泌尿外科学进展专家讲座

泌尿外科学进展浙江大学医学院从属第一医院泌尿外科谢立平泌尿外科学进展第1页第十四章泌尿外科学进展泌尿系肿瘤前列腺增生泌尿系结石泌尿系疾病微创治疗泌尿外科学进展第2页一、泌尿系肿瘤前列腺癌前列腺癌是西方国家男性发病率最高恶性肿瘤，居男性癌症死因第二位。前列腺癌在我国发病率逐年攀升，主要因为：

健康检验普及(PSA检验应用)饮食结构改变人口老龄化

……泌尿外科学进展第3页一、泌尿系肿瘤前列腺癌在我国发病率逐年攀升泌尿外科学进展第4页前列腺癌“PSA”时代

前列腺特异性抗原（ProstateSpecificAntigen，PSA）占据了前列腺癌诊疗标识物关键地位

<4ng/ml正常4~10ng/ml灰区>10ng/ml高度怀疑前列腺癌一、泌尿系肿瘤泌尿外科学进展第5页前列腺癌“PSA”时代

PSA仅含有器官特异性，而非疾病特异性。在一些良性疾病，如前列腺炎或前列腺增生中，也会出现PSA升高。PSA相关变数有：

PSA密度（PSAdensity,PSAD）PSA速率（PSAvelocity,PSAV）游离PSA与总PSA比值一、泌尿系肿瘤泌尿外科学进展第6页一、泌尿系肿瘤前列腺癌“PSA”时代与PSA筛查PSA筛查已经被美国泌尿学会（AUA）和美国癌症学会（ACS）推荐。而《中国前列腺癌诊治指南》也推荐对50岁以上有排尿症状男性进行PSA“临床筛查”。但关于是否应该推行PSA筛查仍存在不少争议。泌尿外科学进展第7页一、泌尿系肿瘤前列腺癌“PSA”时代与PSA筛查泌尿外科学进展第8页一、泌尿系肿瘤前列腺癌“PSA”时代与PSA筛查泌尿外科学进展第9页一、泌尿系肿瘤其它前列腺癌诊疗分子标识物

人血管舒缓素2（humankallikrein2,hK2）尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活受体（urokinase-typeplasminogenactivatorreceptor,uPAR）前列腺特异性膜抗体（prostate-specificmembraneantigen,PSMA）早期前列腺癌抗原（earlyprostatecancerantigen,EPCA）前列腺特异性抗体（prostate-specificantibody）PCA3DD3肌氨酸以TMPRSS2-ERG重组基因

泌尿外科学进展第10页一、泌尿系肿瘤前列腺癌影像学检验

除传统B超和MRI检验以外，磁共振光谱学检验(magneticresonancespectroscopy,MRS)和正电子发射断层（positronemissiontomography,PET）等检验伎俩也被应用于前列腺癌诊疗。MRS：组织代谢信息+影像解剖定位泌尿外科学进展第11页一、泌尿系肿瘤前列腺癌治疗进展

