内科学感染性心内膜炎专家讲座

感染性心内膜炎蒋桔泉内科学感染性心内膜炎第1页概述感染性心内膜炎（infectiveendocarditis）是各种病原体感染所致心脏瓣膜或心内膜炎症和伴随全身性病理过程。原有病变心脏瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。动脉-动脉、动脉-静脉分流及主动脉缩窄处感染与感染性心内膜炎临床表现类似。依据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎内科学感染性心内膜炎第2页急性感染性心内膜炎：1、毒力较强致病菌：如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌；2、常侵犯正常瓣膜；

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、起病凶险，病程进展快速，瓣膜破坏严重；4、预后差，如不主动治疗，6周内死亡亚急性感染性心内膜炎：1、毒力较弱致病菌：草绿色链球菌、肠球菌；2、侵犯已经有病变心脏瓣膜或间隔缺损部位；3、起病隐袭，病程数周至数月内科学感染性心内膜炎第3页内科学感染性心内膜炎第4页病因和发病机制内科学感染性心内膜炎第5页病原微生物病原微生物：链球菌、葡萄球菌、肠球菌和厌氧性革兰氏杆菌是主要致病菌，真菌、立克次体和衣原体少见。自体瓣膜IE：链球菌最为多见，其中草绿色链球菌最常见，其次为肠球菌早期人工瓣膜IE：凝固酶阴性葡萄球菌多于金黄色葡萄球菌，其次为革兰氏杆菌、肠球菌和真菌晚期人工瓣膜IE：链球菌最常见，其次为葡萄球菌、肠球菌静脉药瘾IE：金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、肠球菌内科学感染性心内膜炎第6页基础心血管疾病风湿性心脏病先天性心脏病二尖瓣脱垂退行性心脏病非对称性室间隔肥厚人工心脏瓣膜置换内科学感染性心内膜炎第7页发病机制血流动力学原因：主要发生于器质性心脏病，如心脏瓣膜病、先心病。常位于血流从高压腔经病变瓣膜或先天缺损至低压腔产生高速射流和喘流下游非细菌性血栓性心内膜病变暂时性菌血症细菌感染无菌性赘生物内科学感染性心内膜炎第8页临床表现急性感染性心内膜炎：1、中毒症状显著；2、病程进展快速，数天至数周引发瓣膜破坏；3、感染迁移多见；4、病原体主要为金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎：1、中毒症状轻；2、病程数周至数月；3、感染迁移少见；4、病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌内科学感染性心内膜炎第9页自体瓣膜心内膜炎急性者：主要由金黄色葡萄球菌引发，少数由肺炎球菌、淋球菌A族链球菌和流感杆菌亚急性者：草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌、表皮葡萄球菌其它：真菌、立克次体和衣原体内科学感染性心内膜炎第10页发病机制(亚急性)血流动力学原因：主要发生于器质性心脏病，如心脏瓣膜病、先心病。常位于血流从高压腔经病变瓣膜或先天缺损至低压腔产生高速射流和喘流下游非细菌性血栓性心内膜病变暂时性菌血症细菌感染无菌性赘生物内科学感染性心内膜炎第11页发病机制(急性)高度侵袭性和粘附性毒力强细菌内科学感染性心内膜炎第12页病理心内感染和局部扩散赘生物，可致瓣膜破损、穿孔或腱索断裂，引发瓣膜关闭不全；感染局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎内科学感染性心内膜炎第13页感染性心内膜炎赘生物及其瓣膜损害内科学感染性心内膜炎第14页病理赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活1、脾肿大2、肾小球肾炎3、关节炎、心包炎和微血管炎内科学感染性心内膜炎第15页临床表现（发烧

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从短暂性菌血症发生到症状出现之间时间不等,多在2周以内,但不少患者无明确细菌进入路径可寻发烧最常见，除有些老年或心、肾功效衰竭重症外，几乎都有发烧亚急性者：伴有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。畏寒和出汗。可为驰张型，体温大多在37.5～39℃之间急性者：呈暴发性败血症过程，有高热、寒战，突发心力衰竭者较常见内科学感染性心内膜炎第16页临床表现（心脏杂音）80~85%可听到心脏杂音急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质改变，或出现新杂音，瓣膜损害所致新或增强杂音主要为关闭不全，尤其是主动脉瓣金黄色葡萄球菌：开始30~45%心脏杂音，随瓣膜损害，75~80%出现杂音内科学感染性心内膜炎第17页临床表现（周围体征）皮肤和粘膜瘀点,以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见甲床下线状出血

