下肢骨关节损伤

外科学下肢骨关节损伤第1页下肢骨、关节损伤张英泽河北医科大学第三医院下肢骨关节损伤第2页髋关节：是一个经典杵臼关节，周围又有坚强韧带与强壮肌群，所以只有强大暴力才会引发脱位。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第3页髋关节脱位分类按股骨头脱位后方向分为

前脱位中心脱位后脱位(最常见)第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第4页髋关节脱位分类按有没有合并骨折分为五型Ⅰ型单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块。Ⅱ型股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折。Ⅲ型股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，

有或无一个主要骨折块。Ⅳ型股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折。Ⅴ型股骨头脱位，合并股骨头骨折第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第5页髋关节脱位机制事故时体位：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则有轻度内旋。暴力传导：暴力作用于膝部，沿股骨向上传导，使股骨头从髋关节囊后下

部微弱区脱出。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第6页临床表现及诊疗1.有显著外伤史，通常暴力很大。2.有显著疼痛，髋关节不能活动。3.患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。4.可在臀部摸到脱出股骨头，大粗隆上移显著。5.部分病例有坐骨神经损伤表现，其发生率为10%，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。6.X线检验。髋关节后脱位第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第7页髋关节屈曲内收内旋髋关节后脱位经典畸形髋关节后脱位临床表现及诊疗第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第8页髋关节后脱位X线片髋关节后脱位临床表现及诊疗第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第9页髋关节后脱位治疗（一）第Ⅰ型治疗

1.复位：Allis法

24～48小时为复位黄金时间

2.固定

3.功效锻炼（二）第Ⅱ～Ⅴ型治疗

多主张早期切开复位与内固定

Allis法复位第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第10页髋关节后脱位治疗髋关节后脱位切开复位内固定第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第11页髋关节前脱位脱位机制1.第一个暴力——交通事故髋关节处于外展位，膝关节屈曲，膝部受力。2.第二种暴力——高空坠下股骨外展、外旋位，髋后部直接收力。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第12页髋关节前脱位分类髋关节前脱位闭孔下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第13页髋关节前脱位临床表现及诊疗1.有强大暴力所致外伤史。2.患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。3.腹股沟处肿胀，能够摸到股骨头。4.X线检验。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第14页髋关节前脱位临床表现及诊疗髋关节屈曲外展外旋髋关节前脱位经典畸形第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第15页髋关节前脱位临床表现及诊疗髋关节前脱位X线片第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第16页髋关节前脱位治疗（一）复位（如图）（二）固定和功效锻炼与髋关节后脱位相同。髋关节前脱位复位第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第17页髋关节中心性脱位脱位机制来自侧方暴力作用于股骨转子区，使股骨头水平移动穿破髋臼。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第18页髋关节中心性脱位分类第Ⅰ型

单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部），

股骨头脱出于骨盆腔内。第Ⅱ型

后壁有骨折（坐骨部分），股骨头可向后方脱出。第Ⅲ型

髋臼顶部有骨折（髂骨部分）。第Ⅳ型

爆破型骨折，髋臼全部受累。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第19页髋关节中心性脱位临床表现及诊疗1.暴力外伤史，如交通伤、高坠伤等。2.多伴有后腹膜间隙内出血，可致出血性休克。3.大腿上段外多有大血肿，患肢缩短畸形（决定于股骨头内陷程度）。4.常合并有腹部内脏损伤。5.X线检验能够了解伤情，CT检验有利于确定髋

臼骨折情况。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第20页髋关节中心性脱位临床表现及诊疗髋关节中心性脱位X线片第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第21页髋关节中心性脱位治疗第Ⅰ型

股骨头轻度移位者，可作短期皮肤牵引。

股骨头显著移位者，行股骨髁上骨牵引，复位后维持4～6周，可同时作大转子侧方牵引。3个月

后方能负重。

股骨头不能复位或、髋臼骨折复位不良者或同侧

有股骨骨折者都需手术切开复位内固定。第Ⅱ～Ⅲ型

普通主张手术切开复位内固定。第Ⅳ型

手术治疗，必要时可行全髋关节置换术或关节融合术。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第22页股骨近端骨折包含:一、股骨颈骨折二、股骨转子间骨折第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第23页股骨颈骨折

