乳腺癌的放射治疗专业知识培训专家讲座

早期乳腺癌保留乳房治疗中国医学科学院中国协和医科大学李晔雄肿瘤医院放疗科乳腺癌的放射治疗专业知识培训第1页循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology保乳治疗和根治术疗效循证医学PARTI乳腺癌的放射治疗专业知识培训第2页早期乳腺癌保留乳房治疗保留乳房治疗和根治术疗效比较放射治疗作用和标准局部复发后挽救治疗DCIS保乳治疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训第3页早期乳腺癌保留乳房治疗保留乳房手术+放射治疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训第4页乳腺癌BCT和根治术随机分组研究治疗时期例数MilanI1973-807012cmIQ,RMCMFT分期原发肿瘤手术切除辅助治疗IGR 1972-801792cmIWE,MRMNoneNSABP1976-8412194cmI-IIWE,MRMMel,FNCI 1979-872375cmI-IILE,MRMACEORTC1980-868685cmI-IILE,MRMCMFDBCG 1983-89904T1-T3I-IIIWE,Q,MRMCMFQ=象限切除；RM=根治术；WE=扩大切除；LE=局部切除；MRM=改良根治术WangCC,ClinicalRadiationOncology,2nded,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第5页乳腺癌BCT和根治术随机分组研究MilanI 7 4 65 65 18IGR 91473 65 15NSABP-06 10 8 63 59 50 49 12NCI 19 6 77 75 72 69 10EORTC 20 1265 66 DBCG 3 4 79 82 70 66 6BCT=保留乳房治疗；M=根治术或改良根治术局部复发率(%)BCT MMorowM,etal.CACancerJClin,52:277-300,总生存率(%)BCT M无病生存率(%) BCT M观察时间（年）乳腺癌的放射治疗专业知识培训第6页10.51.522.50PooledEORTCNCINSABPMilanIGRFavorsMastectomyFavorsBCTOddsRatio0.91(95%CI:0.78-1.05)乳腺癌BCT和根治术随机分组研究——MetaAnalysis(10年生存率)乳腺癌的放射治疗专业知识培训第7页乳腺癌BCT和根治术随机分组研究——MetaAnalysis(10年生存率)七组随机对照研究3100例病人10年生存率保乳治疗:71.5%根治术:71.1%NEJM,333:1444-1455,1995乳腺癌的放射治疗专业知识培训第8页RCT—MastectomyvsBCTNSABPB-06:20yearsdataRandomizationTotalMastectomyLumpectomyaloneFisherB,NEJM,347:1233-1241,LumpectomyplusBreastirradiation乳腺癌的放射治疗专业知识培训第9页RCT—MastectomyvsBCTNSABPB-06:DFS,OverallsurvivalFisherB,NEJM,347:1233-1241,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第10页保乳手术vs保乳手术+放疗

NSABPB-06:局部复发FisherB,NEJM,347:1233-1241,同侧乳腺复发率(20年):象限切除: 39.2%象限切除+放疗: 14.3%P<0.001乳腺癌的放射治疗专业知识培训第11页肿瘤直径例数王成峰1984-19953cm1366.1%78.8% 61%33%6%5年局部复发率国内早期乳腺癌保乳治疗结果作者 时间5年总 美容效果生存率好中差张斌1985-1996<5cm726%100% 91%9%于金明1987-1990— 724.6%94% 92%8%崔晓莉1985-1996 —

2196.3%98.9% 94%6%金冶宁— —

690%100% ———张涛1990-5cm2567%94% 83.2%乳腺癌的放射治疗专业知识培训第12页BCT适应症原发肿瘤5cm临床腋窝淋巴结阴性,无远处转移循证医学原发肿瘤>5cm,化疗后肿瘤缩小乳腺癌的放射治疗专业知识培训第13页BCT绝对禁忌症不一样象限两个或两个以上病灶或弥漫性显微钙化妊娠妇女肿瘤切缘连续阳性乳腺区已做过放疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训第14页BCT相对禁忌症美容效果不好合并胶原疾病肿瘤与乳房百分比失调大乳房或下垂型乳房乳腺癌的放射治疗专业知识培训第15页不能成为拒绝BCT理由临床或病理证实腋窝淋巴结转移乳晕区肿瘤全身转移高危原因乳腺癌的放射治疗专业知识培训第16页早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫病理证实II期乳腺癌(1991-1993)T2N0-1aM0,T1b除外年纪少于76岁无术前放疗或术后放疗或卵巢切除乳腺癌改良根治术RCT：入组条件BritJCancer,;91:38-43乳腺癌的放射治疗专业知识培训第17页早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫RCT：随机对照BritJCancer,;91:38-43随机分组I-II水平腋窝淋巴结清扫（保留胸小肌）I-III水平腋窝淋巴结清扫（切除胸小肌）乳腺癌的放射治疗专业知识培训第18页早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫RCT：结果BritJCancer,;91:38-4310年总生存率 86.6%85.7%0.931I-II水平P值I-III水平10年无病生存率 73.3%77.8%0.666乳腺癌的放射治疗专业知识培训第19页早期乳腺癌保乳手术后放疗放疗作用--保乳治疗一部分补量照射放射治疗标准放疗和化疗时间次序是否全部病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训第20页乳腺癌术后放疗新概念旧观念新概念放疗主要目标为局部控制局部区域放疗影响远处转移，所以可治愈乳腺癌.