过敏性紫癜性肾炎

过敏性紫癜性肾炎概述

概论过敏性紫癜是一种以变态反应所致的广泛性毛细血管炎为主要病理基础的全身性疾病。皮肤、关节、胃肠道及肾脏是本病的主要受累器官。过敏性紫癜肾脏损害的发生率一般在20％一60％，但也有的报告高达90％以上。本病好发于5~15岁的儿童，成年患者少见。约有85％以上的患者在20岁以前发病、但2岁以下的小儿及老年人少见、男女之间的发病率无明显差异。通常四季均有发病，但以冬、春季多发。病因过敏性紫癜的病因尚不能确定，主要考虑与感染和变态反应有关。1、感染：大约有1／3的患者在发病前有感染发生，最常见的是上呼吸道感染，包有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、结核杆南、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒、衣原体或寄生虫感染的报告。2、变态反应：约有1／4的患者发病前有药物(如抗生素、磺胺、异烟肪、水杨酸、奎宁等)过敏、食物(如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等异性蛋白质)过敏、花粉吸入过敏、疫苗接种和昆虫叮咬的历史。过敏性紫瘫的病理生理特点：(1)过敏性紫癜发病前一般均有较明确的外源性物质过敏史，发病初期多数患者血清中IgA的水平可增高，全身大多数组织中可有IgA的沉积．沉积的IgA为多聚IgA，其在肾脏、皮肤及肠系膜中的沉积率明显高于其他器官。体内形成的免疫复合物可通过激活补体，招引白细胞集聚并吞噬免疫复合物，释放溶菌酶，从而损伤血管壁引起小血管发生广泛的毛细血管炎及坏死性小血管炎，造成血管壁通透性和脆性增高，导致皮下组织、粘膜及内脏器官的出血和水肿。但目前的研究并没有发现IgA及其循环免疫复合物的浓度与过敏性紫癜的病情及肾脏损害有关联性(2)过敏性紫癜的皮疹主要发生在四肢远端皮肤伸面(尤其是在足背、小腿、踝关节处多见)、下腹部及臀部，多呈对称性分布，为出血性斑点，稍高于皮肤表面，常于1~2周后逐渐消退、但可分批出现。过敏性紫癜的肾外表现还有非游走性、多发性关节肿痛，主要累从膝、踝等大关节；腹部绞痛，尤以儿童患者多见，同时可件有恶心、呕吐、稀便、黑便，肠穿孔、肠套叠及上消化道出血等较少发生。部分患者还可以出现咯血等肺部毛细血管损伤的症状。(3)肾损害表现约40％病者有肾小球损害，多于紫癜后8周内出现。但也可发生于2年后，甚或在出疹以前。过敏性紫癜的肾损害的特征为血尿，可伴有轻度蛋白尿。临床上可表现如下：a急性肾炎综合征：占约30％b急进性肾炎综合征：较少见。在几周至几个月内进展至尿毒症；c无症状血尿和(或)蛋白尿综合征：约占本病的50％；d肾病综合征：成人约占10％，在儿童较多见。e部分病人可发展为慢性肾炎综合征。诊断标准

1990年美国风湿病学会对过敏性紫癜的诊断标准是：a皮肤紫癜：高出皮肤的出血性皮疹；b首次发病年龄≤20岁；c肠绞痛：弥漫性腹痛，饭后加剧，便血；d组织活检：小动脉或静脉壁见粒细胞浸润。至少符合2条，方能诊断，敏感性为87．1％，特异性为87．7％。肾穿刺指征肾穿刺活组织检查有助于本病的诊断，也有助于明了病变严重度和评估预后。可供参考的肾穿刺指征是：a表现为肾病综合征或显著蛋白尿(＞1.0g／24h)；b肾功能不全(肌酐清除率＜80ml／min／1．73m2)；c未能确定肾脏是否损害；d反复发作的紫癜伴有持续性尿异常；e持续性高血压。病理分类目前基本按照国际小儿肾脏病学会制定的分类方法将过敏性紫癜肾炎分为六级：I级：微小病变；Ⅱ级：单纯性系膜增生．又分为局灶和弥漫性改变两类；Ⅲ级：系膜增生伴有50％以下的新月体形成，也分为局灶和弥漫性改变两类；Ⅳ级：同Ⅲ级，但伴有50％一75％的新月体形成；Ⅴ级：同Ⅲ级，但伴有75％以上的新月体形成；Ⅵ级：膜增生性肾炎。过敏性紫癜性肾炎的诊断程序1、对临床上表现有皮肤紫癜者，首先要注意其是否伴有其他肾外症状，如关节痛、腹痛等，如皮肤紫癜分布较典型，即使没有其他症状，在排除血小板减少性紫癜后也可以诊断为过敏性紫癜；其次要常规检查尿液，观察患者有无肾脏损害。对尿液检查仅表现有少量红细胞者，可以按过敏性紫癜进行治疗，肾脏病变暂可以无须强化治疗，进行严密的临床观察即可；对尿液检查发现有蛋白尿、肾病综合征或肾功能不全者应该及时进行将穿刺活组织病理检查，了解肾脏病变的情况，以便及时治疗处理。2、对皮肤紫癜不明显的患者，如有其他肾外表现，临床上怀疑有过敏性紫癜性肾炎的患者，应该常规进行尿液检查，根据尿液检查的结果，按照第l条的方案进行诊断、治疗。3、由于过敏性紫癜性肾炎的病理改变较复杂，病理改变与临床表现不尽一致。因此肾穿刺活组织病理检查对过敏性紫癜性肾炎的诊断、病情的分析及预后的判断均具行重要的意义。临床上对表现有明显蛋白尿(1.0g／d以上)、肾病综合征、肾功能不全或持续性高血压的紫癜性肾炎患者应该尽早进行肾脏病理检查以确定肾脏病变的严重程度以及适当的治疗方案。治疗本病尚无特异治疗。轻型病例的自然病程经过良好，大多数病例能完全康复，仅给予对症治疗。重症患者，如表现为急性肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎综合征者需于积极治疗，包括采用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗凝治疗和血浆置换治疗等。然而，疗效尚缺乏严格的对照比较，难于确切评价。急性期患者应注意休息，重症应予卧床休息。长期卧床休息并不能改变肾炎的病程。饮食等护理可按病型参照急性肾炎、肾病综合征和肾功能不全。发现和去除过敏原至关重要，然并不容易。有明确感染和存在感染灶时，应予抗生素治疗和清除病灶。停止服食相接触可能是致敏原的食物和药物，必要时可予脱敏治疗。