解剖概要1三维结构前倾角12°～15°颈干角110°～140°平均127°12°～15°平均角度第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第24页解剖概要2血液供给1.小凹动脉2.骺外侧动脉3.干骺端上侧动脉

4.干骺端下侧动脉5、6.滋养动脉升支股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第25页病因1.中、老年人——多与骨质疏松造成骨量下降相关。2.青少年——多由较大暴力引发。股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第26页分类1.按骨折线部位分类①股骨头下骨折②经股骨颈骨折③股骨颈基底骨折①②③股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第27页分类2.按X线表现分类内收骨折————远端骨折线与两侧髂嵴连线夹角（Pauwells角）大于50°外展骨折————远端骨折线与两侧髂嵴连线夹角（Pauwells角）小于30°股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第28页分类3.按移位程度分类（Garden分型）Ⅰ型：不完全骨折，骨完整性部分中止，占股骨颈骨折2.7%。Ⅱ型：完全骨折但不移位，占股骨颈骨折32.8%。Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触，占股骨颈骨折62.8%。Ⅳ型：完全移位骨折，占股骨颈骨折1.7%。股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第29页分类3.按移位程度分类（Garden分型）1不完全骨折2无移位完全骨折3完全骨折，部分移位

4完全骨折，完全移位股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第30页分类关于GardenI型新进展X线示不全骨折CT二维图像可发觉完整骨折线近年来研究证实，X线片诊疗为GardenⅠ型骨折经CT检验均为完全骨折。所以，有学者认为成人GardenⅠ型骨折实际上不存在。股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第31页临床表现及诊疗1.中老年摔倒受伤史，感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走（Ⅰ型除外，提议CT检验或2周后复查X线片）。2.患肢出现外旋畸形普通在45°～

60°之间。3.肢体测量：患肢缩短，Bryant三角底边较健侧短，大转子超出Nelaton线表明大转子有向上移位。4.X线检验。股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第32页临床表现及诊疗股骨颈骨折短缩外旋股骨颈骨折伤肢经典畸形股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第33页临床表现及诊疗Bryant三角Nélaton线股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第34页临床表现及诊疗股骨颈骨折X线片（正位）股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第35页治疗（一）.非手术治疗

年纪过大，全身情况差，合并有严重心、肺、肾、肝等功效障碍不能耐受手术者，可选择非手术方法治疗。股骨颈骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第36页股骨颈骨折

治疗（二）手术治疗①有移位股骨颈骨折，应采取闭合复位内固定手术治疗。对无移位骨折，也应尽早采取内固定治疗，以防转变为移位骨折，而增加治疗难度。②65岁以上老年人股骨颈头下型骨折，多采取人工关节置换术治疗。③因为误诊、漏诊，或治疗方法不妥，造成股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功效畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷造成髋关节骨性关节炎疼痛跛行，应采取手术方法治疗。手术指征第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第37页股骨颈骨折

治疗（二）手术治疗内固定方法空芯拉力螺纹钉动力髋螺钉固定空芯拉力螺纹钉与动力髋螺钉联合应用第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第38页股骨颈骨折

治疗（二）.手术治疗内固定治疗进展近年来，头干三维互动技术出现使得闭合复位内固定成功率大大提高，创伤大切开复位技术应用已日趋降低。第44章下肢骨、关节损伤请移至网络增值服务平台观看此视频下肢骨关节损伤第39页股骨颈骨折

治疗（二）手术治疗人工髋关节置换术第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第40页股骨转子间骨折

解剖概要股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，二者之间为转子间。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第41页股骨转子间骨折

病因1.好发于中老年骨质疏松病人。2.可由直接或间接暴力引发，间接暴力多见。3.也可为骨囊性病变引发病理性骨折。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第42页股骨转子间骨折

