支持系统仪器装备要一直保持在待用状态（★）耗材管理科室质量管理卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第90页第六章医院管理十、院务公开管理医疗卫生服务单位信息公开管理方法（试行）中华人民共和国卫生部令第75号（.6.3）自年8月1日起施行管理部门、工作制度与程序、内容、方式医院内部开展院务公开工作职员行使民主权利，主动参加院务公开卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第91页第六章医院管理十一、医院社会评价定时搜集院内、外对医院服务意见和提议实施社会评价活动建立社会评价质量控制体系与数据库开展第三方社会调查与评价卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第92页第七章日常统计学评价

医院运行基本监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标重症医学质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标卫生部医管司三级综合医院评审标准实施细则解读第93页第七章日常统计学评价

一、医院运行基本监测指标资源配置：实际开放床位、员工组成（3）工作负荷：门急诊、入出院、手术（3）治疗质量：肿瘤诊疗、手术、死亡、危重抢救、新生儿死亡（7）工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数（4）患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（2）资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗收入/百元固定资产等（6）科研结果：论文、课题、基金/百床（3）三级综合医院评审标准实施细则解读第94页第七章日常统计学评价

二、住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病：18项病种，总例数、死亡数、2周与1月再住院数、平均住院日与平均住院费用住院重点手术：18项手术，其中肿瘤15项麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒/坠床、择期手术后并发症（9项）三级综合医院评审标准实施细则解读第95页第七章日常统计学评价

三、单病种质量指标急性心梗急性心衰小区取得性肺炎CAP-住院，成人脑梗死髋关节置换术冠脉旁路移植术围手术期预防感染:PIP1-5，包括12项手术小区取得性肺炎-住院，儿童三级综合医院评审标准实施细则解读第96页第七章日常统计学评价

四、重症医学质量监测指标非预期24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率中心静脉