听神经鞘瘤患者的围手术期护理专家讲座

脑外科

曹芹听神经鞘瘤患者围手术期护理教学查房听神经鞘瘤患者的围手术期护理第1页教学查房目标熟悉听神经鞘瘤概念及临床表现了解听神经鞘瘤病程、病理、诊疗及治疗熟悉神经外科护理体检方法掌握听神经鞘瘤术前准备、术后监护关键点及出院指导听神经鞘瘤患者的围手术期护理第2页病史介绍11床：赵兰英女56岁诊疗：右侧听神经鞘瘤住址：蚌埠天平街105号职业：务农文化程度：小学听神经鞘瘤患者的围手术期护理第3页病史介绍

主诉：右耳听力下降2年，头痛头晕伴视物含糊3月余体检：T：36℃R20次/分P100次/分BP100/60mmHg。神志清楚、呼吸平稳、营养尚可。心肺听诊无显著异常，肝脾肋下未及肿大，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器无异常既往史：无结核、肝炎史等传染病史。无手术外伤史，无过敏史。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第4页病史介绍

专科体检：神志清楚，精神尚可，对答切题，查体合作，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射良好，伸舌居中，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，吞咽反射迟钝，右耳听力下降，右面部麻木，左侧正常，生理反射存在，病理反射未引出，跟膝胫试验、指鼻试验、闭目试验检验正常。辅助检验：头颅MRI：见右CPA有一短T1长T2信号占位。3*2*2大小，占位效应显著。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第5页听神经鞘瘤患者的围手术期护理第6页听神经鞘瘤患者的围手术期护理第7页肿瘤听神经鞘瘤患者的围手术期护理第8页病史介绍

在妥善术前准备情况下于年2月16日在全麻下行右听神经鞘瘤切除术，于下午时3时50分清醒回监护室，术后给予精心治疗护理，现术后第13天，患者恢复良好。准备明日出院。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第9页疾病知识介绍：概述病理

临床表现诊疗

治疗

听神经鞘瘤患者的围手术期护理第10页疾病知识介绍概述听神经鞘瘤起源于听神经鞘，是一经典神经鞘瘤，因为没有听神经本身参加，所以，听神经瘤名称不宜，应称为听神经鞘瘤。此瘤占颅内肿瘤8.43%。本瘤好发于中年人，高峰在30-50岁。病程相对较长，大多数在4-5年。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第11页疾病知识介绍概述肿瘤多数发生于听神经前庭段，少数发生于该神经耳蜗部，伴随肿瘤生长变大，压迫桥脑外侧面和小脑前缘，充满于小脑桥脑角凹内。肿瘤大多数是单侧性，少数为双侧性。本瘤属良性病变，即使屡次复发亦不发生恶变和转移，如能切除，常能取得永久治愈。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第12页