分类Ⅰ型：顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占股骨转子间骨折11.1%

。Ⅱ型：小转子骨折无移位或轻度移位，可取得稳定复位，为稳定骨折，占股骨转子间骨折17.4%

。Ⅲ型：小转子粉碎性骨折，不能取得稳定复位，为不稳定骨折，占股骨转子间骨折45.1%

。Ⅳ型：不稳定骨折，为III型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨折20.1%

。Ⅴ型：逆转子间骨折因为内收肌牵拉，存在移位倾向，为不稳定骨折，占股骨转子间骨折6.3%。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第43页股骨转子间骨折

分类

股骨转子间骨折

Tronzo-Evans分类第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第44页股骨转子间骨折

临床表现与诊疗1.症状：转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动。2.检验：转子间压痛，下肢外旋畸形显著，可达90°，轴向叩击痛，下肢短缩。3.X线检验。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第45页股骨转子间骨折

临床表现与诊疗股骨转子间骨折X线片（正位）第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第46页股骨转子间骨折

治疗（一）非手术治疗对稳定性骨折，采取胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，10～12周后逐步扶拐下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引纠正短缩畸形、矫正侧方移位，外展位维持牵引防止发生髋内翻。非手术疗法卧床时间较长，并发症多，死亡率高，近几年多主张早期手术治疗。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第47页（二）.手术治疗股骨转子间骨折

治疗对于不稳定骨折采取闭合或切开复位内固定。手术目标是尽可能到达解剖复位，恢复股骨矩连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，防止并发症。内固定方法很多，可采取Gamma钉、动力髋螺钉、Ender氏钉等。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第48页（二）.手术治疗股骨转子间骨折

治疗常见内固定方法Ender氏钉动力髋螺钉Gamma钉第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第49页（二）.手术治疗股骨转子间骨折

治疗常见内固定方法Ender氏钉动力髋螺钉Gamma钉第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第50页解剖概要股骨干是指转子下、股骨髁上这一段骨干。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第51页病因1.直接暴力作用。2.间接暴力作用。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第52页分类1.上1/3骨折2.中1/3骨折3.下1/3骨折

股骨干骨折移位方向（1）上1/3骨折

（2）中1/3骨折（3）下1/3骨折第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第53页临床表现与诊疗1.症状：大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短缩、旋转，髋及膝关节不能活动。2.检验：局部压痛，反常活动，骨擦音。3.X线：包含膝或髋关节正位和侧位片。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第54页临床表现与诊疗股骨干骨折X线片股骨干骨折合并股骨颈骨折应该警惕第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第55页治疗（一）非手术治疗复位及固定适应征：3岁以下儿童则采取垂直悬吊皮肤牵引较稳定股骨干骨折或软组织条件差病人。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第56页治疗（二）手术治疗复位及固定适应征：

非手术疗法失败。同一肢体或其它部位有多处骨折。合并神经血管损伤。老年人骨折，不宜长久卧床者。陈旧骨折不愈合或有功效障碍畸形愈合。无污染或污染很轻开放性骨折。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第57页治疗（二）手术治疗复位及固定方法：

多采用钢板、带锁髓内钉、弹性钉内固定或外固定架外固定等。钢板螺钉髓内钉弹性钉外固定架第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第58页

股骨远端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及股骨远端关节面股骨髁骨折，其发生率占全身骨折1.2%。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第59页另外，因为股骨髁周围相关节囊、韧带、肌肉、肌腱附着，骨折块轻易受这些组织牵拉而发生移位，同时可伴有腘部血管、神经及周围软组织损伤。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第60页