肾上腺皮质激素对缓解关节肿痛和减轻软组织水肿有显著的效果，可用于严重关节肿痛和腹痛病人。一般用强的松每日1~2mg／kg，用7~14日即可。多数作者认为皮质激素不能改善和预防肾脏病变，也不改变紫癜性肾炎的病程和预后，不能预防紫癜的复发肾病综合征型可予皮质激素加免疫抑制剂如硫唑嘌呤或环磷酰胺。剂量：强的松每日l~2mg／kg，硫唑嘌呤每日2~3mg／kg，环磷酰胺每日2~3mg／kg，疗程视病情而定，在6~12月左右。对新月体超过50％以上，表现为急进性肾炎型的治疗，类似于特发性急进性肾炎，采用四联疗法(皮质激素十免疫抑制剂十潘生丁十肝素、华法令)，甲基强的松龙冲击疗法和血浆置换疗法等。一般认为早期治疗效果较好，后期用药效果并不理想。Cameron等提出用口服免疫抑制剂同时予静脉滴注甲基强的松龙，再予血浆置换疗法，即使对新月体达100％的患者，也有改善肾功能的效果。对终末期肾衰竭患者应予透析和肾移植，但移植肾约有1／3复发，也可见无症状肾小球IgA沉积中医对本病的认识病因的认识辨证要点治则治法分证论治辩证论治中的几个要点病因的认识a感受外邪若腠理不密，表卫不固，四时六淫邪侵．“六气之邪皆从火化”。因此，感受六淫多从阳化热，邪热与气血相搏，扰动血络．脉络受伤，血渗于脉外，留于肌肤而为紫斑，若邪热蕴结下焦，损伤肾络．血溢于溺而为尿血。若邪郁肌腠，肺气不宣．通调失职，水溢肌肤而为水肿b湿毒浸淫或因食异物．秉体不受，酿成湿热，或因用药不慎，药毒内发，或围蚊虫螯咬，虫毒浸淫：湿毒内结，阻于络脉，血循不畅，或湿毒化火，迫血妄行，血不循经，外溢肌肤，内迫胃肠，甚则及肾，故皮肤紫斑、便血、溺血c阴虚火旺若热病日久．失于调护，阴津耗伤、阴虚火旺，灼伤络脉，迫血妄行，而为斑疹、便血、溺血。在小儿因其纯阳之体，阳常有余，阴常不足，久病热病，更易伤阴患本病

d脾气虚弱秉赋不足．素体胃肠薄弱，兼凋护不当，饮食不节，脾胃之气受损，生化统摄无权．血溢络外，从而出现紫癜、尿血、便血等证。脾主运化升清降浊，脾虚，运化失职，水湿泛滥横溢而为水肿。e瘀血阻滞感受热毒，热壅血瘀，或气虚无力推动血液远行，血液凝涩，脉络瘀阻，或久病入络，血脉瘀阻。凡此种种使血行不畅，瘀阻经脉，血流不能循其道，溢而为紫斑、尿血、便血等证由上述导致个病的各种原因及机理看来，本病性质不外乎虚实两类，外邪、湿毒、痰血为病属实，阴亏、气弱为病属虚；其病理变化可归纳为火热蒸灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外及瘀血阻络．血不循经二类。本病主要病位在肺、脾、肾、胃肠、肌肤、关节，可涉及心、肝等脏器辨证要点a

