肿瘤化疗不良反应专家讲座

肿瘤化疗不良反应处理黄学武广州中医药大学第一从属医院二肿瘤科肿瘤化疗不良反应第1页内容1.肿瘤化疗适应证及其注意事项。2.化学治疗常见不良反应。3.常见不良反应处理方法。肿瘤化疗不良反应第2页化疗适应证

1．以化疗为主，疗效很好，有可达根治肿瘤：滋养叶细胞肿瘤、睾丸肿瘤、淋巴瘤、急性和慢性白血病、小细胞肺癌、多发性骨髓瘤。2．已经有播散多发转移实体瘤：乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、头颈部肿瘤。

3．癌性胸腹和心包积液。

肿瘤化疗不良反应第3页

4．一些癌症所致上腔静脉压迫征、呼吸道梗阻、颅内压增高等。可先化疗缓解症状，以后再作放射治疗。5．先期化疗以后可手术肿瘤：卵巢癌、骨及软组织肉瘤、小细胞肺癌、肠癌、膀胱癌、睾丸肿瘤、III期乳腺癌和IIIB期肺癌。肿瘤化疗不良反应第4页

6．根治术后辅助化疗：乳腺癌、大肠癌、胃癌、肺癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤。7．动脉内（介入）化疗可提升疗效：肝癌、肝转移癌、肾癌。

肿瘤化疗不良反应第5页化疗注意事项

1．诊疗必须明确：化疗药品不能用于诊疗性治疗，不作为抚慰剂来使用。2．患者普通情况很好，血象与肝、肾功效、EKG正常，才能耐受化疗。化疗过程中应按期检验血象、肝、肾功效改变。肿瘤化疗不良反应第6页

慎用或不用化疗：①年老体衰或恶病质者；②以往多程放疗或化疗而血象长久很低或有出血倾向者；③有肝功效障碍及心血管功效疾病者；④贫血、营养障碍及血浆蛋白低下者；⑤有骨髓转移病人；⑥肾上腺皮质功效不全者；⑦有感染、发烧及其它并发症病人；⑧有心肌病变病人；⑨患老年性慢性支气管炎病人应禁止使用争光霉素。肿瘤化疗不良反应第7页

3．制订治疗计划：选择适合药品、配伍、剂量、路径、方法与疗程。亲密观察药品效果与毒性，给予对应处理。

4．疗程结束后进行长久随访，以观察缓解期长短与远期毒性。肿瘤化疗不良反应第8页

5．停药指标：①用药时间超出普通显效时间，或积累剂量超出可能显效剂量，继续用药有效机会不大者；②呕吐频繁影响病人进食或电解质不平衡时；③腹泻超出每日5次，或有血性腹泻时；④血象下降（如白细胞低于～3000/mm3，血小板低于5×104～8×104/mm3）；有时发觉血象锐降，虽未以上水平但患者普通情况差也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制；肿瘤化疗不良反应第9页

⑤病人感染发烧，体温超出38℃以上（由肿瘤引发发烧不在此例）者；⑥出现并发症；⑦出现主要脏器毒性如心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胱炎、化学性肺炎或纤维变等。