Roth斑：为视网膜卵圆形出血斑，其中心为白色，多见于亚急性感染Osler结：为指或趾垫出现豌豆大小红或紫色痛性结节Janeway损害：为手掌和足底处直径１～４mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者内科学感染性心内膜炎第18页Roth点内科学感染性心内膜炎第19页Janeway损害内科学感染性心内膜炎第20页甲床下线状出血、皮肤瘀点皮肤和粘膜瘀点内科学感染性心内膜炎第21页临床表现动脉栓塞感染非特异性症状脾大：常有轻至中度肿大，见于15~50%、病程大于6周者。急性者少见贫血：多见于亚急性者，多为轻中度贫血，引发全身乏力、软弱和气急。部分患者可见杵状指内科学感染性心内膜炎第22页特殊临床表现-老年老年患者临床表现更为多变发烧常被误诊为呼吸道或其它感染心脏杂音亦常被误认为老年退行性瓣膜病而忽略有可无发烧和心脏杂音表现为神经、精神改变，心力衰竭或低血压内科学感染性心内膜炎第23页并发症心脏：心力衰竭，心肌脓肿，急性心肌梗死，化脓性心包炎，心肌炎细菌性动脉瘤：多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏、四肢，普通见于病程晚期内科学感染性心内膜炎第24页并发症转移性脓肿：多见于急性者神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿内科学感染性心内膜炎第25页试验室检验血常规红细胞和血红蛋白降低白细胞正常或轻度增高血沉红细胞沉降率大多增快尿常规半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿。在并发急性肾小球肾炎，间质性肾炎或大肾梗塞时，可出现肉眼血尿，脓尿肾功效血尿素氮和肌酐增高尿培养肠球菌性心内膜炎：肠球菌菌尿金葡菌性心内膜炎：金葡菌菌尿内科学感染性心内膜炎第26页试验室检验免疫学检验：高丙种球蛋白血症、免疫复合物、类风湿因子内科学感染性心内膜炎第27页试验检验--血培养约有75%～85%患者血培养阳性亚急性者在应在第一日间隔1小时采集3个血标本。次日无细菌生长，重复采血3次先前应用过抗生素患者应最少天天抽取血培养共2~7d，以期提升血培养阳性率急性患者应在入院后3小时抽取3个血标本每次取血应用更换静脉穿刺部分，皮肤应严格消毒内科学感染性心内膜炎第28页血培养每次取血10～20ml，在应用过抗生素治疗患者，取血量不宜过多，培养液与血液之比最少在10∶1左右。因为血液中过多抗生素不能被培养基稀释，影响细菌生长常规应作需氧和厌氧菌培养，必要时采取特殊培养技术（如真菌培养）观察时间最少2周，当培养结果阴性时应保持到3周，确诊必须2次以上血培养阳性。血培养阴性患者，骨髓培养可阳性内科学感染性心内膜炎第29页试验室检验--心电图心电图检验：普通无特异性在并发栓塞性心肌梗塞、心包炎时可显示特征性改变在伴有室间隔脓肿或瓣环脓肿时可出现不全性或完全性房室传导阻滞，或束支传导阻滞和室性早搏颅内菌性动脉瘤破裂，可出现“神经源性”T波改变内科学感染性心内膜炎第30页试验室检验放射影像学检验肺部多处小片状浸润阴影提醒脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时可见肺淤血、肺水肿。当置换人造瓣膜患者发觉瓣膜有异常摇动或移位时，提醒可能合并感染性心内膜炎CT扫描：脑梗死、脓肿、出血内科学感染性心内膜炎第31页试验室检验超声心动图可检测瓣膜上赘生物、瓣周并发症，明确基础心脏病，心内并发症经胸壁超声经食道超声内科学感染性心内膜炎第32页诊疗基础心脏病：心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术发烧不明原因发烧达1周以上，应怀疑本病可能血培养兼有贫血、周围栓塞现象和杂音出现，应考虑本病诊疗临床上重复短期使用抗生素，发烧时常重复，尤在瓣膜杂音患者，应警觉本病可能内科学感染性心内膜炎第33页诊疗超声心动图对诊疗本病很有帮助阳性血培养含有决定性诊疗价值，并为抗生素选择提供依据对不能解释贫血、顽固性心力衰竭、卒中、瘫痪、周围动脉栓塞、人造瓣膜口进行性阻塞和瓣膜移位、撕脱等均应注意有否本病存在在肺炎重复发作，继之以肝大，轻度黄疸最终出现进行性肾功效衰竭患者，即使无心脏杂音，亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎可能内科学感染性心内膜炎第34页Duke标准两项主要标准一项主要标准和三项次要标准五项次要标准内科学感染性心内膜炎第35页主要标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为经典感染性心内膜炎致病菌；超声心动图发觉赘生物，或新瓣膜关闭不全内科学感染性心内膜炎第36页次要标准基础心脏病或静脉滥用药品者发烧血管现象免疫反应血培养阳性，但不符合主要标准超声心动图发觉符合感染性心内膜炎，但不符合主要标准内科学感染性心内膜炎第37页判别诊疗亚急性者：与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病判别急性者：应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症判别内科学感染性心内膜炎第38页抗微生物药品治疗标准早期用药：血培养后充分用药静脉按时用药，保持高而稳定血药浓度经验用药：急性者选取对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌都有效广谱抗生素；亚急性者对链球菌有效抗生素内科学感染性心内膜炎第39页已知致病微生物治疗对青霉素敏感细菌（ＭＩＣ<0.1ug/ml）：草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌。青霉素１２００～１８００万Ｕ／d，分次静滴，每４小时１次青霉素联合庆大霉素１mg／kg静注或肌注，每８小时１次青霉素过敏，头孢曲松２mg／d或万古霉素３０mg／（kg.d），分２次静滴疗程４周内科学感染性心内膜炎第40页对青霉素耐药细菌（ＭＩＣ>0.1ug/ml，ＭＩＣ<0.5ug/ml）青霉素１８００万Ｕ／d，分次静滴，每４小时１次;疗程４周；联合庆大霉素１mg／kg静注或肌注，每８小时１次，疗程２周万古霉素３０mg／（kg.d），分２次静滴，疗程４周