放疗效果评价依据局部区域复发率低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈影响,放疗作用应以全身复发率评价.全身复发起源于局部区域复发局部区域复发仅是全身复发标识。局部区域和全身复发都起源于深部肿瘤克隆；放疗可影响局部区域和全身复发。放疗可能仅在使用不宜(中低剂量)化疗剂量时有效不论化疗强度怎样，放疗均能降低复发。放疗绝对有效率和化疗强度相关，但相对有效率比较稳定放疗可能仅在不宜腋窝清扫术有效腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；但不论是腋窝清扫完全或不完全，放疗相对有效率相同乳腺癌的放射治疗专业知识培训第21页BCT—放疗作用放疗是BCT一部分降低局部复发提升总生存率乳腺癌的放射治疗专业知识培训第22页放疗在保乳治疗中作用RCT:保乳手术vs保乳手术+放疗Swedish 1981-1988381 <2 阴性 Q 无 18 2 9292(5)MilanIII 1987-1989601 <2.5 +/- Q CMF/TAM24 9 7878(10)Ontario 1984-1989837 ≤4 阴性 L 无 40 18 7274(10)NSABPB061976-19841265 ≤4 +/- L L-Pam/5FU35 10 5862(12)NSABPB211989-19981009 ≤1 阴性 L TAM 12 6 --(6)*Scottish 1985-1991556 ≤4 +/- WE CMF/TAM28 6 8588(5)British 1981-1990399 ≤5 +/- WE CMF/TAM35 13 --(5)BASOII 1992-1172 ≤2 阴性 WE TAM 5 2 9898(4)*WestMidlands1995 707 ≤4 Clin- WE TAM 13 4 --(2)*Tampere 1990-1995152 <2 阴性 L 无 18.1 7.5 98.697.1(6.7)CALGB 1994-1999647&≤2 +/- Q TAM 1.3 0 --(2.3)Toronto 1992-769$ ≤5 +/- ? TAM 5.7 0.5 (3.4)SweBCG1991-19971187 ≤5 阴性 L 14 4 9394(5) 肿瘤大 淋巴结 手术 局部复发率% 生存率%单位 时间 例数 小(cm) 状态 方式 化疗 CSCS+RTCSCS+RT(年CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率，&年纪≥70岁、ER阳性，$年纪大于50岁。乳腺癌的放射治疗专业知识培训第23页BCT放疗对乳腺局部复发影响——RCT(局部复发率)RT(-)RT(+)LN(-)Swedish18%2%----RT(-)RT(+)LN(+)RT(-)RT(+)全组MilanIII12%2%27%4%18%2%ECOG40%18%----NSABP32%12%41%5%35%10%Scottish44%14%25%3% 28%6%British32%9%39%20%35%13%Ontario40%18%----乳腺癌的放射治疗专业知识培训第24页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放疗对局部复发率和生存率影响—EBCTCG:MetaAnalysis1995年开始随机对照研究78个RCT,4人放疗vs无放疗:23500人大手术vs小手术:9300人大手术vs放疗:9300人乳腺癌的放射治疗专业知识培训第25页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放疗对局部复发率和生存率影响—EBCTCG:MetaAnalysis手术手术+放疗绝对值PBCS5年局部复发率乳腺癌死亡率总死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除+AC:LN+5年局部复发率乳腺癌死亡率总死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.0009乳腺癌的放射治疗专业知识培训第26页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,7311例BCS+腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性):BCT放疗对乳腺相关和总生存率影响—Metaanalysis:10trials乳腺相关死亡率总死亡率BCSvsBCS+RT乳腺癌的放射治疗专业知识培训第27页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,6097例腋窝淋巴结阴性:BCSvsBCS+RTBCT放疗对局部复发率和生存率影响—Metaanalysis:10trials局部复发率乳腺相关死亡率乳腺癌的放射治疗专业知识培训第28页BCT放疗对局部复发率和生存率影响—Metaanalysis:10trialsEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,1214淋巴结阳性:BCSvsBCS+RT局部复发率乳腺相关死亡率乳腺癌的放射治疗专业知识培训第29页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,局部复发率降低对生存率影响—EBCTCG:MetaAnalysis乳腺癌死亡率(%)5年局部复发率5年(对照vs试验)5年绝对降低(SE)(对照vs试验)绝对降低(SE)(a)<10%(mean1%)18.8vs19.50.6(0.6)41.3vs42.31.0(0.9)(b)10-20%(mean17%)21.8vs23.31.5(0.6)44.0vs48.54.5(0.8)(c)>20%(mean26%)24.9vs26.71.8(1.3)47.4vs53.46.0(1.6)累计(b+c)22.4vs26.71.6(0.6)44.6vs49.55.0(0.8)乳腺癌的放射治疗专业知识培训第30页早期乳腺癌保乳手术后放疗放疗作用--保乳治疗一部分是否全部病人术后都需要放疗?pT1N0是否需做乳腺照射？