肿瘤化疗不良反应第10页惯用化疗药品毒性肿瘤化疗不良反应第11页

惯用抗癌药近期毒性

马上毒性近期毒性药品

恶心呕吐其它骨髓抑制其它阿霉素＋＋局部刺激+++脱发，粘膜炎，口炎，心脏毒性更生霉素＋＋皮肤红斑++粘膜炎，口炎肿瘤化疗不良反应第12页

惯用抗癌药近期毒性

马上毒性近期毒性

药品

恶心呕吐其它骨髓抑制其它环磷酰胺＋＋＋＋＋药品性膀胱炎，脱发

氮烯咪胺＋＋＋＋柔红霉素＋＋局部刺激＋＋＋脱发，粘膜炎，口炎,心脏毒性

肿瘤化疗不良反应第13页

惯用抗癌药近期毒性

马上毒性近期毒性

药品

恶心呕吐其它骨髓抑制其它鬼臼乙叉甙＋＋体位性低＋＋脱发血压，局部刺激六甲嘧胺＋＋腹痛，腹＋中枢及周泄围神经毒性肿瘤化疗不良反应第14页

惯用抗癌药近期毒性

马上毒性近期毒性

药品恶心呕吐其它骨髓抑制其它博来霉素＋－发烧，过_皮肤色素

敏反应从容，皮硬，脱发肺纤维化卡氮芥＋＋＋＋＋＋肝损伤，肺纤维化

肿瘤化疗不良反应第15页

惯用抗癌药近期毒性

马上毒性近期毒性

药品

恶心呕吐其它骨髓抑制其它氟脲嘧啶＋－腹泻＋咽炎环己亚硝脲＋＋＋＋＋肝损伤，肺纤维化

肿瘤化疗不良反应第16页

惯用抗癌药近期毒性

马上毒性近期毒性

药品

恶心呕吐其它骨髓抑制其它米尔法兰＋－＋＋＋6－巯基嘌呤＋＋＋＋＋肝损伤氨甲喋呤＋－＋＋粘膜炎丝裂霉素＋＋＋局部刺激＋＋＋顺铂＋＋＋＋＋＋肾损伤耳及周围神经毒性

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惯用抗癌药近期毒性

马上毒性近期毒性

药品

恶心呕吐其它骨髓抑制其它甲基苄肼＋＋皮疹＋＋甲基环己＋＋＋＋＋肝损伤亚硝脲喃呋啶＋－腹泻＋＋神经毒性（静脉注射）肿瘤化疗不良反应第18页

惯用抗癌药近期毒性

马上毒性近期毒性

药品恶心呕吐其它骨髓抑制其它表鬼臼毒＋＋局部刺激＋＋脱发噻替派＋－＋＋长春花碱＋＋局部刺激＋＋周围神经毒性长春新碱＋－局部刺激－周围神经毒性脱发

肿瘤化疗不良反应第19页

惯用抗癌药近期毒性

马上毒性近期毒性

药品

恶心呕吐其它骨髓抑制其它长春花碱＋－＋＋周围神酰胺经毒性肿瘤化疗不良反应第20页

抗癌药品急性与亚急性毒性反应分度标准

0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度1.血液学（成人）血红蛋白≥11095～10980～9465～79＜65（g/L）白细胞≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9＜1.0×109/L

粒细胞

≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9＜0.5×109/L血小板×109/L

≥10075～9950～7425～49＜25出血无瘀点轻度失血显著失血严重失血肿瘤化疗不良反应第21页化疗不良反应处理肿瘤化疗不良反应第22页一、药品外渗

（一）临床表现：

1、化学性静脉炎；

2、漏出或外渗到血管外可表现局部皮下或深部组织红肿、疼痛，甚至坏死、溃疡，可经久不愈。

3、常见药品：氮芥、MMC、蒽环类、长春碱类等。肿瘤化疗不良反应第23页（二）预防及处理

1．预防（1）选择前臂近心端静脉穿刺，输液流畅无外渗后，方可使用化疗药品。（2）深静脉插管化疗。（3）用药前仔细阅读药品说明书。

肿瘤化疗不良反应第24页

2．处理（1）马上皮下注射生理盐水使药品稀释，并冷敷。（2）解毒剂应用：氮芥可应用10％硫代硫酸钠4ml加注射用水6ml浸润注射于外渗部位。丝裂霉素、蒽环类药品可用50％～100％二甲亚砜1～2ml涂敷外渗部位。亦有汇报VitB6局部注射可用于丝裂霉素外渗。长春碱类药品及VP-16、VM-26可用透明质酸酶300U加生理盐水1～2ml局部注射并热敷。（3）个别局部严重坏死、溃疡病变，经久不愈需考虑外科治疗。肿瘤化疗不良反应第25页二、胃肠反应

胃肠反应是化疗最常见早期毒副反应，主要表现为恶心、呕吐及腹泻、便秘和粘膜炎。肿瘤化疗不良反应第26页（一）恶心呕吐

1、临床表现：

恶心呕吐可发生于化疗后数小时或数天，可造成患者水电解质紊乱，脱水、衰弱，造成拒绝或恐惧化疗。引发较重呕吐药品为顺铂、氮芥、环磷酰胺、卡铂、CCNC、BCNU、阿霉素、阿糖胞苷等。