辨标本：本病属于本虚标实，本虚以脾肾两虚见．标实以外邪、热毒、湿浊多见，急性期以标实为主，慢性期以本虚为主，而病情反复发作往往虚实错杂互见b

辨虑实：早期病变因风、湿、热、火毒为患，症见紫癜、血尿、发热、咽痛、口渴、烦躁，多属血热实证，慢性期见紫癜、血尿而手足心热、舌红少苔，或气短乏力、食少懒言、面色黄萎、舌淡齿痕，多为阴虚内热，或脾气虚损，属虚证。在小儿易虚易实，证型错杂，辨证时要灵活掌握。

c

重视血瘀：本病由于血渗脉外，留于肌肉脏腑之间留而为瘀，因此瘀血是本病的病理产物，而反过来瘀血又为致病因素，加重病情或阻碍病变修复，临症时无论何证，均需注意瘀血的存在。治则治法a紫癜性肾炎在病程早期以疏风清热、泻火解毒、清热利湿、凉血止血为主。b瘀血存在于疾病整个过程，只是各阶段表现轻重缓急不同而已，因此活血、化瘀、止血疗法灵活施治。c紫癜性肾炎病变日久，虚实错众互见，治宜扶正与祛邪兼顾分证论治a

风热搏结，损伤血络证候：初起发热咽痛，口渴心烦，或关节疼痛继而下肢有紫癜，尿血，舌质红，苔薄黄，脉数。治法：疏风清热、凉血散瘀常用方：银翘散加味、竹叶牛蒡汤加味。处分举例：金银花15g、连翘15g、荆芥12g、桔梗12g、淡竹叶10g、牛蒡子15g、芦根20g、蝉蜕10g、薄荷10g后下、玄参15g、生地黄15g、地骨皮12g、赤芍药15g、麦冬15g、藕节15g、生甘草5g

腹痛便血加槐花12g、地榆15g

尿血加白茅根20g、小蓟15g、茜草根15g、荠菜15gb

热毒炽盛，迫血妄行证候：紫癜成片，肉眼血尿明显，便血，关节肿痛，烦躁不安，口干喜凉饮，舌质红降，脉细数治法：清热解毒、凉血散瘀止血。常用方：犀角地黄汤、五味消毒饮

处方举例：犀牛角(水牛角代)、生地黄20g、赤勺药、牡丹皮各20g、玄参20g、炒蒲黄10g、丹参15g、紫草15g、连翘15g、金银花25g、蒲公英15g

热盛律伤口干舌燥加服五汁饮。c

湿毒浸淫证候：皮肤紫斑．腹痛便血，尿血，兼见疲乏沉重感．口苦口粘腻．口干不欲饮，胸院痞满，纳呆，舌苔黄腻，脉滑或脉濡。治法：清热利湿，活血化瘀常用方：三仁汤、甘露消毒丹处方举例：滑石30g、杏仁12g、通草10g、白蔻8g、淡竹叶10g、厚朴]og、薏苡仁30g、法半夏10g茵陈蒿20g、黄芩15g、石菖蒲12g、连翘15g薄荷10g后下、藿香12g、丹参15g、赤芍药15g、桃仁12g、红花12g、益母草20g、泽兰12g、生侧柏15g

湿浊四溢水肿明显加车前子、泽泻、茯苓。d

肝肾阴虚证候：皮肤紫癜，尿血，兼见手足心热口干喜饮，腰膝酸软，大便干结，舌红少津，脉细数治法：滋阴降火，凉血散瘀常用方：知柏地黄汤，滋阴降火汤，大补阴丸处方举例：生地黄、黄柏、牡丹皮、赤芍药、白芍药、女贞子、早莲草、山药各20g、山茱萸12g、麦冬15g、鳖甲20g先煎、丹参20g、仙鹤草15g、茜草15g、桃仁12g、红花12g、生侧柏15g、益母草20ge

脾气虚弱证候：皮下紫斑，便血尿血．同时可见气短乏力，食少懒言，脘腹胀满，面色无华，舌体胖嫩边有齿印，舌色淡，脉弱无力治法：益气健脾，活血摄血。常用方：归牌汤．补中益气汤，处方举例：黄芪20g、人参15g、白术15g、山药20g、炙甘草10g、陈皮10g、升麻5g、法半夏10、仙鹤草15g、棕搁炭10g、蒲黄10g等。若兼肾气不足腰膝酸软，加续断20g、菟丝子25g、刺五加15g。

如兼脾肾阳虚形寒肢冷、水肿没指加熟附子15g、桂枝10g、茯苓20g、泽泻15g、大腹皮15g、生姜10gf瘀血阻络证候：紫癜经久不退，血尿持续迁延人夜尤甚，舌有瘀斑或瘀点，脉涩治法：活血止血。常用方：血府逐瘀汤处方举例：桃仁12g、红花10g、丹参20g、赤芍药20g、益母草20g、牡丹皮15g、