pN0是否需做乳腺照射？绝经后ER+内分泌治疗后是否需做乳腺照射？乳腺癌的放射治疗专业知识培训第31页BCT放疗对乳腺局部复发影响——随机分组研究加拿大：PMH，1984-1989中位随诊时间7.6年837例乳腺区段切除+腋窝清扫腋淋巴结阴性术后随机分组为放疗或不放疗ClarkRM,JNatlCancerInst,88:1659-1664,1996乳腺癌的放射治疗专业知识培训第32页BCT放疗对乳腺局部复发影响——随机分组研究乳腺局部复发率 35%11%<0.001BCT—RT（N=416）P值ClarkRM,etal.JNatlCancerInst,88:1659-1664,1996BCT+RT（N=421）死亡率 24%21%>0.05年纪<50岁，T>2cm,病理分级高是局部复发预后原因未发觉不需做放射治疗极低局部复发亚群乳腺癌的放射治疗专业知识培训第33页未照射Schnittetal 16 0 4.7中位照射乳腺复发率%随诊(年)Moffatetal 9 0 7.2中位MilanIIIetal 12 2 5Swedishetal 18 2 5NSABPB-06 <1cm 24 158 1-2cm 34 18Ontario T1pN0是否需做乳腺照射？ <1cm 28 107中位 1-2cm 33 9Silvestrinietal

1cm 21 146 >1cm 19 10WangCC,ClinicalRadiationOncology,2nded,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第34页BCT放疗对乳腺局部复发影响——随机分组研究(2)I-II期，1187例肿瘤切除+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结阴性65%经过乳腺片普查诊疗原发肿瘤中位值1.2cmMalmstromP,EurJCancer,39:1690-1697,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第35页随机分组全乳DT48-54Gy未放疗BCT放疗对乳腺局部复发影响——随机分组研究(2)MalmstromP,EurJCancer,39:1690-1697,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第36页5年乳腺局部复发率 14%4%<0.001 RR=3.33(CI2.13-5.19)BCT—RTP值BCT+RT5年无复发生存率 77%88%<0.001BCT放疗对乳腺局部复发影响——随机分组研究(2)MalmstromP,EurJCancer,39:1690-1697,5年总生存率 93%94%>0.05乳腺癌的放射治疗专业知识培训第37页BCT—局部复发原发肿瘤部位复发：65-85%临床表现:乳腺肿块或微小钙化合并远处转移:10%中位复发时间:3年浸润性癌复发:85-90%乳腺癌的放射治疗专业知识培训第38页绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？乳腺癌的放射治疗专业知识培训第39页绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？FylesAW,etal.NEJM,351:963-970,Authors入组条件N0治疗5年局部复发率5年生存率FylesAW(Canada)≥50,T1-2N0M0,ER+386383RT+TAMTAM0.6%7.7%P<0.00191%(DFS)84%P=0.004HughesKS(CALGB/RTOG/ECOG)≥70,T1N0M0,ER+317319RT+TAMTAM1%4%P<0.000187%86%P=0.94HughesKS,etal.NEJM,351:971-977,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第40页绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？FylesAW,etal.NEJM,351:963-970,CANADA:≥50岁DFS局部复发率乳腺癌的放射治疗专业知识培训第41页绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？HughesKS,etal.NEJM,351:971-977,CALGB/RTOG/ECOG:≥70岁乳腺癌的放射治疗专业知识培训第42页BCT—乳腺局部复发率5年 2-9%10年 8-12%每年丧失1%局部控制率15年 15%乳腺癌的放射治疗专业知识培训第43页BCT—放疗作用放疗是BCT主要部分降低局部复发:30-40%→5-10%提升总生存率:3-5%(15年)乳腺癌的放射治疗专业知识培训第44页早期乳腺癌保乳手术后放疗放疗作用--保乳治疗一部分补量照射放射治疗标准放疗和化疗时间次序是否全部病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训第45页BCT—局部补量照射三项临床随机研究证实,局部补量照射提升了局部控制率。局部补量照射对美容效果影响适当局部补量照射剂量？乳腺癌的放射治疗专业知识培训第46页BCT—局部补量照射EORTC22881 I-II期 局部切除 5569 7.3 4.3 <0.001France 1997 T≤3cm局部切除

