卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训

卫生部小区卫生专业技术人员岗位培训卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训1/108呕血、黑便与便血主讲：张波卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训2/108卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训3/108消化道出血概述:消化道出血是消化系统疾病中最常见急症之一，常因出血量大，病情严重而危及生命

分类:（部位）上消化道出血：屈式韧带以上消化道出血，胃空肠吻合术上段空肠。下消化道出血：屈式韧带以以下消化道出血。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训4/108上消化道出血一、定义：是指屈式韧带以上消化道出血出血部位

食管.胃.十二指肠胰腺.胆道.胃空肠吻合术时上段空肠卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训5/108下消化道出血出血部位

空肠、回肠、结肠直肠肛周卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训6/108急性上消化道大出血急性上消化道大出血是临床常见急症客观指标：

1.在单位时间内失血量超出1000毫升或循环血量丢失20%以上2.常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）3.临床表现不一样形式呕血、黑便（血便）卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训7/108二、病因上消化道疾病----最常见病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌全身性疾病----少见病因：血管结构异常血液病应激原因卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训8/108上消化道出血病因

1.病因分类：食管疾病胃十二指肠疾病门静脉高压致静脉曲张破裂胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训9/108常见病因消化性溃疡(十二指肠和胃)33-51%食管和胃静脉曲张23-33%Mallory-Weiss综合征 3-10%胃或十二指肠糜烂 1-19%血管瘤 0-7%肿瘤 1-5%卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训10/108食管疾病出血病因：食管炎（反流性）

食管溃疡食管癌

食管损伤（压力、化学、器械）

食管、胃底静脉曲张破裂：常见于肝硬化。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训11/108食管溃疡卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训12/108食管贲门粘膜撕裂伤伴出血卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训13/108食管贲门粘膜撕裂伤伴出血卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训14/108串珠样食管静脉曲张卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训15/108串珠样食管静脉曲张卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训16/108胃底静脉曲张卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训17/108食管曲张静脉出血卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训18/108门脉高压性胃病卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训19/108胃、十二指肠疾病出血病因：

溃疡（胃、十二指肠）炎症黏膜损伤

肿瘤

寄生虫其它（嗜酸细胞胃炎、十二指肠炎）卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训20/108胃角溃疡A1期卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训21/108溃疡腐蚀血管卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训22/108球部对吻性溃疡卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训23/108Du伴出血卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训24/108溃疡性胃癌卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训25/108肠型胃癌卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训26/108胃淋巴瘤卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训27/108MALT淋巴瘤卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训28/108胃肠间质瘤卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训29/108胆道出血病因：

胆道疾病结石（胆管、胆囊）蛔虫

肝脏疾病肿瘤脓肿血管瘤破入胆道胰腺疾病胰腺炎（脓肿破入十二指肠）胰腺癌（累及十二指肠）

纵隔病变纵隔肿瘤纵隔脓肿卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训30/108胆道出血卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训31/108全身性疾病病因：

血管性疾病（过敏性紫癜）血液病（再障,血小板降低性紫癜.DIC）

应激性损伤（药品.乙醇.烧伤致胃粘膜溃疡）急性传染病（流行性出血热，钩端螺旋体病）尿毒症结缔组织病（SLE）卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训32/108NASIDs所致糜烂性胃炎卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训33/108NASIDs所致幽门前区溃疡卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训34/108临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭血象改变发烧氮质血症卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训35/108呕血hematemesis卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训36/108临床表现

1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随即呕吐血性胃内容物。

2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训37/108

4.消化道外表现：①出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；②出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。

5.头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提醒血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提醒活动性出血。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训38/108伴随症状

1.上腹痛：

①中青年人，慢性重复发作上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。②中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警觉胃癌。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训39/108

2.肝脾肿大：

①脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功效障碍，提醒肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。②肝显著肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训40/108

3.黄疸：

①黄疸、寒战、发烧伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引发；②黄疸、发烧及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于一些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训41/108

4.皮肤粘膜出血:

常与血液疾病及凝血障碍疾病相关。5.其它:①近期有服用非甾体类药品史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；②在猛烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。

卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训42/108问诊关键点：

1.确定是否呕血；

2.呕血诱因；

3.呕血颜色；

4.呕血量多少；

5.患者普通情况及伴随症状；

6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病、酗酒史、和长久药品摄入史。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训43/108

附表：咯血与呕血判别咯血

呕血病因

肺结核

支气管扩张

消化性溃疡

肝硬化

肺癌肺脓肿

心脏病等

胆道出血出血前症状喉部痒感

胸闷

咳嗽

上腹部不适

恶心呕吐等出血方式

咯出

呕出

可为喷射状血色

鲜红

棕黑

暗红

偶鲜红血中混有物

痰

泡沫

食物残渣

胃液反应

碱性

酸性黑便

除非咽下，不然没有

有

柏油样便，呕吐停顿后仍连续数日出血后痰性状

常有血痰数日

无痰卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训44/108便血

Hematochezia卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训45/108定义：

消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少许出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（occultbioodstool）。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训46/108原因：1.上消化道疾病：黑便.2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等；4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等；5.全身性疾病：白血病，血小板降低性紫癜，血友病等。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训47/108临床表现：粪便颜色：①上消化道出血或小肠出血—柏油便（tarrystool）；②下消化道出血—鲜红或暗红；③痔，肛裂，直肠肿瘤出血—鲜红且不与粪便混合；④急性细菌性痢疾—黏液脓性鲜血便；⑤急性出血坏死性肠炎—腥臭洗肉水洋便；卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训48/108伴随症状：1.腹痛：慢性重复规律性—消化道溃疡，脓血便—细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。3.发烧：败血症，流行性出血热，白血病。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训49/108伴随症状：4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提醒肝硬化；6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训50/108问诊关键点：1.便血病因与诱因：2.便血量：3.伴随症状：4.患者普通情况改变：5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药品等。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训51/108上消化道出血诊疗思绪是上消化道出血吗?出了多少血?出血停顿了吗?什么原因引发出血?卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训52/108上消化道出血诊疗1.诊疗依据：临床症状:呕血.黑粪失血性周围循环衰竭：全身表现出血证据（试验室）：

大便隐血试验：强阳性

HB浓度、RBC计数下降WBC计数、网织C增高卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训53/108上消化道出血诊疗2.诊疗步骤：确定出血起源消化道？出血程度判断出血病因诊疗出血部位确实定卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训54/1083.确定出血起源排除消化道以外出血原因：1.）排除呼吸道----咯血与呕血判别2.）排除口鼻咽喉部----局部检验病史问询3.）食物原因（动物血、含铁蔬菜）4.）药品原因：（铁剂.铋剂、激素、NSAID等药品）5.）仅有血便与下消化道出血判别（应及时进行胃镜.肛门直肠指诊）卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训55/1084.出血严重程度预计粪便潜血出现（阳性）消化道出血>5~lOml黑粪：出血在50~100ml呕血：胃内储积血量在250~30Oml出血量<400ml不引发全身周围循环衰竭出血量400ml--500ml引发全身症状1000ml引发周围循环衰竭卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训56/1085.出血严重程度预计注意：出血积存于胃肠道呕血中混有胃内容物黑粪中混有粪便卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训57/108出血严重程度判断指标血压mmHg脉率次/分HBg/L周围循环症状轻度〈15%基本正常正常无改变兴奋担心头昏中度20%下降10070-100口渴少尿压差小重度30%<80>120<70心悸冷汗四肢凉恍惚输血指征：血压<90mmHg体位改变心率>120次/分或加紧10次/分，卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训58/1086.出血是否停顿继续出血或再出血表现:重复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改进或波动Hb\RBC继续下降,Ret连续升高补液与尿量足够情况下,血尿素氮连续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、此次出血量大、二十四小时内重复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有显著高血压或动脉硬化者,再出血可能性大卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训59/108上消化道出血病因诊疗四大要素：临床症状体征（周围循环状态）既往病史器械检验卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训60/108上消化道出血病因诊疗

出血部位判断1.器械检验胃镜检验X线检验选择性动脉造影逆行胰胆管造影放射性核素99锝标识红细胞扫描卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训61/1081.胃镜检验直观出血定位（自食管.胃.十二指肠球部.降部定位）出血定性（难以确定病因时直视下活检明确）出血现实状况（活动性、范围、非活动性）意义：出血病因、部位诊疗极为主要是当前出血病因诊疗首选方法卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训62/108急诊胃镜检验紧急胃镜检验：出血后24-48小时内提升出血病因诊疗准确定位、定性诊疗率达90%以上卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训63/108急诊胃镜检验优势：降低漏诊少见出血原因（血管异常活动性出血）；发觉各种和多个病灶.可观察病变形态和范围；判断是否活动性出血和预测再出血；直视下进行内镜止血治疗；直视下活检后可得到病理诊疗；卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训64/108急诊胃镜检验注意：急诊内镜前先纠正休克.补充血容量纠正休克呕血者先查胃管抽吸胃内积血（影响观察）有血凝块者，需在检验前用冰盐水灌洗操作手法应轻柔、快速卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训65/1082.选择性动脉造影适应症：1．胃镜检验无异常发觉，仍有活动性出血2.连续大量出血状态.胃镜检验无法安全进行3.因积血多影响视野、无法判断出血灶4.胃镜检验禁忌症5.选择性动脉造影明确出血部位.可动脉插管注入药品（脑垂体后叶素）进行介入治止血卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训66/1083.X线检验X线钡餐检验将为胃镜检验所代替检验时机：1.适合用于有胃镜检验禁忌症2.不愿进行胃镜检验者3.胃镜检验后出血原因未明4.可疑病变在十二指肠降段以下5.检验应在出血停顿后（再出血.积血.血块影响）卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训67/108Du卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训68/108Du卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训69/108Gu卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训70/108食管静脉曲张卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训71/108胃癌卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训72/108上消化道出血病因诊疗4.逆行胰胆管造影：（ERCP）对胆道、胰腺出血诊疗有帮助5.经皮穿刺门静脉造影：显示门静脉高压所致胃食管静脉曲张，造影后进行栓塞治疗6.B型超声检验：有助胰胆道出血诊疗和判别卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训73/108试验室检验流程确定出血及危险度：血常规、大便潜血、肝功效急诊胃镜或结肠镜其它检验：选择性动脉造影、X线钡餐剖腹探查卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训74/108急性上消化道出血快速评定血流动力学状态监测快速补液洗胃（？）

自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药品治疗”

复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）深入评定确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗

急性上消化道出血病人处理流程卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训75/108下消化道诊疗流程仔细问询病史体格检验：尤其是肛门指诊适当试验室检验：结肠镜、钡灌肠、血管造影。卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训76/108上消化道出血治疗治疗标准：及早纠正失血防治继续出血病因治疗抢救办法

主动补充血容量

止血办法

内科（药品.内镜）

手术介入卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训77/108上消化道出血治疗（一）普通抢救办法保持平静平卧位下肢抬高氧气禁食心电监护（

P.BP.R）尿量.神志

动态观察（呕血.黑便）

复查

HB.RBC.BUN卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训78/108上消化道出血治疗（二）主动补充血容量

1.马上配血（血型判定.交叉配型）2.尽快建立静脉通道（切开）3.补液.先输平衡液或葡萄糖（易快）后输全血血浆代用具（低右.林格.706代血浆）但右旋糖酐24小时内不宜超出1000ml

4.另开通道予止血治疗卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训79/108上消化道出血治疗紧急输血指征：突发晕厥（改变体位）血压下降(收缩压<90.mmHg较基础血压<25%)脉率加紧（>120次/分）失血性休克

HB低于70g/L或血细胞比积<25%卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训80/108紧急输血应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血。注意防止因输血输液过多而引发肺水肿，老年病人最好依据中心静脉压调整输液量卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训81/108怎样判断活动性出血1.重复呕血,黑粪次数增多；粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进;2.周围循环衰竭表现：经充分补液输血而未见显著改进,或虽暂时好转而又恶化;3.HB浓度.RBC计数：继续下降,4.网织红细胞：连续增高;5.血尿素氮：连续或再次增高卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训82/108止血办法方法：药品治疗局部治疗内镜治疗介入治疗手术治疗分述：食管静脉曲张所致大出血止血治疗非食管静脉曲张所致大出血止血治疗卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训83/108食管静脉曲张所致大出血止血治疗（一）药品止血1.血管加压素（脑垂体后叶素）推荐疗法:小剂量连续静脉点滴连续滴入浓度0.2u/—0.4u/0.2u/M作用机制：内脏小动脉收缩，降低门V血流和压力不良反应：腹痛.血压升高.心绞痛.心律失常.心梗卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训84/108食管静脉曲张所致大出血止血治疗2.生长抑素：机制：降低内脏血流量，门脉血量降低（奇静脉）使用方法：思他宁（14肽天然生长抑素）奥曲肽（8肽生长抑素）异同点：半衰期短，终断5分钟需重新注射首剂卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训85/108食管静脉曲张所致大出血止血治疗（二）局部治疗三腔二囊管压迫止血目标：短期止血，赢得手术时机方法：插入胃腔.胃囊注气-牵拉-食管注气-牵引指征：食管静脉曲张所致大出血注意事项：压迫时间-糜烂出血插管-反流.滑脱-窒息卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训86/108气囊压迫止血治疗三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗办法卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训87/108卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训88/108卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训89/108卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训90/108食管静脉曲张所致大出血止血治疗（三）内镜治疗是经过内镜将硬化剂注入曲张静脉内惯用硬化剂油酸乙纯胺.鱼肝油酸钠.无水酒精套扎疗法：是经过内镜将皮圈套扎住曲张静脉目标：紧急止血、预防早期再出血并发症：形成溃疡.出血.穿孔.疤痕狭窄（术后护理。熟练操作）卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训91/108内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎治疗优点:止血确实可有效预防早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张主要伎俩时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训92/108食管静脉曲张套扎卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训93/108套扎术后卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训94/108硬化治疗卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训95/108非食管静脉曲张大出血止血治疗（一）药品治疗1.抑酸药品种类：H2组织胺受体拮抗剂质子泵抑制剂（PPI）机制：PH>6胃蛋白酶才能失去活性.使血小板聚集凝血功效发挥；凝血块在PH<5胃液中会快速被消化，失去凝血作用适应症：消化性溃疡.胃黏膜病变卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训96/108非食管静脉曲张大出血止血治疗惯用种类

H2组织胺受体阻滞剂质子泵抑制剂西米替定

奥美拉唑雷尼替定潘妥拉唑法莫替定兰索拉唑尼扎替定雷贝拉唑卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训97/108pH对止血过程影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下