解剖性前列腺根治性切除术仍是提供最正确肿瘤控制和生活质量金标准。

泌尿外科学进展第12页一、泌尿系肿瘤前列腺癌治疗进展前列腺癌依赖于雄激素生长生物学特征是前列腺癌内分泌治疗理论基础。当前，前列腺癌内分泌治疗惯用方法包含：

去势治疗（包含药品去势、手术去势和应用雌激素）雄激素受体拮抗治疗雄激素完全阻断（combinedandrogenblockade,CAB）治疗泌尿外科学进展第13页一、泌尿系肿瘤前列腺癌治疗进展间歇性内分泌治疗（intermittenthormonaltherapy,IHT）是新近提出内分泌治疗模式。这曾经是一个前列腺癌内分泌治疗领域内颇具争议治疗方式。但伴随循证医学研究深入，间歇性内分泌治疗已经得到了必定，并已被列入前列腺癌诊治指南，成为前列腺癌内分泌治疗主要方案之一。泌尿外科学进展第14页一、泌尿系肿瘤前列腺癌治疗进展间歇性内分泌治疗与连续性内分泌治疗之比较（死亡率）泌尿外科学进展第15页一、泌尿系肿瘤前列腺癌治疗进展间歇性内分泌治疗与连续性内分泌治疗之比较（疾病无进展生存率）泌尿外科学进展第16页一、泌尿系肿瘤前列腺癌治疗进展前列腺癌放射治疗包含外放疗（externalbeamradiotherapy,EBRT）和近距离放射治疗（brachytherapy）。EBRT适应征较广，适合用于各期前列腺癌。它可作为早期前列腺癌（T1-2N0M0）根治性放疗，为中期及中度复发危险前列腺癌做辅助放疗，为晚期或转移性前列腺癌做姑息性放疗。三维适形放疗（3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT）和调强放疗（intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT）则为EBRT做了主要改进。单纯近距离放射治疗惯用粒子有：125碘、103钯和192铱。泌尿外科学进展第17页一、泌尿系肿瘤去势抵抗性前列腺癌晚期前列腺癌经连续内分泌治疗后（12~18个月）会出现肿瘤复发、病情恶化，前列腺癌从激素依赖逐步演变成为激素抵抗，成为去势抵抗性前列腺癌（castrate-resistantprostatecancer,CRPC），这是前列腺癌特异性死亡主要原因。CRPC主要治疗方式是化疗，且以多西紫杉醇为基础联合化疗能作为CRPC一线化疗方案。伴随对CRPC分子机制研究不停深入，新治疗策略层出不穷：肿瘤疫苗及免疫治疗（如Sipuleucel-T）；抗血管生成；新型雄激素信号通路靶向治疗；雄激素受体阻断；骨靶向治疗；内皮素拮抗剂；基于核苷酸靶向治疗；酪氨酸激酶抑制剂等等。

泌尿外科学进展第18页一、泌尿系肿瘤膀胱癌

膀胱癌是我国泌尿系统最常见恶性肿瘤。在世界范围内，膀胱癌居恶性肿瘤第九位。据估算，年有386,300例新诊疗为膀胱癌病例，有150,200例死于此病

泌尿外科学进展第19页一、泌尿系肿瘤膀胱癌病理与分级组织类型有-1.移行细胞癌90%

2.鳞癌7-8%

3.腺癌1-2%

4.其它分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌泌尿外科学进展第20页一、泌尿系肿瘤膀胱癌病理与分级表14-2WHO1973分级和WHO分级比较WHO1973分级WHO分级乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌1级，分化良好低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤尿路上皮癌2级，中度分化乳头状尿路上皮癌，低分级尿路上皮癌3级，分化不良乳头状尿路上皮癌，高分级泌尿外科学进展第21页一、泌尿系肿瘤膀胱癌分期与分级

当前主要分期方法包含美国Jewett-Strong-Marshall分期法和国际抗癌联盟（UnionInternationalContreleCancer,UICC）年TNM分期系统，其中以TNM分期较为惯用泌尿外科学进展第22页一、泌尿系肿瘤依据膀胱癌浸润深度，膀胱癌又可分非肌层浸润性膀胱癌（non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌(muscleinvasivebladdercancer，MIBC)。其中，MIBC是指T2期以上膀胱癌，而NMIBC包含局限于黏膜（Ta~Tis）和黏膜下(T1)膀胱癌，占全部膀胱肿瘤75%~85%。NMIBC依据肿瘤大小、数目、分期、分级和复发情况，又可细分为低危、中危和高危三组。其中低危组是指：单个肿瘤，TaG1，肿瘤≤3cm；中危组是指：Ta~T1，G1~G2，多发，直径>3cm；高危组是指：多中心或者高复发，T1G3或Tis。非肌层浸润性膀胱癌与肌层浸润性膀胱癌

泌尿外科学进展第23页一、泌尿系肿瘤膀胱癌肿瘤标识物肿瘤相关抗原

细胞周期调整蛋白

凋亡相关标志物

其它

膀胱肿瘤抗原核基质蛋白22透明质酸和透明质酸酶p53、pRB、p21、p27等

存活素

E-钙黏素黏蛋白7

泌尿外科学进展第24页一、泌尿系肿瘤膀胱癌诊疗新技术荧光膀胱镜FISH泌尿外科学进展第25页一、泌尿系肿瘤膀胱癌灌注化疗现实状况及进展膀胱灌注化疗主要应用于NMIBC患者经尿道切除后预防肿瘤复发。针对不一样肿瘤分期、分级及危险度，能够个体化制订灌注化疗方案。比如：对于低危NMIBC，首推彻底经尿道切除（transurethralresection,TUR）与手术后6h内灌注化疗；对于中危NMIBC推荐彻底TUR加不超出1年辅助灌注治疗；而对于高危NMIBC推荐彻底TUR加维持治疗最少1年膀胱灌注治疗，必要时采取根治性膀胱切除及尿流改道。灌注化疗药品一类是抗癌化疗药品如TT、MMC、ADM、EPI、THP、HCPT和顺铂(CDDP)等，另一类是免疫增强剂如BCG、白细胞介素-2(IL-2)、干扰素(IFN)等生物制剂。

