护理安全和不良事件报告专家讲座

护理安全与不良事件汇报广东省妇幼保健院

阮景护理安全和不良事件报告专家讲座第1页病人安全

是医疗基本标准

是质量管理关键

护理安全和不良事件报告专家讲座第2页全球面临患者安全问题的挑战WHO—患者安全世界联盟护理安全和不良事件报告专家讲座第3页患者安全国内外现实状况

近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注焦点，患者安全是全世界医院共同面正确问题，受到各个国家与世界卫生组织广泛关注。护理安全和不良事件报告专家讲座第4页患者安全国内外现实状况

据文件报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故百分比在2.9%～16.6%，其中造成患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%造成患者永久伤残，而这些事故中27%～51%是应该能够预防。护理安全和不良事件报告专家讲座第5页患者安全国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发觉：4%住院患者遭受某种不良事件伤害，70%不良事件造成暂时性功效失能，14%异常事件造成死亡。护理安全和不良事件报告专家讲座第6页每年约44,000－98,000美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年(摘自InstituteofmedicineUS1999)美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列目标及提议评值医院整体遵照程度。患者安全国际趋势—美国护理安全和不良事件报告专家讲座第7页患者安全国际趋势—英国英国卫生部在汇报预计，住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件，英国仅由此而延长住院发生费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。6月英国国家健康照护机构(NationalHealthService)也发表一份类似调查汇报”AnOrganizationwithaMemory”指出1999年当年，最少有400名英国人死于医疗所造成伤害，同时快要10,000人曾因药品而产生严重反应或后遗症。英国政府在7月正式成立国家病患安全机构(NationalPatientSafetyAgency)负责全国医疗不妥事件信息搜集及分析，并由教育训练推广与改进活动来降低医疗损失。护理安全和不良事件报告专家讲座第8页

患者安全国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究1995年汇报，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大研究提醒，不良事件发生率也高达10%。总之，1999年至间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全问题，陆续规划相关办法与政策，以保障病人就医安全，已成为近年来欧美国家最重视议题。护理安全和不良事件报告专家讲座第9页患者安全——世界性主要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明其它人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引发）护理安全和不良事件报告专家讲座第10页患者安全——世界性主要议题

卫生部对全国696所医院调查发生护理差错类别给药错误（包含剂量错误、路径错误）

操作失误发生压疮管道脱出病人跌倒坠床服务态度不好引发纠纷等护理安全和不良事件报告专家讲座第11页患者安全——国内关注

国际护士节主题

卫生部医院管理年关键内容

卫生部医院管理年

确保安全护士配置，保障患者生命安全保障医疗安全

患者安全目标

护理安全和不良事件报告专家讲座第12页护理不良事件

定义---因为技术、服务、管理等方面失误所出现不在计划中、未预计到或不希望发生事件。零缺点是护理安全管理理想追求

护理安全和不良事件报告专家讲座第13页构建良性安全文化

——个人观对待不良事件存在缺点传统观点：管理者持“个人观”对待与处理不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引发，防范对策为点名批评、通报、处罚等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件隐瞒，不能分享经验护理安全和不良事件报告专家讲座第14页构建良性安全文化

——个人观对待不良事件存在缺点将个体行为与组织系联络割裂开来，忽略了“最好人也会犯错”

“相同错误屡次发生”仅仅指责当事人，形成“责备文化”气氛阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范护理安全和不良事件报告专家讲座第15页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件

医疗机构安全性问题

传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题。

当代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有甚至在一些情绪中是不可防止。

护理安全和不良事件报告专家讲座第16页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件犯了错误人是否该受罚传统观念：卫生行业人不应该犯错误，犯了错误就是可耻，犯错误人应该受处处罚。当代观念：批评和责备个人对整个系统改进没有任何主动作用，错误会此起彼伏，不利于一样错误预防。医务人员能不能犯错误问题传统观念：医务人员是不应该犯错误，也是不允许犯错误当代观念：人都是有缺点，是人就会犯错误，不论他们受到多么好训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。病人安全是否就是提醒人们愈加小心问题传统观念：病人安全就是提醒人们愈加小心。当代观念：医务人员是世界上最小心人，在95%情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生，而是系统本身存在问题。

