健康档案的基本概念与内涵

居民健康档案在基本公共

卫生服务中更新与应用衡阳县卫生局陈文化2011年5月1健康档案的基本概念与内涵第1页提要一、健康档案基本概念与内涵二、健康档案更新内涵与路径三、健康档案在老年人健康管理更新应用四、健康档案在慢性病患者管理中更新应用2健康档案的基本概念与内涵第2页健康档案基本概念居民健康档案是卫生保健服务中不可缺乏工具。居民健康档案是统计相关居民健康信息系统化文件；是基层卫生服务工作中搜集、统计城镇居民健康信息主要工具。它是居民健康管理（健康促进、疾病防治、健康保护）过程规范、科学统计。

3健康档案的基本概念与内涵第3页健康档案是以个人健康为关键，动态测量和搜集生命全过程各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立健康信息资源库。4健康档案的基本概念与内涵第4页四个要素贯通整个生命过程涵盖各种健康相关原因以个人健康为关键信息多渠道动态搜集5健康档案的基本概念与内涵第5页1、开展基本公共卫生服务过程就是居民健康档案更新、维护过程，也就是居民健康档案应用过程；2、贯通于基本公共卫生服务全过程，是促进基本公共卫生服务功效实现主要确保；3、健康档案使用率是考评指标之一，乡考评标准15分占5分，村考评标准18分占8分居民健康档案更新意义6健康档案的基本概念与内涵第6页建立小区居民健康档案，能够了解小区居民健康情况；掌握小区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防办法奠定基础。7健康档案的基本概念与内涵第7页基层医疗卫生服务机构

——经过健康档案搜集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提升工作效率和资源利用效率。——经过建立居民健康档案，能够了解居民健康情况；掌握居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防办法奠定基础。小区卫生服务中心、站/乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性开展系统卫生服务。

8健康档案的基本概念与内涵第8页决议管理部门——经过卫生服务取得居民健康信息，并及时进行健康评定，为决议管理部门完善小区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反应出来居民健康情况、危险原因，以及由其分析出来卫生需求，是卫生管理机构制订区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价依据。9健康档案的基本概念与内涵第9页居民健康档案更新应用对象对象：辖区内常住居民接收服务时进行更新包含门诊、住院病人，入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检、重点人群健康管理10健康档案的基本概念与内涵第10页基本公共卫生服务规范人群分类：全体人群：城镇居民健康档案服务规范、健康教育服务规范；重点人群：0-36个月儿童健康管理服务规范、孕产妇保健服务规范、老年人健康管理服务规范；11健康档案的基本概念与内涵第11页疾病预防控制：预防接种服务规范、传染病汇报和处理服务规范、高血压患者管理服务规范、2型糖尿病患者管理服务规范、重性精神疾病患者管理服务规范12健康档案的基本概念与内涵第12页健康档案人群分类普通人群：健康体检人群、门诊住院病人、疾病筛查、高危人群重点人群：孕产妇、儿童、老年人、高血压患者、糖尿病患者、重性精神疾病患者13健康档案的基本概念与内涵第13页普通人群复诊重点管理人群服务健康档案更新应用渠道14健康档案的基本概念与内涵第14页健康档案更新应用内容服务管理评定在基本公共卫生服务工作过程中，以国家（地方）服务规范为基本依据，按照服务要求对服务对象开展各项服务内容，规范填写对应表单跟踪管理、系统统计服务对象健康情况、影响健康相关原因及接收保健服务过程与效果进行阶段性评定，提出下一阶段针对性管理计划以用诊治干预办法15健康档案的基本概念与内涵第15页个人健康档案以问题为导向统计以预防为导向统计病人基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检验项目及结果、转会诊统计等周期性健康检验、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险原因筛查及评价等健康档案更新应用统计16健康档案的基本概念与内涵第16页对普通复诊填写接诊统计和/或其它应统计项目，并补充或更新个人健康档案中长久性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完成，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中接诊统计或对应随访表，并补充或更新个人健康档案中长久性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完成，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。卫生院等入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检验一般人群入户服务小区重点管理人群随访居民健康档案维护－更新对年检者接诊医生或责任医生应依据年检表内容，为就诊者进行检验，并填写新一年度健康管理年检表，同时，依据情况补充或更新房民个人健康档案中长久性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完成，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。17健康档案的基本概念与内涵第17页健康档案使用已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生依据复诊情况，及时更新、补充对应统计内容。18健康档案的基本概念与内涵第18页入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象健康档案并携带对应表单，在服务过程中统计、补充对应内容。对于需要转诊、会诊服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊统计。全部服务统计由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。农村地域建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。19健康档案的基本概念与内涵第19页卫生院等入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检验出示居民身份证导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务医护人员到健康档案室调取对应服务对象个人健康档案一般人群入户服务小区重点管理人群随访居民健康档案维护－调用20健康档案的基本概念与内涵第20页设计要科学、合理，统计格式要简练、明了，文句描述要条理清楚，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分表达其使用价值“活”资料

以问题为导向统计方式是把居民健康问题进行分类统计，每次患病资料能够累加，从而保持了资料连续性。有别于以疾病为导向统计方式各种资料必须齐全所统计内容必须完整按医学科学通用规范统计图表、文字、计量单位使用符合相关要求．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范

如实地记载调查不太明晰情况不因某种需要而任意改动医学效力还含有法律效力

基本要求

连续性真实性科学性完整性可用性21健康档案的基本概念与内涵第21页考评指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率=抽查档案中有动态统计档案份数/抽查档案总份数×100％。——有动态统计档案是指1年内有符合各类服务规范要求相关服务统计健康档案。22健康档案的基本概念与内涵第22页老年人健康管理中更新与应用服务内容：每年1次健康体检，生活方式和健康情况评定，体格检验，辅助检验，通知体检结果进行对应干预，面对面进行健康指导体检项目提醒：现场测量血压、血糖高于正常时，深入确诊复查及结果填写23健康档案的基本概念与内涵第23页高血压患者管理中更新与应用服务内容:筛查、随防、年检随访表填写年检表填写24健康档案的基本概念与内涵第24页糖尿病患者管理中更新与应用服务内容：筛查、随访、年检随访服务统计表填写25健康档案的基本概念与内涵第25页重性精神疾病患者管理中更新与应用服务内容：随访、健康指导、年检服务要求：专（兼）职人员，与相关部门联络，随访方式，加强宣传更新提醒：个人信息补充表、监护人提供，随访统计表每次一张，年度体检注意问询精神病相关症状，表达本年度评定效果，下年度康复办法提议26健