慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座

更新关键点定义和概述1定义：增加了呼吸道症状影响，及肺组织和呼吸道异常在慢阻肺发展中作用促进慢阻肺发生发展原因：与宿主原因和环境暴露相互作用相关2诊疗与评定3预防和维持治疗证据支持4稳定时管理5急性加重期管理6慢阻肺与合并症综合评定：仅依据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组更新肺功效测定在慢阻肺管理中地位需要评定和定时随访吸入技术，以改进疗效增加相关自我管理、肺康复、整合医疗和姑息治疗证据依据新信息，提供无创通气、氧疗和肺减容术推荐意见评定患者症状和急性加重风险能够为稳定时慢阻肺药品治疗提供规划慢阻肺治疗转向愈加个体化方式，包含升级和降级药品治疗急性加重定义和分级增加详细出院和随访标准，包含综合团体医疗详细介绍心血管疾病和其它主要合并症管理策略概述共患病和多重用药复杂问题11.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第1页慢阻肺定义GOLD定义1慢阻肺是一个常见、可预防和治疗疾病，以连续呼吸道症状和气流受限（归咎于显著有毒颗粒或气体暴露而造成气道和/或肺泡异常）为特征。GOLD定义2慢阻肺是一个可预防和治疗疾病，以渐进性连续气流受限为特征，通常气道和肺对有毒颗粒或气体慢性炎症反应增加相关。急性加重与合并症将影响疾病总体严重度。21.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第2页诊疗与评定

重新审阅FEV1在整体人群水平在个体用药方面FEV1是预测死亡率、住院或是其它关键临床结局主要原因FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。31.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第3页诊疗与评定GOLD综合评定41.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第4页诊疗与评定GOLD综合评定(C)(D)(A)(B)

CAT<10CAT≥10症状

mMRC,0-1mMRC≥2呼吸困难高危原因(急性加重病史)(气流受限GOLD分类)高危原因4321≥2次或1次造成住院0次1次(但没有造成住院)51.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第5页预防和维持治疗证据支持

吸入技术吸入器应用不当症状控制不佳吸入技术可能出现问题方面吸气流速吸气连续时间协调性药品剂量准备吸气前呼气动作控制吸入药剂后屏气情况61.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第6页预防和维持治疗证据支持

药品吸入路径推荐使用技巧教育和培训至关主要。吸入装置选择因人而异，需要综合考虑装置获取难度、价格、处方者，以及最为主要原因—患者能力以及偏好。在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确吸入技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确。在判断治疗方案疗效不足之前，需要先评定吸入技巧（以及治疗依从性）。71.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第7页预防和维持治疗证据支持

自我管理、肺康复、整合医疗使用技巧教育和培训至关主要。吸入装置选择因人而异，需要综合考虑装置获取难度、价格、处方者，以及最为主要原因—患者能力以及偏好。在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确吸入技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确在判断治疗方案疗效不足之前，需要先评定吸入技巧（以及治疗依从性）肺康复肺康复改进稳定时患者呼吸困难、健康状态和运动耐量（EvidenceA）。肺康复降低近期有急性加重（距离上次住院4周内）患者住院率（EvidenceB）。教育和自我管理单纯教育没有显示出其有效性（EvidenceC）。自我管理干预联合与健康管理教授进行沟通能够改进健康状态，降低住院率和急诊就诊率（EvidenceB）。整合医疗整合医疗和远程医疗当前还未显示出益处（EvidenceB）。81.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第8页预防和维持治疗证据支持

姑息治疗、临终关心阿片类药品、神经肌肉电刺激、氧疗和用风扇向面部吹风能够缓解呼吸困难（EvidenceC）。对于营养不良患者，营养支持能够改进呼吸肌力量和整体健康状态（EvidenceB）。自我管理教育、肺康复、营养支持和身心干预能够改进乏力状态（EvidenceB）。91.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第9页预防和维持治疗证据支持

无创通气、氧疗氧疗长久氧疗提升重度慢性静息性动脉低氧血症患者生存（EvidenceA）。对于有中度静息性或运动造成动脉血氧饱和度下降慢阻肺稳定时患者，处方长久氧疗不延长距死亡时间和距首次入院时间，也不连续改进健康状态、肺功效和6分钟步行距离（EvidenceA）。在海平面静息供氧不排除乘坐飞机是重度低氧血症发展（EvidenceC）。通气支持无创正压通气可能改进一些患者近期住院后无住院生存，尤其对于有着严重日间连续高碳酸血症（PaCO2≥52mmHg）患者（EvidenceB）。101.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第10页预防和维持治疗证据支持