病理肿瘤多数起源于听神经前庭部分，前庭神经分内听道部分（外侧部）长约10mm,桥脑小脑角部分（内侧部）15mm，大部分发生在外侧部。听神经鞘瘤有完整包膜，表面大多光滑，其形状和大小依据肿瘤生长情况而定，普通在临床诊疗确立后，其体积大多已超出直径2.5cm以上。肿瘤实质部分色泽灰黄至灰红色，质坚而脆。瘤组织内常有大小不等囊腔，内含有淡黄色透明囊液，有时并有纤维蛋白凝块。疾病知识介绍听神经鞘瘤患者的围手术期护理第13页疾病知识介绍经典听神经鞘瘤症状发展次序1.病情一开始有头昏、眩晕、耳鸣、耳聋等前庭神经及耳蜗神经受损症状。2.额枕部头痛伴有病变侧枕骨大孔区不适。3.小脑性共济失调、动作不协调。4.病变相邻颅神经损害症状，如病变侧面部疼痛，面部感觉减退或消失，面部抽搐、周围性面瘫等。5.头痛、恶心呕吐、视物含糊不清等颅内压增高症状，直到最终阶段吞咽困难，小脑危象而至呼吸停顿。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第14页疾病知识介绍临床表现听神经鞘瘤发展过程分期1.第一期肿瘤直径<10mm，仅有听神经受损表现，除耳鸣、听力减退、头晕、眩晕和眼球震颤外，别无其它临床症状。2.第二期小型肿瘤，肿瘤直径1-2cm，除听神经症状外出现临近颅神经症状，如三叉神经和面神经症状，小脑功效受到影响，但无颅内压增高症状。脑脊液化验蛋白质含量轻度增高，内听道扩大。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第15页疾病知识介绍临床表现3.第三期中等型肿瘤，肿瘤直径2-3cm，除上述症状外，有后组颅神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）及脑干症状，小脑受损更为显著，并有不一样程度颅内压增高。脑脊液化验蛋白质含量增高，内听道扩大并有骨质吸收。4.第四期大型肿瘤，肿瘤直径>3cm，病情已发展到晚期，症状已扩大到全脑，阻塞性脑积水表现严重，脑干受损已很显著，有时还可出现对侧颅神经受损症状。语言障碍和吞咽困难都很显著，有甚至出现意识障碍，如冷淡、嗜睡、痴呆，甚至昏迷。并可有角弓反张样僵直发作。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第16页疾病知识介绍诊疗依据病人经典病情演变过程及详细表现，诊疗并不困难，但问题关键在于早期诊疗。最好能在前庭神经和耳蜗神经受损“耳科”阶段或肿瘤局限在内听道时就能做出准确诊疗，方便能够提升肿瘤全切除率，降低手术风险，使面神经、听神经功效得以最大可能保留。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第17页疾病知识介绍诊疗病人早期有以下症状者应考虑有听神经鞘瘤之可能：1.间歇性发作或进行性加重耳鸣。2.听力展现进行性减退或突然耳聋。3.头晕或体位改变时出现一时性不平稳感觉。4.外耳道深部或乳突部间歇性刺痛。应进行听力和前庭功效检验，以及脑干诱发电位、普通放射线检验等，深入明确诊疗需要行头颅CT及磁共振检验。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第18页疾病知识介绍治疗听神经鞘瘤治疗以手术为主要选择。手术有三种基本入路：即枕下入路、颅中窝入路和经迷路入路。现在大多数都是经枕下入路，其主要原因解剖显露好，肿瘤与脑干和内听道关系显示较为去除，适合于全部不一样大小听神经肿瘤手术。近年来，有应用立体定向放射外科治疗听神经瘤倾向，但还未长久随访结果。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第19页护理体检普通检验颅神经检验运动系统检验感觉系统检验反射检验听神经鞘瘤患者的围手术期护理第20页普通检验1.意识GCS评分法2.语言运动性失语感觉性失语命名性失语失读症和失写症3.失用症运动性失用症观念性失用症观念运动性失用症结构性失用症听神经鞘瘤患者的围手术期护理第21页附：格拉斯哥昏迷评分(GCS)将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不一样，用较高分数进行评分。改良GCS评分应统计最好反应睁眼语言运动自发睁眼4正常交谈5按吩咐动作6语言吩咐睁眼3言语错乱4对疼痛刺激定位反应5疼痛刺激睁眼2只能说出单词3对疼痛刺激屈曲反应4无睁眼1只能发音2异常屈曲(去皮层状态)3无发音1异常伸展(去脑状态)2无反应1听神经鞘瘤患者的围手术期护理第22页问题：颅神经有多少对？分别是什么?一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷走十一舌下十二副听神经鞘瘤患者的围手术期护理第23页颅神经检验1.嗅神经检验检验时嘱被检验者闭眼，用手压闭一侧鼻孔，然后用易于挥发又对粘膜无强烈刺激被检验者所熟悉物品，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出，试完一侧，再试另一侧。2.视神经检验A:视力检验分别检验两眼远视力和近视力，可让病人在一定距离识别眼前手指数目.B:视野检验让被检者与检验者相对面而坐，相距约65-100cm各用手遮住相正确一眼，相对凝视，保持不动，检验者用手指在两人等距离中间，分别自上、下、左、右周围两块移动，如视野正常，两人均应看到移动手指。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第24页颅神经检验C:眼底检验借用眼底镜检验3.动眼、滑车及外展神经检验支配眼外肌运动。检验方法：被检验者坐位，检验者在其对面，被检验者如为卧位，检验者立于右侧，检验时通知被检验者头勿动，普通先查左眼，后查右眼，检验者伸右臂，竖示指，距离被检验者眼前约4cm左右，嘱被检验者注视手指按以下次序移动：水平向外-外上-外下-水平向内-向上-向下共六个方向，检验每一个方向时都要从中位开始听神经鞘瘤患者的围手术期护理第25页颅神经检验4.三叉神经检验主要传导头面部痛、温、触觉，同时也要传导面部肌肉感觉，检验运动功效时先观察下颌有没有偏斜，再让被检验者做咬合动作，比较两侧颞肌和咀嚼肌肌力。5.面神经检验主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉，检验时先观察额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称，然后让被检验者作皱眉、皱额、闭目，露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧运动是否相等。检验味觉时，嘱被检验者伸舌，用棉签蘸糖水、盐水或醋等分次涂于舌前2/3处，让被检者表示出所感受味道，试完一个需漱口再试另一个味道，试完一侧，再试另一侧，两侧对比。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第26页颅神经检验6.听神经检验检验时在一定距离用手表测试听力，如被检者存在耳聋，准确了解应作音叉试验或电测听检验。7.舌咽神经、迷走神经检验支配腭、咽、喉部肌肉运动，检验时要注意被检者有没有声音嘶哑，饮水有没有呛咳表现，并让其张口发“啊”音，观察悬雍垂有没有偏斜，软腭抬举怎样，是否对称，用压舌板分别轻触两侧咽喉壁，观察有没有恶心反射。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第27页颅神经检验8.副神经检验支配胸锁乳突肌和斜方肌运动，检验时观察胸锁乳突肌和斜方肌有没有萎缩，有没有斜颈，双肩是否在同一水平上，然后让被检者耸肩转头，检验者用手给予阻力，借此对比两侧肌力有没有减弱麻痹。9.舌下神经检验支配舌肌运动，检验时，让被检者伸舌观察有没有偏斜，有没有舌肌萎缩、震颤。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第28页运动功效检验1.姿势与步态2.肌营养情况3.肌力4.肌张力5.共济运动6.不自主运动听神经鞘瘤患者的围手术期护理第29页问题：肌力分级方法？听神经鞘瘤患者的围手术期护理第30页运动功效检验肌力分六级，“0”级完全瘫痪，“Ⅰ”级肌肉有收缩，但无肢体活动，“Ⅱ”级肢体可在床面活动，不能抬起，“Ⅲ”级肢体抬离床面，不能抗阻力，“Ⅳ”级能抗阻力，但肌力较弱，“Ⅴ”级肌力正常。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第31页运动功效检验肌张力1.肌张力亢进触摸肌肉有坚实感，作被动检验时阻力增加，甚至成折刀装。2.肌张力减弱触摸时肌肉松弛，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第32页运动功效检验共济运动1.首先观察病人步态及手动作准确性与速度，以及言语是否清楚、流利等。2.作以下试验，深入检验其是否有共济失调。指鼻试验跟膝试验快速、轮替运动指物试验Romberg’S(昂伯氏)试验回击试验听神经鞘瘤患者的围手术期护理第33页运动功效检验指鼻试验嘱病人以食指指端，从一定距离处指触自己鼻尖，可从不一样方向以不一样速度进行。如有障碍则表现为动作拙劣、摇摆、急促、不准，甚至根本指不着鼻尖。指物试验嘱病人伸直上肢，用食指去碰检验者放置其面前手指或叩诊锤，然后闭目继续作动作，正常者极易准确做此动作，有前庭疾患时指偏，经常指向目标物外侧。Romberg’S试验嘱病人站立，双足并拢，看其睁、闭眼时站立是否平衡。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第34页感觉系统检验1.浅感觉（温、痛、触）是指皮肤粘膜对温度、疼痛和触摸感觉。痛觉用针尖以均匀力量轻刺皮肤，让病人回答有什么感觉。温度觉可用装有冷水（5-10）及热水（40-45）两个试管分别接触病人皮肤，让病人回答有什么感觉。触觉可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，让病人说出知道是否接触部位。2.深感觉（本体感觉）是指肌肉、肌腱韧带、关节和骨骼运动觉、位置觉、振动觉和深部组织痛觉等。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第35页反射检验深反射浅反射病理反射听神经鞘瘤患者的围手术期护理第36页