护理安全和不良事件报告专家讲座第17页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件护理安全反思

“错误原因主要在于系统问题而非人非正常行为。”“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想组织里。”美国医学研究所1999年11月发表著名汇报：“错误人人皆有——构建一个更安全保健系统”孰能无错创建愈加安全医疗卫生保健系统护理安全和不良事件报告专家讲座第18页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件

因为护理服务复杂性，各种原因影响护理差错发生率，即有些人为原因，又有系统原因。所以，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面原因，利用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。护理安全和不良事件报告专家讲座第19页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件人仪器、设备环境工作流程、管理体系不良事件不良事件发生是复杂多原因作用结果护理安全和不良事件报告专家讲座第20页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件事故发生是多重错误或疏漏接连发生结果执行错误放置错误核对错误摆药错误护理安全和不良事件报告专家讲座第21页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件

护理安全和不良事件报告专家讲座第22页不良事件汇报系统构建思绪怎样降低乳酪上存在漏洞怎样找到冰山下隐藏事件护理安全和不良事件报告专家讲座第23页Source:.tw/注：由本图相关性能够看出医疗错误及医疗不良事件不代表就是医疗过失，所以应建立通报系统以处理系统设计及人为误失部分认识不良事件汇报系统医疗错误医疗不良事件无伤害事件迹近错失医疗过失可预防性无法防止

警讯事件医疗异常事件分类图护理安全和不良事件报告专家讲座第24页认识不良事件汇报系统

从错误中学习是病人安全第一步不以处罚为伎俩异常事件汇报系统是建立安全医疗体系第一步。美国医学研究所护理安全和不良事件报告专家讲座第25页汇报不良事件——世界关注

美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建立了半强制性医疗不良事件汇报系统由医院具名汇报，靠案例搜集归纳出多项主要事件根本原因，并于网上提出年度医院病人安全目标以及预防错误发生提议和做法汇报警讯事件(SentinelEvent)护理安全和不良事件报告专家讲座第26页汇报不良事件——世界关注澳大利亚1月成立了卫生保健与质量委员会；致力于建立无障碍医疗不良时间汇报系统并消除建立医疗安全环境障碍。英国国家病人安全机构（NPSA）建立医疗不良事件汇报系统，由医务人员个人自愿不具名汇报，-搜集事件28998例，汇报不良事件、无伤害事件（含隐患）日本医疗保健质量委员会（JCQHC）建立医疗不良事件汇报系统，医务人员个人自愿不具名汇报，仅三个月由医院及医务人员共申报有效汇报4万余件，网上公布其中万余件案例详细分析及改进意见，为医院医疗质量连续改进提供资讯服务。护理安全和不良事件报告专家讲座第27页构建良性安全文化

——用系统观对待不良事件

SHEL模式对安全防范作用（日本）S：护士业务素质和能力H：护理工作场所E：临床环境L：相关当事人及他人应用SHEL模式，了解事故原因及事故发生影响原因，制订防止事故发生对策，降低事故发生。护理安全和不良事件报告专家讲座第28页汇报不良事件——国内关注

政府颁布《医疗事故处理条例》（）《中华人民共和国传染病防治法》（）《护士条例》（）卫生部颁布《重大医疗过失行为和医疗事故汇报制度要求》（）《药品不良反应汇报和监测管理方法》（）护理安全和不良事件报告专家讲座第29页汇报不良事件——国内关注重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报不良事件以医疗内部登记汇报制度为主护理安全和不良事件报告专家讲座第30页汇报不良事件——国内关注中国医师协会出台《病患安全目标》提升医务人员对患者识别准确性，严格执行三查七对制度提升病房与门诊用药安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床试验室“病危值”汇报制严格预防手术患者、部位及术式错误发生严格遵照手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与降低患者跌倒、压疮事件发生勉励主动汇报医疗不良事件护理安全和不良事件报告专家讲座第31页汇报不良事件——国内关注

医院管理年患者安全目标1、制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时汇报、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故2、严格执行查对制度，提升医务人员与患者身份识别准确性3、提升用药安全4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱5、严格预防手术患者、手术部位及术式错误发生6、严格执行手卫生，落实医院感染控制基本要求7、防范与降低患者坠床与跌倒事件发生8、勉励主动汇报医疗安全（不良）事件护理安全和不良事件报告专家讲座第32页当前我国医疗不良事件汇报系统建设情况