泌尿外科学进展第26页一、泌尿系肿瘤肾癌在我国，肾癌是泌尿生殖系统常见恶性肿瘤之一，发病率居泌尿系统肿瘤第二位，仅次于膀胱癌。在全部肾癌患者当中，男女百分比约为3.5:1，全世界肾癌发病率每年约增加2%，每年死于肾癌患者约100,000人。中国统计结果显示，1998~年间，肾癌发病率展现逐年上升趋势。泌尿外科学进展第27页一、泌尿系肿瘤肾癌新TNM分期肾癌惯用分期方法有Robson分期和TNM分期，当前国际通用是TNM分期。截至到年，国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）一直沿用年肾癌TNM分期法，但在年对肾癌TNM分期作了较大更新。泌尿外科学进展第28页一、泌尿系肿瘤肾癌新TNM分期泌尿外科学进展第29页一、泌尿系肿瘤保留肾单位肾癌手术保留肾单位肾癌手术（nephron-sparingsurgery,NSS）最早由Czemy于1890年提出。NSS要求在完全切除肾脏肿瘤前提下，尽可能多得保留正常肾实质。绝对适应征：肾癌发生于解剖性或功效性孤立肾，根治性肾切除术将会造成肾功效不全或尿毒症患者，如先天性孤立肾、对侧肾功效不全或无功效者以及双侧肾癌等相对适应征：肾癌对侧肾脏存在一些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其它可能造成肾功效恶化疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）

泌尿外科学进展第30页一、泌尿系肿瘤保留肾单位肾癌手术普通来说，临床分期为T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周围，单发无症状肾癌，对侧肾功效正常者可选择实施NSS。泌尿外科学进展第31页一、泌尿系肿瘤肾癌微创治疗肾癌微创治疗是经过导入能量或冷冻，直接或间接对肿瘤组织进行破坏，到达控制或消除肿瘤目标。包含：射频消融（radio-frequencyablation,RFA）

高强度聚焦超声（high-intensityfocusedultrasound,HIFU）

冷冻消融（cryoablation）泌尿外科学进展第32页一、泌尿系肿瘤肾癌微创治疗腹腔镜下肾肿瘤冷冻消融泌尿外科学进展第33页一、泌尿系肿瘤肾癌靶向治疗所谓分子靶向治疗，是在分子水平上，对已经明确致癌位点进行特异性干预，进而杀伤肿瘤细胞。它能特异性杀伤肿瘤细胞，而不会涉及肿瘤周围正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。肾癌靶向治疗策略包含选择性酪氨酸激酶抑制剂或蛋白抗体，以及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白mTOR(mammaliantargetofrapamycin)抑制剂等。 惯用分子靶向治疗药品有索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼等小分子酪氨酸受体激酶抑制剂，贝伐单抗等受体酪氨酸激酶单克隆抗体，以及替西罗莫司和依维莫司等mTOR抑制剂。泌尿外科学进展第34页一、泌尿系肿瘤肾癌靶向治疗泌尿外科学进展第35页二、前列腺增生前列腺增生良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia,BPH）是中老年男性常见泌尿系统问题。增生前列腺组织压迫膀胱出口，引发膀胱储尿和排尿功效异常，而且造成结石、感染、肾功效不全等一系列并发症，危害男性健康。近年来，伴随人们对本身健康期望越来越高，BPH也愈加受到关注。当前，治疗BPH新药和新给药方案不停得以开发，新手术/非手术微创治疗伎俩不停涌现，为临床BPH治疗提供了许多新选择，现将这些进展做一简明介绍。泌尿外科学进展第36页二、前列腺增生BPH药品治疗进展治疗BPH最主要三类药品是：α受体阻断剂5α还原酶抑制剂植物类药品α受体阻断剂：坦索罗辛（tamsulosin），西罗多辛（silodosin）5α还原酶抑制剂：非那雄胺（finasteride），度他雄胺（dutasteride）植物类药品：爱活尿通（eviprostat）

