喉罩的临床应用

喉罩的临床应用吉林大学第一医院麻醉科董愫喉罩（LMA）由一个可充气的叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成的气道用具。它可经口盲插或明视经口插入咽喉部时给喉罩气囊部位充气胀喉罩可以包绕并密封会厌和声门围喉头而形成一个低压密封罩罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连可自主呼吸或正压通气。喉罩较之面罩是一种更安全的通气道,一种真正的声门上气道管理技术过训的麻醉医师普遍认插喉罩比气管内插管技术更容易掌握可以在平卧和侧卧的状态下成功置入。当气管插管失败时，喉罩可以作为一种后备气道用具。英国的ArchieBrain医师1981年发明了喉罩，并于1988喉罩供市场销售。至目前，不论英国或德国等许多欧洲国家大约90%以上的医院采用了，并作为一种新的麻醉方法正在各国普及应用罩与气管内插管法和面罩法并列为第三种全身麻醉法急复苏方面，英国、美国经常培训救护人员使用LMA已将作为成人气道维持和基本生命支持的一种替代器具。一、喉罩置入的适应症和优缺点1.喉置入的适应:①需要气保护而又不能行气管内插管的病人要速控制气道，尤其是在快速诱导期而插管又困难时③仅供受训过的麻醉医师使用前须经患者同意。④面部或颈椎病的患者特别有用。⑤门诊手术的全麻病人。⑥紧急气道救援插管。⑧不稳定颈椎病人的全麻当管插管有困难、有风险或不成功时以用作急救通道和光纤管道。⑩可用清醒或熟睡病人的支气管镜危重病人的MRI检CT检和介入治疗的呼吸道管理。2.喉置入的禁忌症未禁食病人病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变③口度难于通过喉罩者。3.喉的优点：①使用方便、迅、气道维持更容易。②无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率。③对不需肌松的长时间手术LMA取代了面罩的作用。④建立气道以便自主通气和控制通气。的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。⑥避免气管内粘膜损伤在浅麻醉状态下也能耐受受LMA比气内导管所需的麻醉药量也减少⑧醉诱导和恢复期液动力学稳定性提高管时眼内压增高程度减少醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低。4.喉的缺点①封效果不好胃胀气发生率高时导致胃胀气②LMA比面罩更易出现食管返流未食的病不能完全防止误吸标准的喉罩不宜进行过强的正压通气。④口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。二、临床应用喉罩的类型临床应用的喉罩类型有5种类根据发展水平分为第一代二代和第三代喉罩根功能可分为以下五种类:①LMA-Classic：经典型喉罩：该型喉罩是第一代产品，是经典的和标准的喉罩。

②LMA-Flexible：曲型喉罩属第一代产品喉罩的导管部分是由锣纹钢丝组成可扭曲，不影响通气。

③LMA-Unique：加强型喉罩：属于第二代产品，喉罩导管中部经过加强，可防止牙齿咬扁。④LMA-Fastrach：插管型喉罩系第二代喉罩过喉罩管道内可引导气管内插管成率较高。

/胃引流型喉罩第三代喉罩喉有双管一个管可通气，另一个管可插入胃管引流。可防止返流误吸。

三、喉罩置入规程各种喉罩插管应用的共同步骤择喉罩型号、检查喉罩完好情况、喉罩抽气塑形、上润滑剂、麻醉诱导、经口盲插、喉罩注气、术毕拔喉罩。操作置入技术有三种方法，第一种可按经典喉罩插管法第二种借助金辅助柄第种借助食道探条第种方法喉罩到位率较高。四、喉罩通气的管理（一）喉罩位置正确的判断喉罩通气的满意程度通常可用胸部起伏良好顺应性正常以及听诊来评估但是这些评估方法不能准确验证位置的当，以下几种临床征象则有助于LMA位的准确确定。1．插入LMA中到阻力LMA是顺利置放到位。如果通气罩前端刚到舌根后即遇阻力，则可能是通气罩前部出现了折叠或遇到了肿块及不规则的咽后组织扁体肥大通罩的前端紧贴食管上端括约肌时常可感到阻力如未感到阻力则可能是LMA前在后反折。在前将到达食管端括约肌前通过杓状软骨后时，可有“咔哒”样感觉。如果没有正确握持，不能感到此现象，如握持通气导管中部时。2．颈部隆起：当LMA的气罩充气时，甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起，因为通气罩推动甲状腺、杓状软骨和环状软骨向前移动。当充气时未扯到颈部隆起时，可能是由于LMA前端折叠后插入太浅，即其位于口咽部所致。当只有甲状腺上方的组织隆起而环状软