不良事件汇报系强制性汇报系统自愿汇报系统重大医疗过失行为和医疗事故汇报制度医疗差错事故汇报系统医院内部护理不良事件自愿汇报系统区域性∕全国性不良事件自愿汇报系护理安全和不良事件报告专家讲座第33页护理安全管理理念转变医疗质量检验后，理念转变由质量控制为主转变为预防为主“对病人安全来说，医疗差错汇报是非常主要，经过汇报能够使各医疗机构共享经验，相互学习”。JCI高级顾问海伦·侯森博士护理安全和不良事件报告专家讲座第34页建立不良事件汇报制度第一阶段：成立质控科，制订不良事件汇报制度，经过不良事件分析改进提升医疗护理质量在院内大规模宣传不良事件汇报好处及主要性，如能够提前预警事故苗头，降低投诉和纠纷，预防同类错误再犯在办公自动化系统中设置不良事件汇报流程，制作网络汇报表格，护理安全和不良事件报告专家讲座第35页建立不良事件汇报制度反思：1-6月份不良事件汇报例数较少人犯了差错，谁都想隐瞒。大家还没有消除思想上顾虑不论是自愿汇报，还是强迫汇报，汇报了以后会不会有什么处罚汇报系统出问题，在将事件反馈当初科室时没有隐去汇报人报他人科室多，医疗、护理不良事件少护理安全和不良事件报告专家讲座第36页建立不良事件汇报制度第二阶段修定制度，改进汇报流程，简化不良事件汇报表格填写时间建立汇报不良事件奖励制度对汇报人采取保密不是恶意触犯制度，不追究当事人责任将不良事件汇报纳入科室主任、护士长绩效考评项目中护理安全和不良事件报告专家讲座第37页建立不良事件汇报制度大力宣传，让院内每个员工都有知晓不良事件汇报制度每两周一次中层干部点评上月发生不良事件情况，经过一系列办法，让每个员工了解不良事件汇报概念，方式和管理文化请香港护理教授向护士长、护理骨干讲解不良事件汇报促进护理质量改进，以及香港同行经验，加深了解达成共同认识护理安全和不良事件报告专家讲座第38页当事人或其它人员汇报质控科现场调查质控科提出改进意见相关科室改进不良事件院内处理流程

护理安全和不良事件报告专家讲座第39页建立不良事件汇报制度注意事项：汇报流程必须简化取消科主任和护士长审批步骤要求现场调查,发觉问题，调查结果真实，不得电话调查最终处理权由科室主管完成保护汇报人对全部事件必须有分析、跟踪与落实对于共享意见直接传阅时征求当事人意见，不然，另行方式和流程传阅部分问题直接提出改进提议，需要多部门协调问题召开相关部门协调会护理安全和不良事件报告专家讲座第40页建立不良事件汇报制度第三阶段改进激励性不良事件汇报系统方便快捷汇报方式：在KOA上网络直报；修订不良事件汇报制度，对于不良事件进行分类保护汇报人：除处理部门外，其它人不知道汇报者是谁；依据事件不一样类型给予不一样奖励；当事人上报增加奖励幅度对重大不良事件隐瞒不报者给予处罚降低医疗缺点处罚级别。护理安全和不良事件报告专家讲座第41页不良事件分类按事件严重程度分4个等级（中国医院协会分类）：警告事件----非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。不良事件----在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害。未造成后果事件----即使发生错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害隐患事件----因为及时发觉错误，未形成事实。护理安全和不良事件报告专家讲座第42页不良事件发生频率冰山示意图隐患事件未造成后果事件不良事件警戒事件护理安全和不良事件报告专家讲座第43页不良事件汇报跟进流程一般不良事件（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级事件）汇报处理

当事人→主管或值班→填表→质控科/护理部调查严重不良事件（I级事件）汇报处理

当事人→主管或值班→科主任或护士长→质控/护理部/主管领导→填表后续处理

护理部调查→与科室沟通→组织护理质量委员会组员分析/办法→反馈给当事科室实施→护理部/质控科追踪改进情况汇总汇报、反馈护理安全和不良事件报告专家讲座第44页不良事件汇报分析不良事件名称；不良事件主要情况；相关人关系；发生部门；严