1023 4.5 3.6 0.044Teissier 1998 664 6.8 4.3 Hungary I-II期 局部切除 207 15.5 6.7 <0.05 局部复发率%研究者 时间 分期 手术方式 例数 无 补量 P随机对照研究乳腺癌的放射治疗专业知识培训第47页BCT—局部补量随机研究EORTC22881/108825569例I-II期肿瘤局部切除+腋窝淋巴结清扫5318例镜下切缘阴性乳腺照射:DT50Gy,2Gy/FBartelinkH,NEJM,345:1378-1387,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第48页BCT—局部补量研究EORTC22881/10882随机分组全乳DT50Gy全乳DT50Gy局部DT16GyBartelinkH,NEJM,345:1378-1387,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第49页BCT—补量照射对局部复发率影响EORTC22881/10882全组病人复发例数 109 1825年局部复发率 4.3%7.3%<0.001P值NoBoost(2657)Boost(2661)BartelinkH,NEJM,345:1378-1387,年纪40岁5年局部复发率 10.2%19.5%=0.002乳腺癌的放射治疗专业知识培训第50页BCT—补量照射降低局部复发率EORTC22881/10882BartelinkH,NEJM,345:1378-1387,局部区域复发率总生存率乳腺癌的放射治疗专业知识培训第51页BCT—补量照射降低局部复发率EORTC22881/10882BartelinkH,NEJM,345:1378-1387,年纪≤40岁年纪41-50岁年纪51-60岁年纪>60岁乳腺癌的放射治疗专业知识培训第52页BCT—补量照射对乳腺美容效果影响EORTC22881/10882乳腺美容效果(3年) 好或良好 71%86%0.001P值NoBoostBoost相对乳腺回缩分析(3年) (pBRA) 4VrielingC,IntJRadiatOncolBiolPhys,45:677-85,1999 Radiother&Oncol,55:219-232,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第53页早期乳腺癌保乳手术后放疗放疗作用--保乳治疗一部分补量照射放射治疗标准放疗和化疗时间次序是否全部病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训第54页早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT）

——放射治疗要求局部控制率高要求心脏及肺并发症低乳腺美容效果放射肿瘤学家在术前检验病人要求外科医生将银夹置于瘤床乳腺癌的放射治疗专业知识培训第55页乳腺癌保留乳房术后放射治疗靶区及剂量：整个患侧乳房，DT50Gy常规照射技术：两斜野+楔形板/组织赔偿原发灶，DT10-20Gy电子线或组织间插植乳腺癌的放射治疗专业知识培训第56页BCT—局部补量照射技术切缘净:沿肿瘤床外放1-2cm切缘不净或近切缘:瘤床外放3cm电子线补量,85-95%等剂量包含靶区照射剂量DT10-25Gy:切缘状态与EIC组织间插植照射乳腺癌的放射治疗专业知识培训第57页BCT—锁骨上淋巴引流区照射腋淋巴结3个时，锁骨上照射似未影响区域淋巴结复发率。局部淋巴结复发率不明。腋淋巴结4个时，锁骨上照射降低淋巴结复发率。Vicini,1999NoLevelIEvidenceforSupraclavicularIrradiation腋淋巴结阴性，无须做锁骨上预防照射乳腺癌的放射治疗专业知识培训第58页早期乳腺癌保乳手术后放疗放疗作用--保乳治疗一部分补量照射放射治疗标准放疗和化疗时间次序是否全部病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训第59页化疗和放疗次序对预后影响作者时间入组条件手术化放疗次序(分组)局部复发率%(年)生存率RechtBellon1996I-II期BCS+ACCMF→RT:122RT→CMF:12216(10)11(10)P>0.0528(死亡)33P>0.05RouesseT1-4,LN+1-7个,18-75岁BCS65%根治35%FNC+RT:324FEC→RT:3143(5)7(5)P=0.04790(DSS)91P>0.05ArcangelipT1-2,18-75岁,切缘阴性BCS+ACCMF+RT:106CMF→RT:10097.9(无复发)94.7(无复发)

P=0.9797.2(5)93.9(5)P=0.56乳腺癌的放射治疗专业知识培训第60页化疗和放疗次序对预后影响作者时间入组条件手术化放疗次序(分组)局部复发率%(年)生存率%Toledano(ARCOSEIN)I-II期BCSMCF+RT:352(同时)CMF→RT:34395(5年LRFS)92(5年LRFS)P=0.769190P=0.76乳腺癌的放射治疗专业知识培训第61页BCT—放化疗次序对预后影响US：入组条件经病理证实I-II期乳腺癌象限切除+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结阳性或阴性I-II水平腋窝淋巴结清扫RechtA,etal.NEJM334:1356-61,1996BellonJR,etal.JCO,23:1934-1940,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第62页BCT—放化疗次序对预后影响RechtA,etal.NEJM334:1356-61,1996BellonJR,etal.JCO,23:1934-1940,CMFRT(n=122)RTCMF(n=122)P事件复发率46%51%>0.05局部复发率16%11%>0.05远处转移率35%36%>0.05死亡率28%33%>0.05US：长久随访结果乳腺癌的放射治疗专业知识培训第63页BCT—放化疗次序对预后影响RechtA,etal.NEJM334:1356-61,1996BellonJR,etal.JCO,23:1934-1940,CMFRT(n=122)RTCMF(n=122)P5年总复发率31%38%0.175年局部复发率14%5%0.075年远处转移率20%32%0.075年总生存率81%73%0.11US：短期随访结果乳腺癌的放射治疗专业知识培训第64页BCT—放化疗次序对预后影响RechtA,etal.NEJM334:1356-61,1996BellonJR,etal.JCO,23:1934-1940,EFSOS乳腺癌的放射治疗专业知识培训第65页放化疗次序对预后影响法国：入组条件病理证实乳腺癌T1-4腋窝淋巴结阳性(1-7个+)接收保乳手术(65%)或根治术(35%)18-75岁RouesseJ,etal.IJROBP,64:1072-1080,