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2、处理：

（1）5-HT3受体拮抗剂：恩丹司琼、格拉司琼类药品疗效最好，呕吐控制率40％～80％。（2）甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）与地塞米松联用：呕吐控制率22％～39％。肿瘤化疗不良反应第28页（二）腹泻与便秘

1、临床表现：

化疗药品如抗代谢药5-FU、阿糖胞苷、甲氨蝶呤等常引发腹泻，严重可出现血性腹泻、引发脱水、水电解质紊乱等。便秘、腹胀常见于长春碱类药品尤其是长春新碱，老年人尤易发生，严重可表现麻痹性肠梗阻。肿瘤化疗不良反应第29页

2、处理：腹泻可服用止泻药及中药健脾利湿等对症治疗。并给予少渣易消化食物。补充水电解质，维持水电平衡。腹泻每日5次以上和出现血性腹泻时应停顿化疗。便秘可采取对症治疗，酌情使用缓泻剂。麻痹性肠梗阻经保守治疗常于数日内缓解。

肿瘤化疗不良反应第30页（三）粘膜炎

1、临床表现：

发生口腔炎、舌炎、食管炎、粘膜及胃肠道溃疡，引发进食疼痛，严重可出现血性腹泻，粘膜屏障损伤也可造成细菌侵入和感染发生。常见引发粘膜炎药品为MTX、5-FU等。粘膜炎严重程度与药品剂量及连续用药时间成正相关。

肿瘤化疗不良反应第31页

2、处理应注意适当掌握用药剂量。粘膜炎治疗主要是对症治疗。可用20％利多卡因液15ml进食前含漱止痛。可服用VitB2等各种维生素。病情重时应予静脉营养支持治疗。肿瘤化疗不良反应第32页三、骨髓抑制（一）临床表现：

骨髓抑制是化疗最常见主要限制性毒副反应。粒细胞半数生存期最短6～8小时，所以常最先表现白细胞下降。血小板半生期为5-7天，血小板下降出现较晚较轻。红细胞半生期120天，化疗影响较小，下降通常不显著。

肿瘤化疗不良反应第33页

不一样类型化疗药品骨髓抑制程度，出现及连续时间以及骨髓功效恢复时间都有不一样。氮芥类烷化剂、鬼臼毒类药、蒽环类抗癌抗生素、MTX、Ara–C、亚硝脲类、卡铂、塞替派等药品骨髓抑制程度较重。长春新碱、平阳霉素及顺铂骨髓抑制较轻。

肿瘤化疗不良反应第34页

CTX、蒽环类、MTX、Ara–c、鬼臼毒类、长春碱类及顺铂等骨髓抑制出现快，恢复快，白细胞降低最低值出现在用药后1～2周左右，约2～3周恢复。而亚硝脲类、MMC、丙卡巴肼等白细胞降低最低值出现晚，约3～8周不等，恢复也较慢约1～2月。肿瘤化疗不良反应第35页

（二）处理:1

1、通常白细胞<3.5×109/L，血小板<80.0×109/L不宜应用骨髓抑制化疗药品（急性白血病例外），应参考骨髓造血功效情况（白细胞及血小板计数和骨髓象）调整化疗药品计量。以免发生严重骨髓功效障碍。

肿瘤化疗不良反应第36页

2．白细胞<1.0×109/L，粒细胞<0.5×109/L，可考虑适当应用抗菌药品预防感染，一旦出现发烧应马上做血培养及药敏，并给予广谱高效抗生素治疗。应酌情给予G-CSF或GM-CSF或输注粒细胞。3．血小板<50.0×109/L可酌情应用泼尼松或止血敏等止血药预防出血。血小板≦20.0×109/L属血小板降低出血危象，应予输注血小板及较大剂量止血敏，及泼尼松等治疗肿瘤化疗不良反应第37页四、肝脏毒性（一）临床表现