深反射

深反射是肌肉受突然牵引后引发急速收缩反应，反射仅由感觉神经元和运动神经元直接联络而成。普通用叩击肌腱亦可引发深反射，肌肉收缩反应在被牵引肌肉最显著。深反射减弱或消失:反射弧任何部位中止可产生深反射或减弱或消失。深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪一个主要体征。深反射增强是因皮质运动区或锥体束受损所引发，为上运动神经元损害主要体征。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第37页浅反射浅反射包含角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等。多数浅反射实质是伤害性刺激或触觉刺激作用引发屈曲反射，其反射弧包含一较长复杂径路，后根节前感觉神经元传入冲动循脊髓上升达大脑皮质，可能抵达中央前回、中央后回、再下降经锥体束至脊髓前角细胞。上运动神经元瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。

听神经鞘瘤患者的围手术期护理第38页病理反射指椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓抑制作用，而出现异常反射。１．Babinski征：被检验者仰卧，下肢伸直，医生手持被检验踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。２．Chaddock征：由竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。３．Oppenheim征：医生用拇指及食指沿被检验胫骨前缘用力由上向下滑压。４．Gordon征：检验时用手以一定力量捏压腓肠肌。５．Corda征：将手置于被检验者足外侧两趾后面，向跖面按压后突然放松。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第39页针对该患者可提出以下护理诊疗

1.焦虑与害怕手术，不能预料疾病后果相关2.知识缺乏与患者缺乏术前术后注意事项等知识相关3.有外伤危险与头晕、视物含糊相关4.有颅内压增高危险与手术后脑水肿相关5.清理呼吸道无效与患者咳嗽反射障碍相关6.有误吸危险与手术影响到后组颅神经相关7.自我形象紊乱与面瘫、眼睑闭合不全相关8.有营养失调危险与吞咽困难相关9.潜在并发症角膜溃疡、感染、消化道出血、脑脊液漏

听神经鞘瘤患者的围手术期护理第40页护理问题P1:焦虑-----与害怕手术、不能预料疾病后果相关I:1.耐心倾听病人主诉，勉励病人说出自己感受。2.耐心讲解疾病相关知识，介绍成功病例3.充分发挥家眷、亲人作用，劝导抚慰病人，并限制其与其它也含有焦虑患者或亲属接触。O:病人主诉在心理和生理上舒适感有所增加。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第41页护理问题P2：知识缺乏（特定）----与缺乏疾病相关知识相关I：1.介绍手术治疗普通知识，气静麻后才能做开颅手术。2.向病人讲解手术前准备工作及检验前准备工作。3.讲解术后病人需要配合内容、方法4.勉励病人提出相关疾病和手术方面问题和内心感受。5.采取复习、提问、重复讲解方式、促使病人参加学习O：病人能够复述疾病相关知识听神经鞘瘤患者的围手术期护理第42页护理问题P3：有外伤危险----与头晕、视物含糊相关I：1.加强巡视，定时观察病人。2.加强保护办法，活动、外出时有专员陪护。3.保持病房地面干燥、清洁、无水迹、防滑。4.向病人及家眷讲解并让其掌握预防外伤办法。O：病人未发生外伤听神经鞘瘤患者的围手术期护理第43页护理问题P4：有颅内压增高危险-----与手术后脑水肿相关I：1.严密观察生命体征、意识、瞳孔改变，并及时统计。2.严密观察病人是否有头痛、呕吐等情况。3.遵医嘱按时给与各种脱水、利尿药品。4.保持头部引流管通畅，预防扭曲、受压，并观察引流液量、颜色、性质。5.如引流管拔出后可抬高床头30°。O：病人术后未发生颅内压增高现象。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第44页护理问题P5：清理呼吸道无效-----与患者咳嗽反射障碍相关I：1.及时有效吸痰。按时给与翻身、叩背。2.讲解咳痰对预防肺部感染主要性，教会病人有效咳痰方法。3.气管切开病人应严格无菌操作，痰液粘稠时，连续给与气管内滴药或定时雾化吸入。4.必要时遵医嘱使用抗菌素。O：病人呼吸道通畅，血氧饱和度>95%听神经鞘瘤患者的围手术期护理第45页护理问题P6：有误吸危险-----与手术影响到后组颅神经相关I：1.术后应禁食一天，然后开始试喂水，若无呛咳，可给流食。2.如呛咳严重给与鼻饲饮食，鼻饲应少许多餐，鼻饲前检验胃管位置。3.嘱病人进食时应迟缓，应小口小口进餐，并观察有没有食物吸入气管症状。病人进食时给与坐位或半坐位。4.气切病人应及时清理口腔、鼻腔分泌物。O:病人住院期间未发生误吸。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第46页护理问题P7：自我形象紊乱----与面瘫、眼睑闭合不全相关I：1.勉励病人表示自己感受，讲解经过治疗和锻炼可能取得效果。2.勉励病人表示对疾病治疗进展预后真实想法。3.勉励家眷支持、帮助病人。勉励病人主动参加社交活动、日常生活。O：病人能够正确认识现存身体外表改变。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第47页护理问题P8：有营养失调危险----与吞咽困难相关I：1.指导患者少食多餐2.必要时给予鼻饲O：住院期间体重不减轻听神经鞘瘤患者的围手术期护理第48页护理问题P9：潜在并发症：角膜溃疡-----与眼睑闭合不全相关I：1.保持角膜湿润，给与油纱条覆盖。2.遵医嘱按时给与眼药水或眼药膏涂抹。3.能够使用避光眼镜遮盖眼睛。4.加强巡视病房。监测角膜感染迹象与症状。O：病人住院间未发生角膜溃疡。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第49页围手术期护理心理护理术前准备术后护理