股骨远端包含股骨髁和股骨髁上，股骨内外髁组成远端关节面。股骨两髁，与对应胫骨平台形成关节。股骨远端后面及内、外髁两侧有肌肉和韧带附着。解剖概要第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第61页损伤机制多为高速损伤及由高处坠落所致远端骨折块因为腘绳肌和腓肠肌牵拉而常向后移位，有可能伤及腘动静脉和胫神经及腓总神经。故应同时检验远端肢体血循环及感觉运动功效。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第62页临床表现与诊疗膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端有异常活动和骨擦感。若大腿张力较高，应监测筋膜室压力，以警觉筋膜室综合征发生。当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀疑有血管损伤时，应用Doppler超声检验，必要时进行血管造影以明确诊疗。常规摄股骨远端正、侧位X线片。假如骨折粉碎较严重，应在牵引下拍片，更有利于骨折分型。车祸等高能量创伤所致股骨远端骨折，应同时拍骨盆X线片，以免漏诊。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第63页临床表现与诊疗股骨髁间骨折（Y形）第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第64页治疗（一）.非手术治疗包含闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等，这些方法卧床时间长、护理难度大，并发症多，现已较少采取。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第65页治疗（二）手术治疗第44章下肢骨、关节损伤绝大多数股骨远端骨折都应采取手术治疗。惯用内固定有松质骨螺钉及支持钢板、95°角状钢板、动力髁螺钉、股骨髁解剖钢板和股骨远端逆行带锁髓内钉等。下肢骨关节损伤第66页解剖概要髌骨为人体最大籽骨，前有股四头肌肌腱膜覆盖，后面为关节软骨面，与股骨髁髌面形成髌股关节。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第67页病因与分类1.直接暴力：如跌倒时跪地，髌

骨直接撞击地面。2.间接暴力：如跌倒时，为预防

倒地，股四头肌猛

烈收缩以维持身体

稳定，将髌骨撕裂。直接暴力间接暴力第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第68页病因与分类

髌骨骨折占成人骨折2.2%，依据骨折部位和形态可分为髌骨上极骨折、髌骨下极骨折和髌骨粉碎骨折。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第69页膝前方肿胀，瘀斑，膝关节不能活动。检验可发觉髌骨前方压痛，浮髌试验阳性。膝关节正侧位X线片能够明确诊疗。临床表现与诊疗第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第70页无移位髌骨骨折采取非手术方法治疗。有移位骨折采取手术治疗。克氏针＋钢丝张力带内固定治疗第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第71页国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（MRI）及膝关节镜检验，发觉髌骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约6%病人需要手术。所以，应重视髌骨骨折合并伤，防止出现漏诊。髌骨骨折研究进展第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第72页髌骨骨折漏诊后叉韧带损伤，术后断裂后交叉韧带(PCL）与前叉韧带（ACL）粘连，▲标示股骨内外髁髌骨骨折研究进展第44章下肢骨、关节损伤第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第73页解剖概要内、外侧副韧带＋前、后交叉韧带第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第74页解剖概要1.内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致。2.外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致。3.前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤和膝关

节屈曲位外翻损伤。4.后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前端后移。*

前交叉韧带断裂能够同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为O’Donoghue三联征。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第75页临床表现与诊疗1.外伤史2.侧方应力试验3.抽屉试验4.Lachman试验5.轴移试验6.影像学检验与关节镜检验第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第76页临床表现与诊疗6.影像学检验与关节镜检验前交叉韧带损伤MRI表现第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第77页临床表现与诊疗6.影像学检验与关节镜检验后交叉韧带损伤MRI表现第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第78页临床表现与诊疗6.影像学检验与关节镜检验前交叉韧带（ACL）损伤示意图及关节镜下表现ACL内髁外髁第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第79页治疗1.内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层）可保守治疗，用长腿管型石膏固定4～6周。完全断裂者应及早修补。如前交叉韧带损伤同时伴有半月板损伤者应在手术时一并处理。2.外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应马上手术修补。3.前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者当前主张在关节镜下作韧带重建手术，可选取各种移植材料。如伴有髁间嵴骨折，骨折片抬高移位＞2mm，应行螺钉固定。4.后交叉韧带损伤：对断裂后交叉韧带是否要重建以往有争论，当前意见偏向于在关节镜下早期修复重建。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第80页治疗经典病例膝关节叉韧带撕脱骨折术前X线片第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第81页治疗经典病例膝关节叉韧带撕脱骨折术后X线片第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第82页解剖概要1.内侧半月板较大，近似C形2.外侧半月板较小，近似O形第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第83页解剖概要Muller等将半月板分为三个区，