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第66页放化疗次序对预后影响法国：结果FNC+RT(n=324)FECRT(n=314)P5年DFS83%79%0.225年DSS90%91%>0.055年局部复发率3%(9)7%(20)0.0475年局部区域率4%(13)8%(25)0.057RouesseJ,etal.IJROBP,64:1072-1080,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第67页放化疗次序对预后影响法国：结果无病生存率保乳病人局部区域无复发生存率RouesseJ,etal.IJROBP,64:1072-1080,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第68页放化疗次序对预后影响法国：毒副作用FNC+RT(n=324)FECRT(n=314)PIII-IV度血细胞降低14%<1%0.0001II度心脏毒性(1年)6%2%0.023年长久局部区域毒性淋巴水肿色素从容毛细血管扩张18%26%20%15%21%13%0.410.180.034RouesseJ,etal.IJROBP,64:1072-1080,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第69页放化疗次序对预后影响意大利：入组条件病理证实乳腺癌pT1-2保乳手术+腋窝淋巴结清扫切缘阴性18-75岁ArcangeliG,etal.IJROBP,64:161-167,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第70页放化疗次序对预后影响意大利：结果ArcangeliG,etal.IJROBP,64:161-167,6CMF+RT(n=106)6CMFRT(n=100)P5年DFS87.1%86.8%0.995年总生存率94.7%93.9%0.565年无转移生存率94.1%92.5%0.445年无乳腺复发率97.9%97.2%0.97急性毒副作用两组无差异乳腺癌的放射治疗专业知识培训第71页放化疗次序对预后影响法国(ARCOSEIN)：入组条件ToledanoA,etal.IJROBP,65:324-332,病理证实I-II期乳腺癌保乳手术+腋窝淋巴结清扫1996-年:716例乳腺癌的放射治疗专业知识培训第72页放化疗次序对预后影响法国(ARCOSEIN)：结果ToledanoA,etal.IJROBP,65:324-332,ToledanoA,etal.JCO,25:405-410,6FNC+RT(n=352)6FNCRT(n=343)P5年DFS(无病生存率)80%80%0.835年LRFS(无局部复发生存率)95%92%0.76淋巴结阳性组5年LRFS97%91%0.025年无转移生存率84%87%0.555年总生存率91%90%0.76乳腺癌的放射治疗专业知识培训第73页放化疗次序对预后影响法国(ARCOSEIN)：毒副作用ToledanoA,etal.IJROBP,65:324-332,6FNC+RT6FNCRTPIII-IV度急性毒性皮肤白细胞下降11%25%13%19%0.820.39长久毒性(LENT-SOMA)II度皮肤纤维化皮肤色素从容≥II度毛细血管扩张≥II度乳腺萎缩203025445157200.0030.020.0010.0006ToledanoA,etal.JCO,25:405-410,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第74页BCT—化放疗同时进行美容效果较差较严重早期和晚期皮肤反应广泛皮下纤维化放射性肺炎发生率高(8%vs1%)Tubiana,1989;Vokes,1990;Halm,1978;Bentzen,1989;Lingas,1991乳腺癌的放射治疗专业知识培训第75页循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology导管内原位癌(DCIS)保留乳房治疗循证医学PARTII乳腺癌的放射治疗专业知识培训第76页乳腺癌保留乳房治疗进展—适应症扩大导管内原位癌T>4cm:术前化放疗LNM4个保守治疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训第77页乳腺导管内原位癌治疗全乳切除单纯局部切除保留乳房治疗:

保留乳房手术+放疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训第78页导管内原位癌治疗模式改变1982年-1995年乳腺单纯切除术从100%22.5%肿块切除+放疗从0%77.5%乳腺癌的放射治疗专业知识培训第79页乳腺导管内原位癌全乳切除1970-1991年非随机研究局部区域复发率:0-4%，~1%共治疗1448例远转死亡率:0-4%SakorafasGH,etal.CancerTreatReviews,26:103-125,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第80页乳腺导管内原位癌保留乳房治疗1985-1997年24组非随机研究局部区域复发率:3-25%,平均~10%共治疗2190例死亡率:0-4%49%复发为浸润性乳腺癌SakorafasGH,etal.CancerTreatReviews,26:103-125,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第81页乳腺导管内原位癌单纯局部切除1989-1997年19组非随机研究局部区域复发率:6-63%,~19%共治疗1274例SakorafasGH,etal.CancerTreatReviews,26:103-125,49%复发为浸润性乳腺癌乳腺癌的放射治疗专业知识培训第82页乳腺导管内原位癌局部切除术后是否需做乳腺照射？