泌尿外科学进展第37页二、前列腺增生BPH微创治疗经尿道前列腺切除术（transurethralresectionofprostate,TURP）治疗前列腺增生已经有70余年历史，即使技术十分成熟，但仍存在一定并发症，如出血、膀胱穿孔、电切综合征、术后尿路刺激症状等。近年来伴随腔内技术日趋成熟和各种新技术广泛应用，良性前列腺增生微创手术有了新发展，手术安全性尤其是高龄高危患者安全性有了显著提升。泌尿外科学进展第38页二、前列腺增生BPH微创治疗

经尿道非激光治疗

经尿道前列腺电切术

(TURP)

经尿道前列腺双极等离子电切术

经尿道前列腺切开术

(TUIP)

经尿道前列腺汽化电切术

(TUVP)

经尿道激光治疗

(HoLEP,PVP,ILC)

微创手术方式

经尿道针刺消融（TUNA）

经尿道微波热疗（TUMT）

高能聚焦超声（HIFU）

冷冻治疗（Cryo）泌尿外科学进展第39页二、前列腺增生经尿道前列腺等离子双极汽化术（transurethralplasmakenticvaporizationofprostate,TUPKVP）TUPKVP特点主要有以下几个方面：采取低温切割且热穿透不深，有限降低对周围组织损伤及术后尿路刺激症状；切割时采取生理盐水冲洗，基本能够防止电切综合征发生；双极回路机制，电流无需经过患者身体，提升了手术安全性；汽化切除时产生0.5~1.0mm凝固层，有效止血，使术野清楚。

BPH微创治疗泌尿外科学进展第40页二、前列腺增生经尿道前列腺汽化电切术

(TUVP)

TUVP是一项将传统高频电刀与新型汽化电极相结合腔内前列腺切除技术。TUVP使用铲状电极兼有汽化电极和切割电极优点，既能快速切割去除增生前列腺组织，缩短手术时间，又能使前列腺组织快速汽化、凝固、封闭血管，到达止血目标，并使切除面产生2~3mm蛋白凝固层，有效降低冲洗液吸收。BPH微创治疗泌尿外科学进展第41页二、前列腺增生BPH微创治疗经尿道激光治疗泌尿外科学进展第42页二、前列腺增生BPH微创治疗经尿道前列腺切除术（transurethralresectionofprostate,TURP）治疗前列腺增生已经有70余年历史，即使技术十分成熟，但仍存在一定并发症，如出血、膀胱穿孔、电切综合征、术后尿路刺激症状等。近年来伴随腔内技术日趋成熟和各种新技术广泛应用，良性前列腺增生微创手术有了新发展，手术安全性尤其是高龄高危患者安全性有了显著提升。泌尿外科学进展第43页二、前列腺增生BPH微创治疗经尿道前列腺切除术（transurethralresectionofprostate,TURP）治疗前列腺增生已经有70余年历史，即使技术十分成熟，但仍存在一定并发症，如出血、膀胱穿孔、电切综合征、术后尿路刺激症状等。近年来伴随腔内技术日趋成熟和各种新技术广泛应用，良性前列腺增生微创手术有了新发展，手术安全性尤其是高龄高危患者安全性有了显著提升。泌尿外科学进展第44页二、前列腺增生BPH微创治疗