①红-红区

②红-白区

③白-白区红表示有血运，白表示无血运。血运愈丰富，则愈合能力愈强。①③②第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第84页损伤机制1.膝半屈2.内收或外展3.重力挤压4.旋转力量产生半月板损伤四要素:第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第85页损伤分型按O’Connor分类法分为:①纵行撕裂②水平撕裂③斜行撕裂④放射状撕裂，亦即横行撕裂⑤变异型撕裂，包含瓣状撕裂、复合撕裂和退变半月板撕裂⑥桶柄状撕裂第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第86页临床表现1.急性损伤有外伤史，慢性损伤无明确外伤史。2.多见于运动员与体力劳动者，男多于女。3.膝关节剧痛，伸不直，快速出现肿胀，有时伴关节内积血。4.急性期活动时有弹响，关节交锁。5.慢性阶段相关节间隙有压痛，弹跳。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第87页特殊试验①过伸试验②过屈试验③半月板旋转挤压试验

（McMurray试验）④研磨试验（Apley试验）⑤蹲走试验第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第88页MRI检验与关节镜检验左膝关节内侧半月板撕裂MRI表现第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第89页MRI检验与关节镜检验左右膝内侧半月板损伤关节镜下表现（示意图）损伤PCLACL半月板第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第90页治疗1.急性半月板损伤可用长腿管型石膏固定4周。2.半月板撕裂诊疗明确者，当前主张关节镜下微创手术缝合修复。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第91页解剖概要胫骨上端与股骨下端接触面为胫骨平台。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第92页病因与分类

胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引发，占成人骨折1.9%。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第93页病因与分类分型较多,当前惯用Schatzker分型Ⅰ型单纯胫骨外髁劈裂骨折——15.0%Ⅱ型外髁劈裂合并平台塌陷骨折——23.2%Ⅲ型单纯平台中央塌陷骨折——14.5%Ⅳ型内侧平台骨折——14.5%Ⅴ型胫骨内、外髁骨折——12.0%Ⅵ型胫骨平台骨折同时胫骨干骺端或胫骨干骨折——20.8%第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第94页病因与分类Schatzker分型第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第95页治疗

Ⅰ型单纯劈裂骨折若无显著移位，采取下肢石膏托固定4～6周。移位显著者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以保持关节面平滑和恢复侧副韧带张力为目标。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第96页治疗

Ⅱ型伴有平台塌陷劈裂骨折，应切开复位，撬起塌陷骨块，恢复关节面平滑，同时植骨，保持塌陷骨块复位位置，用松质骨螺钉钢板固定。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第97页治疗

Ⅲ型胫骨髁中央塌陷骨折，因为不是主要负重区，在1cm以内塌陷，只需用下肢石膏固定4～6周，即可开始功效训练。若骨折块塌陷超出1cm或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨，钢板内固定。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第98页治疗

Ⅳ型无移位胫骨内侧平台骨折只需石膏固定4～6周即可进行功效训练。伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留间隙，应植骨充填，钢板内固定。

Ⅴ型骨折，为不稳定骨折，应切开复位，钢板、螺栓或松质骨螺钉固定。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第99页治疗

Ⅵ型骨折应采取切开复位，胫骨平台解剖钢板与T形钢板固定。若内固定确实可靠，可在术后早期用连续被动活动仪（CPM）辅助锻炼。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第100页治疗经典病例胫骨平台骨折钢板螺钉固定第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第101页解剖概要胫骨干是指胫骨内外髁下与内踝上之间骨段；腓骨干是指腓骨小头下与外踝上之间骨段。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第102页分类1.胫腓骨干双骨折：腓骨骨折线常较胫骨骨折线高2.单纯胫骨干骨折3.单纯腓骨干骨折按骨折部位第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第103页分类1.横骨折2.短斜骨折3.粉碎骨折4.长斜骨折5.螺旋骨折按骨折线第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第104页分类胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折特殊类型损伤机制正常胫腓骨胫骨下1/3螺旋形骨折经力传导，多合并后踝骨折。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第105页治疗

依据骨折稳定是否、骨折端移位程度以及骨折是否为开放性等原因选择不一样治疗方法。

复位：手法复位、牵引复位或切开复位固定功效锻炼。外固定：小夹板、石膏、外固定支架内固定：钢板螺钉或髓内钉等第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第106页治疗髓内钉钢板螺钉第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第107页解剖概要踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体组成。胫骨距骨腓骨第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第108页病因与分型多由间接暴力（踝跖屈时扭伤）引发，占成人骨折6.8%。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第109页病因与分型分型较多，Danis-Weber和Lange-Hanson分类方法结合，有利于临床应用。