1．肝细胞功效障碍肝脏损害多见既往已经有活动性肝炎等肝病患者，通常表现急性过程，多为一过性血清谷丙转氨酶升高、谷草转氨酶升高，或血清胆红素升高（黄疸）。常见易于引发肝损害药品为大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、环磷酰胺、BCNU、阿霉素、依靠泊甙等。另外，长久使用甲氨蝶呤可引发肝纤维化、肝硬化。肿瘤化疗不良反应第38页

2、肝静脉闭塞病见于大剂量放疗、化疗，尤其是骨髓移植大剂量放、化疗预处理。常规剂量化疗罕见。病理表现为肝内小静脉中心性、非血栓性闭塞、小叶中心肝细胞坏死。临床表现化疗后4～5周出现黄疸、肝区痛、肝大、腹胀、腹水及原因不明体重增加。血清转氨酶及胆红素显著升高。轻型及中型能够恢复，重型病情进展快。多因多脏器功效衰竭死亡。肿瘤化疗不良反应第39页（二）处理:

1、对患者肝功效情况有全方面评定，正确选择化疗药品及剂量。2、通常可应用10％葡萄糖、维生素C及维生素B、肝泰乐、联苯双酯等保肝药品治疗。

3、肝静脉闭塞病当前尚缺乏有效治疗方法，主要为对症支持治疗，保持水电解质平衡、改进肾血流量、适当应用利尿剂、防治脑病等。最近试用皮质激素、前列腺素E1及小剂量肝素。，疗效尚在观察中。

肿瘤化疗不良反应第40页五、心脏毒性

（一）临床表现

1、引发心脏毒性抗癌药主要是蒽环类抗癌药，大剂量环磷酰胺也有心脏损害。蒽环类药品如阿霉素、柔红霉素、去甲氧柔红霉素、表阿霉素等心脏毒性反应主要为心肌损害，与剂量呈正相关。

肿瘤化疗不良反应第41页

2、近期急性心脏毒性反应主要表现窦性心动过速、心律紊乱、传导阻滞、心电图ST段下降、T波低平等。停药及对症处理后常是可逆性。

3、迟发心脏毒性表现为充血性心力衰竭、心脏组织学检验表现心肌细胞肿胀和变性，心肌纤维溶解、断裂。肿瘤化疗不良反应第42页

4、心力衰竭发生与阿霉素累积总剂量相关。总剂量400mg/m2发生率为3％，总剂量550mg/m2发生率为7％，总剂量为700mg/m2发生率为18％。

5、老年人、儿童，有纵隔、心脏、左侧乳腺放疗史及心脏病史，联合应用环磷酰胺均为心脏毒性高危原因。充血性心力衰竭多发生于用药结束后9～280天，中位数34～63天。

肿瘤化疗不良反应第43页

（二）处理：

1．化疗前应全方面评定患者心脏功效情况，方便决定化疗方案。2．临床要正确掌握、控制用药总累积量，阿霉素当前总剂量以不超出400-500mg/m2较安全。并按照患者是否含有前述高危原因适当调整剂量。3．患者发生心律紊乱、心动过速等可予抗心率紊乱药品对症治疗。急性毒性反应经常是可逆。充血性心力衰竭应用洋地黄、利尿剂等治疗可减轻病情，但往往是不可逆。肿瘤化疗不良反应第44页

六、肺毒性

（一）临床表现：

1、肺毒性临床表现常呈隐匿、迟缓发展。症状为咳嗽、呼吸浅促。晚期可呈不可逆肺纤维化改变。

2、常见引发肺毒性抗癌药为博莱霉素、甲氨蝶呤、BCNU、环磷酰胺、丝裂霉素等。3、博莱霉素肺毒性与与剂量相关，总量超出450mg肺毒性发生率10％～20％以上，且病情严重能够致命。

肿瘤化疗不良反应第45页

（二）处理：

1．注意控制药品总剂量，博莱霉素应在300mg以下，BCNU总剂量低于960mg/m2较安全，且单次用药剂量不宜过大。老年患者、胸部照射史、慢性肺疾患者慎用或少许用药。2．上述抗癌药用药期间应亲密观察患者有没有呼吸道症状、定时进行胸部X线检验及肺功效检验，发觉异常应及时停药。3、出现肺毒性反应可试用泼尼松等皮质激素治疗，早期MTX或博莱霉素肺毒性反应泼尼松治疗可能有效。发烧宜加用抗感染治疗，并给予其它对症处理。肿瘤化疗不良反应第46页七、肾以及膀胱毒性