骨处遍平时，LMA的端可能已进入喉部或者仅插到了杓状软骨之后（不完全性插入前组织隆起应是对称性的，如果不对称LMA能发生了扭曲，但此项评估在肥胖病人是相当困难的通导管后面的黑线位于中间位，并朝向头端果有，通气罩的栅栏口有可能发生了扭曲。3．胸部起伏和听诊：如果位正确，加压通气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的肺泡呼吸音喉两侧为晰的管状呼吸音，无异常气流声。自主呼吸时囊正常的膨缩，胸腹部无反常呼吸运动。如LMA阻塞呼吸道人工通气可发生困难。将听诊器放置在颈前区听诊呼吸音对于发现LMA外性进入喉部极为有用LMA前端导致声门部分梗阻时可到喘鸣音在种情况下，加深麻醉不能使喘鸣音消失。颈部听诊亦能发现LMA与咽部之间的漏气情况4和呼吸力学监测对评估通气的满意程度相当有用PETCO2波形有助于发现呼吸道的部分梗阻。麻醉减浅和肌张力恢复亦可造成PETCO2波形变，因为其可造成声门的部分关闭。喉罩外口处行呼吸力学连续气道监测CAM）定通气压力、容量、流率、顺应性和阻力等指标，且以顺应性环pressurevolume,PV环和或力环环为主的项通气功能指,观察喉罩通气的漏气。5．食管探测装置：有人提出在入LMA用食管探测装置评估呼吸道的通畅性，但是这种方法不能准确确定呼吸道的通畅程度，因为当LMA入位置不正确但有口腔气体漏入LMA开口时，自膨性球囊仍可再膨起。相反，在LMA置正确，但声门关闭时（如麻醉深度不满意膨性球囊则不能再膨起。6．张口观察：当LMA位正确时LMA端的上缘应位于舌根和扁桃体以下，从而在LMA插入后张开病人口腔观察不应能够看到通气罩部分果在口咽部看到了通气罩说明LMA的插入位置太浅。7纤镜检查必要时可用纤镜来检查LMA位置和解除呼吸道梗阻喉罩置入到位时，用纤支镜可看到部右摆动不会影响喉罩的正常通气者曾经用纤支镜检查喉罩插管30例其中4例通效果好呼吸环正常，但发现喉裂位置不居中，有3例裂小，有1例现食道口位于喉罩内，经调整喉罩位置和置入胃管引流避免了胃肠胀气。（二）LMA位置不当及处理在麻醉深度不满意吸道反射活跃以及咽喉部解剖学改变的情况下LMA的远端部分正确插入下咽部均会发生困难。（1）会厌向后翻转（会厌下番在插入LMA的操作中通气罩的端可以压迫会厌向下移位麻醉病人会厌尖部至咽腔的前后间距小于5cm，而当LMA插入时出现通气罩前部向上弯曲（弯向通气罩的栅栏）时会更可能被压向下方当气罩内残留有部分气体或充满气体时种置的发生率增加在人使用肌肉松驰药时会厌趋于向后移动。后仰头部可防止此种现象在人处于非头后仰的颈屈曲位时，会厌更易被LMA向下方。（2）通气罩移位至喉内：通气罩的前端可进入喉内或与杓状软骨相接触气罩的前端向通气罩内的栅栏方向弯曲时通罩的前端易对向喉部而受阻于杓状软骨或声门插入操作中如果未用力将通气罩的前端粘在硬腭和咽后壁上，也易发生此类位置不当。（3）LMA插入深度不足：如果LMA的插入深度不足LMA的远端部分位于下咽部水平以上，喉罩气囊部分未完全进入咽喉腔，导管口腔外露过长。通过LMA插入FOB见声门和下咽部（食管入口气的前端可以压在杓状软骨之上导杓会厌襞向内移位通罩的前端亦可进入喉部手控通气时可听到口腔内气流声，腔廓无起浮报，尽管通气罩仅插至口咽部通气效果仍

可相当满意。（4）LMA插入过深：LMA插入过深可使通气罩的前端入食管上端，通气罩的近端可阻塞声门；如果通气罩充气中将LMA固定与通气环路连接通气罩不能以正常方式向外移出使嵌楔于食管上端括约肌中。（5）LMA扭转：通气罩可在通气管长轴四周发生扭转在插入操作中发生旋转或在插入后未正确固定的情况下，更易发生此种问题。（6）LMA折叠：如果插入操作中用力过度或未向上用力将压向硬腭气罩可发生自身折叠时通气罩的折叠程度可达180°以情况下尤易发生此问题气罩内的气体未被完全抽空；②通气罩未被良好润滑；③重复使用后通气罩老化。（7）喉罩注气过多：注气过多会使气罩变硬密效减弱另外可能增加咽喉部压力，使喉头声门狭窄道压增高。（8）麻醉太浅：气道应激反应增加，呼吸道阻力增高。(三LMA的维持虽然在浅麻醉下病人即能满意耐受LMA，但在手术结束前，麻醉深度应足以能消除对手术刺激的反应。应用中如果发生喉痉挛、呛咳或屏气，应进行人工通气和加深麻醉，不必拔除LMA。醉期间，需经常检查呼吸道通畅的程度和LMA的置正确与否，有条件者可监测PETCO2和SpO2可于自主吸或控制呼吸中使用控制呼吸要能维持PETCO2满意，通气压应尽可能低。通常要求最大通气压低于～2.5kPa（17～25cmH2O防气体从通气罩内漏出或大量气体漏入胃内较大型号的时大通气压可至2.9kPa（30cmH2O迫状腺软骨可防止高通气压时的漏气。（四）LMA拔除技术麻醉结束后在患者处于深麻状态或完全清醒状态下拔除LMA种法都有其局限性。深麻醉状态下拔除LMA后气松驰可