乳腺癌的放射治疗专业知识培训第83页导管内原位癌保乳术后放疗价值手术+放疗P值单纯手术4年无局部复发率 91%84%=0.005EORTC-108535年无事件生存率 85%74%=0.0015年浸润癌复发率 3%10%<0.001NSABP-B17浸润癌复发率 3%6%<0.01DCIS复发率 3%7%0.0004UK浸润癌+DCIS 6%14%<0.000110年无局部复发率 85%74%<0.0001乳腺癌的放射治疗专业知识培训第84页导管内原位癌保留乳房治疗随机分组象限切除+放射治疗象限切除FisherB,etal.NEnglJMed,328:1581-1586,1993NSABP-B17UpdatebyMamounasE.ProcSocSurgOncol,50:7,1997乳腺癌的放射治疗专业知识培训第85页导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B1773%病人T<1cm,43%<0.1cm814例,中位随诊:90个月手术：局部扩大切除（象限切除）全乳照射:50Gy/5WFisherB,etal.NEnglJMed,328:1581-1586,1993UpdatebyMamounasE.ProcSocSurgOncol,50:7,1997乳腺癌的放射治疗专业知识培训第86页RTP值Follow-up5-yrevent-freesurvival 85%74%=0.001导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B17FisherB,etal.NEJM,328:1581-1586,1993UpdatebyMamounasE.ProcSocSurgOncol,50:7,1997Localrecurrence 7%16.5%?5-yrinvasiverecurrence 3%10%<0.0017-yrinvasiverecurrence 4%13%<0.057-yrrecurrence(all) 12%27%<0.057-yrnon-invasiverecurrence8%13%<0.05乳腺癌的放射治疗专业知识培训第87页导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B17:病理特点对局部复发影响FisherB,etal.NEJM,328:1581-1586,1993UpdatebyMamounasE.ProcSocSurgOncol,50:7,1997核分级分化差 17%(128) 7%(147) 分化好 11%(146) 3%(152)单纯切除乳腺切除+放疗乳腺复发率%坏死 中度/显著 19%(123) 5%(131) 无/轻微 9%(151) 5%(168)组织类型纯硬性 17%(69) 8%(53) 筛状 9%(33) 0%(69) 混合 13%(172) 2%(177)乳腺癌的放射治疗专业知识培训第88页导管内原位癌保留乳房治疗全部同侧复发 同侧浸润癌复发同侧DCIS复发乳腺癌的放射治疗专业知识培训第89页T5cm1986-1996年,1010例,中位随诊:10.5年手术：局部切除全乳照射:50Gy/5WJulienJP,etal.Lancet,355:528-33,BijkerN,etal.JCO,24:3381-3387,导管内原位癌保留乳房治疗EORTC-10853乳腺癌的放射治疗专业知识培训第90页导管内原位癌保留乳房治疗随机分组局部切除+放射治疗局部切除EORTC-10853JulienJP,etal.Lancet,355:528-33,BijkerN,etal.JCO,24:3381-3387,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第91页导管内原位癌保留乳房手术后放射治疗EORTC-10853JulienJP,etal.Lancet,355:528-33,BijkerN,etal.JCO,24:3381-3387,参数LE+RTLEP无局部复发生存率()8574<0.0001无DCIS复发生存率()93860.0011无浸润性复发生存率()92870.0065无远转生存率()96960.66总生存率()95950.53无事件生存率()76700.0066乳腺癌的放射治疗专业知识培训第92页导管内原位癌保留乳房手术后放射治疗EORTC-10853无局部复发生存率无DCIS复发生存率无浸润癌复发生存率JulienJP,etal.Lancet,355:528-33,BijkerN,etal.JCO,24:3381-3387,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第93页导管内原位癌保留乳房手术后放射治疗放疗降低DCIS局部复发48%放疗降低浸润性局部复发42%P=0.0011P=0.0065EORTC-10853JulienJP,etal.Lancet,355:528-33,BijkerN,etal.JCO,24:3381-3387,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第94页DCIS保乳术后放疗价值UK:入组条件HoughtonJ,etal.Lancet,362:95-102,乳腺普查发觉DCISDCIS伴微小浸润(<1mm)、切缘净1990-1998年：1694例乳腺癌的放射治疗专业知识培训第95页DCIS保乳术后放疗价值UK:2x2原因随机研究随机分组象限切除象限切除+RT象限切除+TAM象限切除+RT+TAMHoughtonJ,etal.Lancet,362:95-102,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第96页DCIS保乳术后放疗价值UK:结果HoughtonJ,etal.Lancet,362:95-102,手术+RT(n=522)P值单纯手术(n=508)浸润癌复发 3% 6%=0.01同侧复发 浸润癌+DCIS 6%14%<0.0001导管内原位癌 3%7%<0.0004乳腺癌的放射治疗专业知识培训第97页DCIS保乳术后放疗价值UK:结果HoughtonJ,etal.Lancet,362:95-102,全部同侧复发 同侧浸润癌复发同侧DCIS复发乳腺癌的放射治疗专业知识培训第98页导管内原位癌保留乳房治疗回顾性分析病例数乳腺复发(%)中位随诊(年)Warnekeetal. 21 3 0 0死亡率(%)McCormicketal. 54 3 18 0Hafftyetal. 50 3.6 7 0Kuskeetal. 70 4 4 0Bullocketal. 43 5 7 0Kurtzetal. 47 5 4 2Rayetal. 