（一）临床表现：

1、轻度损害临床上可无显著症状而表现血清肌酐升高、轻度蛋白尿、镜下血尿，严重则可出现尿少、无尿、急性肾功效衰竭、尿毒症，甚至致命。

2、常见可引发肾及膀胱毒性药品有顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素等。

肿瘤化疗不良反应第47页

3、顺铂主要毒性是肾毒性，约45%于4天内由尿排出。其毒性主要损害肾小管及其功效。

4、甲氨蝶呤以原形及代谢物经肾小球滤过及肾小管分泌。大剂量MTX，尤其是在PH<5.7酸性环境下，MTX溶解度降低可沉积于肾小管引发肾功效障碍。

5、异环磷酰胺亦可造成肾小球及肾小管损伤。异环磷酰胺及大剂量环磷酰胺4-羟基代谢产物主要是丙烯醛可损伤尿路上皮尤其是膀胱粘膜上皮，可引发出血性膀胱炎，尿频、尿急、血尿。肿瘤化疗不良反应第48页

（二）处理：

1．治疗前全方面评定患者肾功效情况，对肾功效不全者禁用有肾毒性药品，老年患者及有肾病史者慎用。2．顺铂单次剂量超出40mg/m2发以上及大剂量MTX均应给予充分水化、尿液碱化（PH≥7），保持尿量100ml/h以上。监测血清肌酐水平。应用顺铂时还需给予甘露醇及速尿利尿。大剂量MTX应给予甲酰四氢叶酸解救及监测血清MTX水平。3．应用异环磷酰胺及大剂量环磷酰胺除应注意水化、碱化尿液外还需给予泌尿道保护剂硫乙磺酸（美司钠）。

肿瘤化疗不良反应第49页八、神经毒性（一）临床表现：

1、神经系统损害也是化疗药品常见毒性反应，常见引发神经毒性反应抗癌药为长春花植物碱类、顺铂、奥沙利泊、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。肿瘤化疗不良反应第50页

2、长春花植物碱类尤其是长春新碱及顺铂常引发末梢神经病变，临床表现早期踺反射减低、消失、肢端麻木、疼痛、肌无力、肌萎缩、自主神经病变可产生便秘，甚至麻痹性肠梗阻、尿潴留、体位性低血压。颅神经损害可致复视，偶有面瘫。顺铂还易发生听神经毒性，耳鸣、听力下降或丧失。长春花植物碱类与用药剂量相关。

肿瘤化疗不良反应第51页

（二）处理：

1．患者反抗癌药品神经毒性反应，有较大个体差异，用药时应亲密观察毒性反应，及时调整用药剂量。2．抗癌药品神经毒性缺乏有效治疗方法，一旦出现毒性反应应及时停药预防严重毒性反应发生。及时停药后神经毒性经常是可逆，经数天至数月可能恢复。肿瘤化疗不良反应第52页九、皮肤毒性

（一）临床表现：

1、抗癌药品常引发全身皮肤毒性反应为脱发、皮肤色素从容、角化过分及皮疹。2、脱发。阿霉素等蒽环类药、环磷酰胺、MTX、5-FU等均可引发脱发。脱发通常是可逆，停药1～2月后毛发可再生，恢复。3．皮肤色素从容。MTX、5-FU、博莱霉素等都有使皮肤对阳光增敏作用，使皮肤易于晒黑。4．博莱霉素可使皮肤增厚、角化、色素从容。肿瘤化疗不良反应第53页

（二）处理：

1．脱发：当前还缺乏有效可行方法，应向患者说明，停顿化疗后毛发常能够再生、恢复。佩戴假发是可行方法。2．化疗患者应防止日晒，皮肤角化及色素从容停药后多可恢复。

肿瘤化疗不良反应第54页十、药品过敏反应

（一）临床表现：

许多抗癌药