微创手术方式TUNATUMT泌尿外科学进展第45页三、泌尿系结石各种形态泌尿系结石泌尿外科学进展第46页三、泌尿系结石泌尿系统结石（urolithiasis）

上尿路（肾盂、输尿管）结石

下尿路（膀胱、尿道）结石

尿石症发病率逐步升高，并展现两个特点:1.上尿路结石百分比升高2.女性患者增多泌尿外科学进展第47页泌尿系结石诊疗（1）泌尿系统超声

是诊疗上尿路结石尤其是肾绞痛首选方法。不过，B超对中下段输尿管结石仍有一定漏诊率。

三、泌尿系结石

发觉2mm以上结石；

了解上尿路积水扩张程度；

预计肾功效受损程度；泌尿外科学进展第48页三、泌尿系结石泌尿系结石诊疗（2）腹部X线平片+静脉肾盂造影（KUB+IVP）

多数含钙结石能在平片上显示，称为阳性结石(一水草酸钙结石、磷酸镁铵结石);少数能够透过X光结石称为阴性结石(胱氨酸结石、尿酸结石)。（3）CT尿路造影（CT

urography,CTU）

对泌尿系统CT成像原始结果进行三维重建，取得一个立体影像成像技术。

特点：

分辨率高

多角度旋转泌尿外科学进展第49页三、泌尿系结石泌尿系结石诊疗（4）核磁共振水成像技术（MRU）

利用人体滞留液体含有长T2值这一特征，多角度多层面地显示整个尿路系统。

特点：无创伤无放射性

适合有造影剂过敏或肾功效衰竭患者泌尿外科学进展第50页三、泌尿系结石泌尿系结石诊疗（4）核磁共振水成像技术（MRU）

利用人体滞留液体含有长T2值这一特征，多角度多层面地显示整个尿路系统。

特点：无创伤无放射性

适合有造影剂过敏或肾功效衰竭患者泌尿外科学进展第51页超声平片IVP三、泌尿系结石泌尿系结石诊疗泌尿外科学进展第52页

上图：CTU右图：MRU三、泌尿系结石泌尿系结石诊疗泌尿外科学进展第53页三、泌尿系结石尿石症治疗（1）体外冲击波碎石

（extra-corporalshockwavelithotripsyESWL）

ESWL最适适用于治疗直径小于2cm肾盂结石

优化冲击波能量和冲击次数、联合使用坦索罗辛等药品能够提升碎石成功率及降低并发症产生。泌尿外科学进展第54页三、泌尿系结石尿石症治疗体外冲击波碎石泌尿外科学进展第55页

三、泌尿系结石尿石症治疗（2）腔道泌尿外科技术(endourology)

利用内窥镜经尿道、经腹腔/腹膜后间隙对泌尿生殖系统疾病进行诊治，含有创伤痛苦小，术后恢复快优点。

腔内手术取代传统开放手术成为尿石症主要治疗模式。膀胱镜输尿管镜肾镜腹腔镜泌尿外科学进展第56页

三、泌尿系结石尿石症治疗

(2.1)输尿管镜（ureteroscopy，URS）URS是经尿道利用超声、液电、激光和气压弹道等能量进行碎石，结合抓钳、套石篮进行取石技术。工作系统大致由荧屏摄像系统、内镜系统、液压灌注系统、碎石系统和操作附件组成。

软式输尿管含有操作方便、视野开阔、更轻易抵达肾盏优势,适合处理小于3cm或体积小于1200mm3上尿路结石。泌尿外科学进展第57页三、泌尿系结石尿石症治疗输尿管镜取石及碎石泌尿外科学进展第58页三、泌尿系结石尿石症治疗（2.2）经皮肾镜碎石术

（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）

在体表经过建立肾造瘘口借助内腔镜进行碎石取石腔道泌尿外科技术。PCNL适于治疗绝大多数上尿路结石，尤其是较大(>2cm)较复杂结石。

指南提议PCNL作为鹿角形结石首选治疗泌尿外科学进展第59页三、泌尿系结石尿石症治疗（2.2）经皮肾镜碎石术

手术须在B超、X线或CT引导下建立通道完成。碎石方式有气压弹道、超声和激光三种。通道较大标准肾镜含有视野好，易操作优势；小通道微创肾镜含有创伤小，出血少优点。泌尿外科学进展第60页三、泌尿系结石尿石症治疗（2.2）经皮肾镜碎石术PCNL泌尿外科学进展第61页三、泌尿系结石尿石症治疗（2.2）经皮肾镜碎石术近年来推出无管化PCNL（tubelessPCNL）很大程度上减轻了患者术后不适感。泌尿外科学进展第62页三、泌尿系结石尿石症治疗（3）腹腔镜手术（laparoscopicsurgery）主要作为上述治疗失败后选择，适合肾外型肾盂结石、肾盏憩室内结石和复杂输尿管结石治疗。泌尿外科学进展第63页四、泌尿外科微创技术泌尿外科微创技术

微创不但是“切口小、恢复快”,更是内稳态、应激、免疫、麻醉、心理等多方面获益泌尿外科学进展第64页四、泌尿外科微创技术腔道泌尿外科学技术(endourology)

借助内镜和微创手术器械在以往不可触及人体脏器、腔道内进行操作技术，是外科医生眼、手功效延伸。经尿道手术经皮肾镜技术泌尿外科学进展第65页四、泌尿外科微创技术腔道泌尿外科学技术(endourology)经尿道手术

经尿道前列腺手术

较常见技术有：经尿道前列腺电切术（TURP），汽化电切术（TUVP）、等离子双极电切术、前列腺切开术（TUIP）、射频针消融术（TUNA）

经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）

经过膀胱镜操作通道，用高频电流电极烧灼膀胱肿瘤一个技术。TURBt理论基础是绝大多数膀胱癌为非肌层浸润