56 5 9 0Fowbleetal. 110 5.3 3 0Ciattoetal. 37 5.5 5 0Hiramatsuetal. 76 6.2 9 1Vicinietal. 105 6.5 9 1Silversteinetal. 185 7.5 16 1Fourquetetal. 67 8.7 10 0CollaborativeGroup 268 10.3 17 1乳腺癌的放射治疗专业知识培训第99页证据乳腺导管内原位癌局部切除术后放射治疗能显著降低局部复发,并提升生存率。(LevelI)乳腺癌的放射治疗专业知识培训第100页导管内癌局部切除术后应做全乳照射(GradeA)治疗建议乳腺癌的放射治疗专业知识培训第101页DCIS术后放疗后内分泌治疗随机分组象限切除+RTNSABPB24象限切除+RT+TAMFisherB,etal.Lancet,353:1993-,1999乳腺癌的放射治疗专业知识培训第102页DCIS（5-years) 5.2% 4.3%0.46Placebon=902P值TAMn=902DCIS术后放疗后内分泌治疗NSABPB24乳腺复发率浸润癌（5-years) 3.4% 2.1%0.04Allbreastevents 13% 8.8%0.007FisherB,etal.Lancet,353:1993-,1999乳腺癌的放射治疗专业知识培训第103页DCIS保乳术后内分泌治疗UK:结果HoughtonJ,etal.Lancet,362:95-102,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第104页DCIS保乳术后内分泌治疗UK:结果HoughtonJ,etal.Lancet,362:95-102,全部乳腺事件 浸润复发同侧DCIS复发乳腺癌的放射治疗专业知识培训第105页DCIS标准处理标准乳腺片和影像学检验病理学评定乳腺手术腋窝手术放射治疗激素治疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训第106页乳腺片和影像学检验DCIS标准处理标准⇒术前扩大乳腺照片：判断同侧病变范围⇒对侧乳腺照片：排除双侧病变⇒乳腺照片：确定微小钙化切除部位⇒术后乳腺照片：确定病灶是否切除⇒每年乳腺照片：确定是否复发和对侧癌乳腺癌的放射治疗专业知识培训第107页病理学评定DCIS标准处理标准⇒除外浸润性乳腺癌⇒核分级、大小和范围、结构、粉刺样坏死⇒切缘测量和状态评定⇒ER和PR情况乳腺癌的放射治疗专业知识培训第108页乳腺手术DCIS标准处理标准⇒选择适当病例做保留乳房手术⇒局部切除，切缘最少1mm⇒再切除以确保切缘阴性⇒假如无保乳适应证，则做全乳腺切除乳腺癌的放射治疗专业知识培训第109页腋窝处理DCIS标准处理标准⇒不需做腋窝淋巴清扫⇒前哨淋巴结检测不是常规检验⇒高危浸润性癌时做前哨淋巴结检测（临床可触及肿块或大于4厘米）乳腺癌的放射治疗专业知识培训第110页放射治疗DCIS标准处理标准⇒全乳切除术不做放疗⇒保乳术后常规放疗，降低局部复发乳腺癌的放射治疗专业知识培训第111页循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology早期乳腺癌根治术后放疗循证医学乳腺癌的放射治疗专业知识培训第112页乳腺癌根治术后放疗能否提升局部控制率？照射部位和靶区？适应症？能否提升生存率？乳腺癌的放射治疗专业知识培训第113页乳腺癌根治术后—局部区域复发原发肿瘤大小对局部区域复发影响Donegan1966 <5cm 15%

5cm 30%T局部区域复发率Dao1963 <5cm 5%

5cm 36%乳腺癌的放射治疗专业知识培训第114页乳腺癌根治术后—局部区域复发腋窝淋巴结转移对局部区域复发影响Donegan1966 0-3 8.5% >3 37.1%淋巴结数局部区域复发率Stefanek1987 0-3 9% >3 36%乳腺癌的放射治疗专业知识培训第115页术后放疗降低局部区域复发率放疗组未放疗组P值局部复发率6.7%19.6%0.001总生存率40.3%49.4%0.3

结论：使局部和区域淋巴结复发率降低2/3;未提升生存率国际早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG,1995)36组随机试验共29,175例患者乳腺癌的放射治疗专业知识培训第116页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放疗对局部复发率和生存率影响—EBCTCG:MetaAnalysis1995年开始随机对照研究78个RCT,4人放疗vs无放疗:23500人大手术vs小手术:9300人大手术vs放疗:9300人乳腺癌的放射治疗专业知识培训第117页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放疗对局部复发率和生存率影响—EBCTCG:MetaAnalysis手术手术+放疗绝对值PBCS5年局部复发率乳腺癌死亡率总死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除+AC+LN+5年局部复发率乳腺癌死亡率总死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.0009乳腺癌的放射治疗专业知识培训第118页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,1428例淋巴结阴性:根治术vs根治术+RT根治术后放疗对局部复发率和生存率影响—Metaanalysis:25trials局部复发率乳腺相关死亡率乳腺癌的放射治疗专业知识培训第119页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,8505例淋巴结阳性:根治术vs根治术+RT根治术后放疗对局部复发率和生存率影响—Metaanalysis:25trials局部复发率乳腺相关死亡率乳腺癌的放射治疗专业知识培训第120页EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,根治术后放疗对乳腺相关和总生存率影响—Metaanalysis:25trials乳腺相关死亡率总死亡率8505例淋巴结阳性:根治术vs根治术+RT乳腺癌的放射治疗专业知识培训第121页乳腺癌根治术后放疗随机研究(1)DanishBreastCancerCooperativeGroup82b:结果Overgaard,etal.NEJM,337(14):949-955,1997