听神经鞘瘤患者的围手术期护理第50页心理护理

因为听神经瘤病程较长，症状存在时间可自数月至10余年不等，易使患者产生担心、焦虑及恐惧心理。故护理中要对患者进行耐心、正确心理疏导，告诉患者听神经瘤属于良性，手术切除能够治愈，正确对待疾病，勉励患者树立战胜疾病信心，消除思想顾虑，指导患者配合治疗和护理，以取得理想手术效果。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第51页术前准备

1.向患者介绍术前检验原因，帮助指导病人做好各项术前检验。2.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，以补充体内消耗，增强身体抵抗力。3.对颅内压增高患者，应嘱其降低活动量，必要时卧床休息。按医嘱应用甘露醇等脱水剂，以降低颅内压，减轻头痛、恶心及呕吐等不适。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第52页术前准备4.术前指导患者练习在床上排便，教会患者在床上使用便器，以免术后因不习惯床上排便，而发生排便困难。5.按医嘱术前1d常规剃去毛发，再用肥皂水及清水清洗洁净，注意勿划伤头皮，以免造成伤口感染。6.向病人说明术前准备内容、方法及意义，如导尿目标、禁食主要性等。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第53页术后护理

严密监测病情改变呼吸道护理引流管护理术后体位 饮食护理眼部护理脑脊液漏护理上消化道出血护理做好基础护理出院指导听神经鞘瘤患者的围手术期护理第54页1严密监测病情改变因为听神经瘤位于后颅窝，手术直接或间接影响脑干功效，出现呼吸、心率改变及意识障碍，加之后颅窝容积狭小，代偿容积相对较小，术后肿瘤残腔若有渗血，极小血肿即可造成脑疝。所以，术后应亲密观察患者神志、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状，30-60min观察并统计1次，发觉呼之不应、瞳孔不等大、血压偏高、脉搏、呼吸减慢，应及时通知医生处理。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第55页2呼吸道护理注意观察患者吞咽反射和咳嗽反射，因为手术可能损伤舌咽、迷走神经，引发咳嗽无力，痰液不能排出，加之术中全麻插管刺激气管黏膜水肿，分泌物不能及时排除，影响呼吸通道畅，易并发肺炎。所以术后应勉励患者咳嗽、咳痰，术后6h生命体征平稳者，能够开始翻身，利于痰液排出。对于痰液不能排出患者，应及时吸痰，去除呼吸道分泌物，并遵医嘱给予雾化吸入，必要时进行气管切开，并做好气管切开后常规护理。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第56页3引流管护理普通听神经鞘瘤患者术毕多数残腔置管引流，目标是引流血性脑脊液，减轻术后反应，并经过观察引流液颜色来判断是否并发颅内血肿。引流袋高度应适宜，仰卧时以耳屏为基线，侧卧时以正中矢状面为基线，引流袋高度应在基线上10～15cm左右，最高不应超出20cm。过高会造成引流不充分，过低会造成引流过分造成颅内压过低，使患者感到不适。要保留引流管通畅，翻身时防止引流管受压、扭曲或接头脱落。要注意观察引流管颜色、性质和量。若引流液过多，连续血性，应汇报医师注意有没有切口内再出血可能，并保持切口敷料干燥，应注意及时更换降低切口感染机会。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第57页4术后体位术后搬运患者时动作需轻稳，安排专员双手稳定患者头部，预防患者头部过分扭曲或震动，全麻未清醒患者应取侧卧位，方便护理呼吸道。患者意识清醒，血压平稳后，宜抬高床头15～30度，以利于颅内静脉回流减轻脑水肿反应，降低颅内压。体积较大肿瘤切除后，因颅腔留有较大空隙，故术后24h内应取健侧卧位，翻身时保持头部与身体同时转动，防止颈部扭曲造成脑干移位，引发大脑上静脉撕裂造成脑干功效衰竭。听神经鞘瘤患者的围手术期护理第58页5饮食护理对因后组颅神经术中受牵拉或损伤造成吞咽障碍和呛咳者，术后禁食3d后试饮水，并备好吸痰器，以防误吸而窒息。若出现呛，应暂时给予鼻饲流质。术后面肌瘫痪及病侧面颊部痛