II型糖尿病患者健康管理

内容简介11基本概念基本公共卫生服务要求考核指标现在是1页\一共有41页\编辑于星期一一、基本概念（一）糖尿病的管理（二）各级部门职责2现在是2页\一共有41页\编辑于星期一1、什么是糖尿病？

3（一）糖尿病的管理糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。

2、主要特点:现在是3页\一共有41页\编辑于星期一我国糖尿病呈迅猛增长之势43、糖尿病的流行现状及趋势截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9％。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰。（一）糖尿病的管理现在是4页\一共有41页\编辑于星期一4、糖尿病的危害

近期直接损害

远期潜在危害5现在是5页\一共有41页\编辑于星期一5、糖尿病的预防

一级预防——预防糖尿病的发生健康教育；预防和控制肥胖；加强体育锻炼；平衡膳食，戒烟限酒。

二级预防——筛出糖尿病并早期干预治疗

针对高危人群的筛查

三级预防——预防糖尿病的并发症

规范治疗和管理等6（一）糖尿病的管理现在是6页\一共有41页\编辑于星期一76、糖尿病的诊断症状血糖+（一）糖尿病的管理现在是7页\一共有41页\编辑于星期一糖尿病的典型症状糖尿病的其他症状8（一）糖尿病的管理现在是8页\一共有41页\编辑于星期一9血糖诊断标准现在是9页\一共有41页\编辑于星期一7、病因分型10（一）糖尿病的管理1型糖尿病（2个亚型）2型糖尿病其他特殊类型糖尿病（8个亚型）妊娠糖尿病

2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%现在是10页\一共有41页\编辑于星期一8、糖尿病的治疗五大要素代替“三驾马车”药物治疗饮食控制运动治疗健康教育血糖监测（一）糖尿病的管理现在是11页\一共有41页\编辑于星期一新诊断的2型糖尿病患者饮食治疗、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日1~2次）间的联合多次胰岛素非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意2型糖尿病的治疗程序图12（一）糖尿病的管理现在是12页\一共有41页\编辑于星期一139、并发症的筛查

—减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段（一）糖尿病的管理现在是13页\一共有41页\编辑于星期一二、基本公共卫生服务要求（一）服务对象（二）服务内容（三）服务流程（四）服务要求14现在是14页\一共有41页\编辑于星期一服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者15（一）服务对象现在是15页\一共有41页\编辑于星期一1、2型糖尿病患者的筛查①2型糖尿病患者的筛查

②2型糖尿病高危人群的管理2、2型糖尿病患者的随访3、2型糖尿病患者的年度健康检查16（二）服务内容现在是16页\一共有41页\编辑于星期一17（一）2型糖尿病患者的筛查

渠道机会性筛查：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对高危人群进行血糖筛查。建立健康档案：建立人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。（二）服务内容现在是17页\一共有41页\编辑于星期一筛查方法：费用低、方便性和有效性常用的筛查试验包括：1、空腹血糖检查（FPG）2、餐后两小时血糖（OGTT）18（二）服务内容现在是18页\一共有41页\编辑于星期一糖尿病高危人群管理19（二）服务内容高血压高血脂高危人群高危人群现在是19页\一共有41页\编辑于星期一高危人群管理内容1、健康教育；2、提供健康的生活方式指导；3、每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。20（二）服务内容

现在是20页\一共有41页\编辑于星期一21转诊，2周内主动随访糖尿病患者的随访★每年要提供至少4次面对面的随访现在是21页\一共有41页\编辑于星期一22分类干预现在是22页\一共有41页\编辑于星期一23对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。糖尿病患者的年度健康检查现在是23页\一共有41页\编辑于星期一24健康体检表现在是24页\一共有41页\编辑于星期一25健康体检表现在是25页\一共有41页\编辑于星期一流程图26（三）服务流程现在是26页\一共有41页\编辑于星期一（四）服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。27现在是27页\一共有41页\编辑于星期一（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。28（四）服务要求现在是28页\一共有41页\编辑于星期一三、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（≥25%）

辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率((按卫生部提供的数据，高血压按照全人群患病率7%测算)。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（≥35%）（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。（≥30%）29绩效考核指标现在是29页\一共有41页\编辑于星期一1.健康管理档案表单及内容要符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求。2.有完整的2013年健康体检记录，必须包括①血压②空腹血糖③现存主要健康问题④健康评价⑤危险因素控制⑥足背动脉搏动以上任一项未填写或填写不正确的均视为不规范。3.2013年记录中，面对面随访次数达到4次及以上，低于4次为不规范。在对2型糖尿病患者进行管理时，达到以下所有标准的视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范现在是30页\一共有41页\编辑于星期一足背动脉足背动脉位置表浅，位于足背中部大脚趾和第二脚趾之间，在足背可摸到其搏动。因此正常人的足背动脉搏动是可触及的。当足动脉搏动减弱甚至消失时，则说明下肢血管已经有病变，如糖尿病、下肢动脉硬化等。现在是31页\一共有41页\编辑于星期一4.2013年最后1次面对面随访记录中，以下项目存在填写空项、漏项或错项的次数大于3次者（含3次），或空腹血糖值未填视为不规范。项目：①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧本次随访分类⑨用药情况⑩转诊⑪随访医生签名。5.2013年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者按要求建议转诊视为规范。6.2013年最后1次随访记录中必须有空腹血糖值。现在是32页\一共有41页\编辑于星期一2型糖尿病患者随访服务记录表随访日期随访方式年月日1门诊2家庭3电话症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降其他编号现在是33页\一共有41页\编辑于星期一体征血压（mmHg）体重（Kg）体质指数足背动脉搏动其他1未触及2触及现在是34页\一共有41页\编辑于星期一生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动主食（克/天）心理调整遵医行为0次/周0分钟/次3次/周30分钟/次1良好2一般3差