Ⅰ型内翻内收型Ⅱ型分两个亚型：①外翻外展型②内翻外旋型Ⅲ型外翻外旋型IV型垂直压缩型（Pilon骨折）IV型※图中1、2、3、4数字系指伤力发生次序第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第110页临床表现与诊疗1.踝部肿胀显著，瘀斑，内翻或外翻

畸形，活动障碍。2.检验可在骨折处扪到不足压痛。3.踝关节正位、侧位X线摄片可明确骨折部位、类型、移位方向。4.对Ⅲ型骨折，需检验腓骨全长，若腓骨近端有压痛，应补充摄X线片，以明确腓骨近端有没有骨折。踝关节骨折（Ⅲ型）第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第111页治疗

Ⅰ型骨折为双踝骨折普通均应行切开复位，螺钉、钢板内固定。

Ⅱ型骨折为三踝骨折，内踝骨折采取松质骨螺钉内固定，外踝骨折常需采取钢板固定。影响胫骨1/4～1/3关节面后踝骨折也需用松质骨螺钉或支撑钢板内固定。

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第112页治疗

Ⅲ型骨折除了需对内踝行切开复位内固定外，外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨是确保胫腓下端稳定性主要办法。

Ⅳ型骨折多需切开复位内固定或外固定架固定，并应将压缩塌陷部位复位后遗留骨缺损用自体松质骨或人工骨充填。

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第113页治疗双踝骨折X线片钢板螺钉＋空心螺钉内固定第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第114页治疗三叶草钢板固定Pilon骨折第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第115页解剖概要三组韧带：内侧副韧带（三角韧带）外侧副韧带下胫腓韧带（胫腓横韧带前后各1条）第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第116页损伤机制踝关节处于跖屈位，遭受内翻或外翻暴力时，使踝部韧带过分牵拉。（1）内翻暴力致外侧韧带损伤（2）外翻暴力致内侧韧带损伤第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第117页临床表现疼痛（活动时加重）、肿胀、踝关节活动受限。治疗1.急性损伤马上冷敷。2.48小时后可局部理疗。3.韧带部分损伤或松弛者，外固定2～3周。4.韧带断裂合并关节不稳或撕脱骨折者，外固定4～6周。5.骨折片入关节者，切开复位内固定，同时修复韧带。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第118页解剖概要跟腱：腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并而成粗而坚强肌腱，止于跟骨结节后方。跟腱断裂

病因1.直接暴力——重物打击2.间接暴力——小腿三头肌猛烈收缩3.锐器割伤第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第119页临床表现1.在受伤时，可能听到跟腱断裂响声。2.马上出现跟部疼痛，肿胀，瘀斑，行走无力，不能提跟。3.跟腱断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感。4.超声检验可探到跟腱损伤部位、类型。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第120页治疗1.闭合性部分断裂——石膏靴固定4～6周后，功效锻练。2.完全断裂、开放性损伤及陈旧跟腱完全断裂均需手术治疗。第44章下肢骨、关节损伤请移至网络增值服务平台观看此视频下肢骨关节损伤第121页一、跟骨骨折二、跖骨骨折三、趾骨骨折第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第122页解剖概要跟骨是足骨中最大骨，以松质骨为主，呈长而略有弓形。跟骨后端为足弓着力点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。由跟骨结节与跟骨后关节突连线与跟骨前结节最高点-后关节突连线形成夹角称为跟骨结节关节角（Böhler角），正常时约为25°～40°。Böhler角跟骨骨折

第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第123页病因多因高处坠落致伤亦有自下而上暴力作用，如足踏地雷爆炸跟骨骨折占全身骨折4.0%，占足部骨折29.8%。第44章下肢骨、关节损伤下肢骨关节损伤第124页分类依据是否影响距下关节分为1.不涉及距下关节跟骨骨折。2.涉及距下关节跟骨骨折。（1）前端骨折

（2）结节骨折

（3）载距突骨折

（4）结节“鸟嘴状”骨折（1）垂直压缩骨折