OSDFS乳腺癌的放射治疗专业知识培训第122页乳腺癌根治术后放疗随机研究(2)BritishColumbiaUniv.:长久结果(20年)RagazJ,etal.JNCI,97:116-126,

OverallsurvivalCancerspecificsurvival乳腺癌的放射治疗专业知识培训第123页乳腺癌根治术后照射靶区乳腺癌的放射治疗专业知识培训第124页乳腺癌根治术后放疗—靶区确定最小靶区:胸壁、锁骨上和腋顶争议靶区:内乳、腋窝LevelIIEvidence乳腺癌的放射治疗专业知识培训第125页VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,1999意大利美兰:内乳清扫结果乳腺癌内乳清扫术未改进生存率总生存率扩大根治(342)根治(374)复发类型局部远处局部+远处对侧4413018446131242死亡原因乳腺癌其它肿瘤非肿瘤不明19455213201145326乳腺癌的放射治疗专业知识培训第126页局部复发 23(4%) 18(3%)IMCRT+(641例)IMCRT-(640例)转移 108(17%) 125(20%)RomestaingP,etal.RadiotherOncol,56(supple1):S85,P>0.05死亡 (19%) (19%)乳腺癌改良根治术后内乳区照射SFROTrial—随机对照研究乳腺癌的放射治疗专业知识培训第127页乳癌术后放疗内乳淋巴结照射1/23(4%)0/78内象限和中央区病变腋窝（+）0/630/85内象限和中央区病变腋窝（-）不照射照射内乳淋巴结复发率中国医学科学院肿瘤医院王淑莲余子豪乳腺癌的放射治疗专业知识培训第128页腋窝淋巴结处理早期乳腺癌是否需要做腋窝处理？腋窝照射能否取代腋窝清扫？乳腺癌的放射治疗专业知识培训第129页腋窝淋巴结处理时间入组条件例数随机分组腋窝复发DFS(年)OS(年)Louis-SylvestreT<3cm,cN0M0,<70岁,BCT326332腋窝照射vsALND3%1%P=0.0464.3%(15)65.5%(15)NS75.5%(15)73.8%(15)NSFisherB(NSABPB-04)1985可切除TcN0M0无全身治疗362365352全乳切除+ALND全乳切除全乳切除+RT18.6%47%(10)42%(10)48%(10)P=0.258%(10)54%(10)59%(10)P=0.9FisherB(NSABPB-04)1985可切除TcN+M0无全身治疗292294全乳切除+ALND全乳切除+RT29%(10)25%(10)P=0.2038%(10)39%(10)P=0.7NSABPB-04照射范围(RT):胸壁+内乳+锁骨上+腋窝乳腺癌的放射治疗专业知识培训第130页腋窝淋巴结临床阴性处理时间入组条件例数随机分组腋窝复发DFS(年)OS(年)Veronesi(GrISO)T<1.2cm,cN0M0,>45岁,BCT221214腋窝照射vs观察0.5%1.5%96.9%(5)96.0%(5)NSIBCSG10-93T1-3cN0M0,绝经后≥60岁,全乳或BCT,TAM234239腋窝清扫vs观察1%3%67%(6)66%(6)P=0.6975%(6)73%(6)P=0.77Martelli(Milan)T1cN0M0,65-80岁,BCT+TAM109110腋窝清扫vs观察0%1.8%3.95%3.93%(乳腺死亡)NS乳腺癌的放射治疗专业知识培训第131页意大利Milan:入组条件T≤1.2cm,单发病灶ZurridaS,etal.AnnSurgOncol,9:156-160,VeronesiU,etal.AnnOncol,16:383-388,腋窝淋巴结RT和观察随机对照研究年纪≥45岁1995-1998年:435例临床腋窝淋巴结阴性保乳手术乳腺癌的放射治疗专业知识培训第132页意大利Milan:随机分组随机分组腋窝RT观察腋窝未清扫ZurridaS,etal.AnnSurgOncol,9:156-160,VeronesiU,etal.AnnOncol,16:383-388,腋窝淋巴结RT和观察随机对照研究乳腺癌的放射治疗专业知识培训第133页意大利Milan:结果腋窝照射(N=221)观察(n=214)腋窝复发1(0.5%)2(2%)5年总生存率99%99%随诊26-68个月,中位42个月ZurridaS,etal.AnnSurgOncol,9:156-160,VeronesiU,etal.AnnOncol,16:383-388,腋窝淋巴结RT和观察随机对照研究乳腺癌的放射治疗专业知识培训第134页乳腺癌腋窝清扫和照射RCTNSABPB04:随机分组随机分组乳腺癌根治术(腋窝清扫)全乳切除+RT(内乳/胸壁/锁骨上)全乳切除淋巴结阴性FisherB,etal.NEJM,312:674-681,1985FisherB,etal.NEJM,347:567-575,乳腺癌的放射治疗专业知识培训第135页NSABPB04:随机分组随机分组乳腺癌根治术(腋窝清扫)全乳切除+RT(内乳/胸壁/锁骨上)淋巴结阳性FisherB,etal.NEJM,312:674-681,1985FisherB,etal.NEJM,347:567-575,乳腺癌腋窝清扫和照射RCT乳腺癌的放射治疗专业知识培训第136页NSABPB04:结果时间入组条件例数随机分组腋窝复发DFS(年)OS(年)FisherB(NSABPB-04)1985可切除TcN0M0无全身治疗362365352全乳切除+ALND全乳切除全乳切除+RT18.6%47%(10)42%(10)48%(10)P=0.258%(10)54%(10)59%(10)P=0.9FisherB(NSABPB-04)1985可切除TcN+M0无全身治疗292294全乳切除+ALND全乳切除+RT29%(10)25%(10)P=0.2038%(10)39%(10)P=0.7乳腺癌腋窝清扫和照射RCTNSABPB-04照射范围(RT):胸壁+内乳+锁骨上+腋窝FisherB,etal.NEJM,312:674-681,1985FisherB,e