内科学感染性心内膜炎第41页肠球菌性心内膜炎青霉素1800～3000万Ｕ／d，分次静滴，每４小时１次;庆大霉素１mg／kg静注或肌注，每８小时１次氨苄西林12g／d，分次静注，每４小时１次，庆大霉素１mg／kg静注或肌注，每８小时１次上述效果不佳时，万古霉素30mg／（kg.d），分２次静滴，疗程均为４～６周内科学感染性心内膜炎第42页金黄色葡萄球菌和表皮球菌（甲氧西林敏感）萘夫西林或苯唑西林２g每４小时１次ＶＤ或ＩＶ，治疗初始３～５天加用庆大霉素头孢唑林２g静注，每８小时１次，治疗初始３～５天加用庆大霉素万古霉素

疗程均为４～６周内科学感染性心内膜炎第43页金黄色葡萄球菌和表皮球菌（甲氧西林耐药）万古霉素４～６周内科学感染性心内膜炎第44页人工瓣膜置换术指征严重瓣膜返流致心力衰竭真菌性心内膜炎血培养连续阳性或重复复发大动脉栓塞赘生物>10mm主动脉瓣受累致房室传导阻滞，心肌或瓣环脓肿关闭动脉导管未闭或室间隔缺损内科学感染性心内膜炎第45页预防口腔、上呼吸道操作：预防用药针对草绿色链球菌泌尿、生殖和消化道操作：预防用药针对肠球菌内科学感染性心内膜炎第46页预后未治疗急性者在4周内死亡，亚急性者病程>6月死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉内膜瘤破裂和严重感染内科学感染性心内膜炎第47页人工瓣膜心内膜炎早期（60天）：葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌晚期（>60天）：链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌内科学感染性心内膜炎第48页人工瓣膜心内膜炎诊疗：术后出现发烧、新杂音、脾脏大或周围动脉栓塞征，血培养同一个细菌阳性结果最少2次治疗：疗程加4~6周，均加用庆大霉素，有瓣膜置换适应症者（6条），应早期手术内科学感染性心内膜炎第49页静脉药瘾者心内膜炎金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌累及三尖瓣，其次主动脉瓣、二尖瓣胸片：肺部小片状浸润阴影治疗：金黄色葡萄球菌:苯唑西林2g1/4h加妥布霉素1mg/kg1/8h内科学感染性心内膜炎第50页心包炎蒋桔泉内科学感染性心内膜炎第51页病因急性非特异性感染：1.细菌性如结核性；2.病毒性，3.真菌性；4.其它如立克次体、螺旋体、支原体、肺吸虫、阿米巴原虫和包囊虫本身免疫：关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、多关节炎、心包切开术后综合征、心肌梗塞后综合征、透析治疗、肾移植和艾滋病过敏性疾病如血清病、过敏性肉芽肿和过敏性肺炎内科学感染性心内膜炎第52页病因肿瘤：原发性（间皮瘤、肉瘤）继发性肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移代谢性疾病如尿毒症、粘液性水肿、糖尿病、痛风、阿钬森病、胆固醇性心包炎物理原因：创伤，放射线邻近器官疾病如心肌梗塞、夹层动脉瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病内科学感染性心内膜炎第53页病理纤维蛋白性（干性）和渗出性（湿性）渗液可为浆液纤维蛋白性、浆液血性、出血性或化脓性炎症开始时，壁层和脏层心包出现纤维蛋白、白细胞和内皮细胞组成渗出物以后渗出物中液体增加，则成为浆液纤维蛋白性渗液，量可达2～3L，外观呈草黄色，清楚，或因为含有较多白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多红细胞即成浆液血性渗液多在2～3周内吸收病理内科学感染性心内膜炎第54页病理结核性心包炎常产生大量浆液纤维蛋白性或浆液血性渗出液，渗液存在时间可长达数月，偶呈不足积聚。化脓性心包炎渗液含有大量中性粒细胞，呈稠厚脓液。胆固醇性心包炎渗液中含有大量胆固醇，呈金黄色。乳糜性心包炎渗液则呈牛奶样内科学感染性心内膜炎第55页病生急性纤维蛋白性心包炎：不影响血流动力学心脏压塞：液体快速增多，心包内压力升高，心脏受压，心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，心排量下降，血压下降内科学感染性心内膜炎第56页纤维蛋白性心包炎临床表现心前区疼痛：性质尖锐，与呼吸运动相关，位于心前区，放射至左肩、左臂、上腹部心包摩擦音：抓刮样，胸骨左缘第３、４肋间显著，坐位、深吸气时显著内科学感染性心内膜炎第57页渗出性心包炎临床表现呼吸困难：与支气管、肺受压及肺淤血相关；可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难心脏浊音界扩大，心尖搏动弱，心音低而遥远，Ewart征，脉压变小，奇脉，静脉回流障碍内科学感染性心内膜炎第58页心脏压塞临床表现急性压塞:心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压显著上升慢性压塞：颈静脉怒张、动脉压下降、奇脉内科学感染性心内膜炎第59页试验检验化验：白细胞增加、血沉增快X线心包渗液超出250ml时，可出现心影增大，右侧心膈角变锐，心缘正常轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，心影随体位改变而移动透视或X线记波摄影可显示心脏搏动减弱或消失内科学感染性心内膜炎第60页心包积液内科学感染性心内膜炎第61页心包积液抽液后内科学感染性心内膜炎第62页ST段呈弓背向下抬高，T波高。除aVR和V1外全部导联，连续2天至2周左右几天后ST段回复到基线，T波减低、变平T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反改变（除aVR和V1直立外）。可连续数周、数月或长久存在T波恢复直立，普通在3个月内心电图演变（四期）内科学感染性心内膜炎第63页急性心包炎心电图内科学感染性心内膜炎第64页急性心包炎治疗后心电图内科学感染性心内膜炎第65页超声波检验心包积液

>50ml液体心脏压塞舒张末期右房塌陷和舒张期右室游离壁塌陷内科学感染性心内膜炎第66页磁共振检验显示心包积液容量和分布情况，并分辨积液性质低信号强度：非出血性渗液中重度信号强度：含蛋白、细胞较多内科学感染性心内膜炎第67页心包穿刺检验（细菌、生化、细胞）解除压塞注药内科学感染性心内膜炎第68页急性非特异性心包炎起病前1～2周常有上呼吸道感染，起病多急骤，可复发连续发烧，为稽留热或驰张热胸痛：常极为猛烈心包摩擦音治疗：糖皮质激素内科学感染性心内膜炎第69页结核性心包炎直接蔓延:纵隔、肺、胸膜结核，淋巴管传输发烧、疲乏、体重减轻及心包积液心包积液:中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血性抗结核治疗，预防缩窄性心包炎糖皮质激素治疗内科学感染性心内膜炎第70页肿瘤性心包炎心包摩擦音和心包积液，积液多为血性诊疗：心包积液中找肿瘤细胞治疗原发病治疗心包穿刺或切开心包内注射抗肿瘤药品内科学感染性心内膜炎第71页心脏损伤后综合征心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后出现表现：发烧、心前区疼痛、干咳、肌肉关节疼痛及白细胞增高、血沉增快心包炎为纤维蛋白性，也可为渗出性，积液常为浆液血性心脏损伤后2周或数月出现，重复发作，自限性，糖皮质激素治疗有效机制：本身免疫反应，抗原为受损伤心肌组织内科学感染性心内膜炎第72页化脓性心包炎病因由胸内感染直接蔓延膈下或肝脓肿穿破心包穿透性损伤感染败血症播散病理：初起时为纤维蛋白性，后为脓性细菌：葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和肺炎球菌内科学感染性心内膜炎第73页化脓性心包炎表现：发烧、白细胞增多及毒血症，同时有呼吸困难、颈静脉怒