肺减容术肺减容术肺减容术改进有上叶肺气肿和低康复后运动能力重度肺气肿患者生存（EvidenceA）。切除术在选择患者中，切除术与缓解呼吸困难、改进肺功效和运动耐量（EvidenceC）。移植对于经过正确选择极重度慢阻肺患者，肺移植能够改进生活质量和功效状态（EvidenceC）。支气管镜干预对于经过选择进展期肺气肿患者，支气管镜干预能够在治疗后6-12个月内降低呼气末肺容积，改进运功耐量、健康状态和肺功效。支气管内瓣膜（EvidenceB）；肺线圈（EvidenceB）。111.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第11页稳定时管理

治疗策略GOLD121.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第12页A组患者推荐支气管扩张剂均需要使用支气管扩张剂（短效或者长期有效）评定疗效后可继续、停用或者更换其它支气管扩张剂131.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第13页B组患者首选长期有效支扩剂起始用药是长期有效支气管扩张剂（LAMA或LABA）若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药若加用另外一个支气管扩张剂没有改进症状，提议降级治疗至使用一个支气管扩张剂B组患者不推荐使用ICS141.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第14页C组患者药首选LAMA起始用药推荐LAMA若存在连续急性加重推荐LAMA/LABA联合治疗也可联合应用或LABA/ICS，但ICS增加部分患者肺炎风险，首选是LAMA/LABA151.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第15页D组患者首选长期有效支扩剂若起始选取单药，提议LAMA首选LAMA/LABA联合治疗仅对于一些患者(既往诊疗/当前怀疑为ACOS,或血嗜酸性粒细胞增多患者)可能从首选LABA/ICS中获益161.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第16页D组患者应用ICS发生肺炎风险更高ICS增加肺炎风险，而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高，可能与该组患者急性加重风险更高相关1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第17页D组患者升级和降级治疗升级对于LAMA/LABA无法控制急性加重患者升级为LAMA/LABA/ICS.转换为LABA/ICS；若LABA/ICS未改进急性加重或症状，可加用LAMA若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑.加用罗氟司特加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素证据最足；降级若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑.

降级治疗、停用ICS181.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第18页稳定时管理

GOLD指南药品治疗患者分类首选次选其它选择ASAMA

或SABA按需使用LAMA或

LABA或SAMA+SABA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA

SABA和/或

SAMA

茶碱CICS+LABA

或LAMALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂SABA和/或

SAMA

茶碱DICS+LABA或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS

+LABA+PDE4-抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4-抑制剂羧甲司坦N-乙酰半胱氨酸SABA和/或

SAMA

茶碱GOLD191.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第19页急性加重期管理

慢阻肺急性加重定义GOLD定义1慢阻肺急性加重定义为：呼吸道症状急性恶化，造成需要额外治疗。GOLD定义2慢阻肺急性加重是以患者呼吸道症状恶化为特征事件，且症状恶化程度超出日常变异，并造成治疗改变。201.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第20页急性加重期管理

分级轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗；重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。211.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第21页急性加重期管理

药品应用关键点GOLD1GOLD2短效支扩剂推荐短效支气管扩张剂（SABA联合/不联合SAMA）作为急性加重时起始应用支扩剂（EvidenceC）VS指南推荐SABA联合/不联合SAMA作为优选支气管扩张剂（EvidenceC）长久有效支扩剂尽管当前尚无研究评定长久有效支气管扩张剂（LAMA或LABA或二者联用）联合/不联合ICS在急性加重期应用，不过推荐继续或在出院前尽早开始上述治疗VS当前尚无研究评定长久有效支气管扩张剂（LAMA或LABA）联合/不联合ICS在急性加重期应用糖皮质激素全身应用糖皮质激素能够改进肺功效和缺氧情况、缩短恢复时间和住院时间。全身糖皮质激素应用不应该超出5-7天（EvidenceA）VS推荐泼尼松（剂量：40mg）应用5天（EvidenceB）抗生素在需要时候，抗生素应用能够缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间。抗生素应用应该连续5-7天（EvidenceB）VS抗生素应用应该连续5-10天（EvidenceD）茶碱考虑到茶碱类药品副作用，不推荐应用茶碱类药品（EvidenceB）VS对一些选择对短效支气管扩张剂反应不佳患者，可考虑静脉应用茶碱类药品作为二线治疗（EvidenceB）221.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED)慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD专家讲座第22页急性加重期管理

出院和随访标准整体回顾全部临床和试验室检验资料核查维持治疗和了解程度重新评定吸入技术确保了解应撤除急性期应用药品（类固醇和/或抗生素）评定是否需要继续氧疗提供合并症管理计划和随访确保随访计划安排：按照需要，早期随访在4周内，晚期随访在12周内1-4周随访评定患者适应平时环境能力回顾和了解治疗方案重新评定吸入技术重新评定是否需要长久氧疗统计日常活动和体力活动能力统计症状：CAT或mMRC评定合并症12-16周随访评定患者适应平时环境能力回顾和了解治疗方案重新评定吸入技术重新评定是否需要长久氧疗统计日常活动和体力活动能力肺活量测定：FEV1统计症状：CAT或mMRC评定合并症231.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonar