充血性心力衰竭的急诊治疗

充血性心力衰竭急诊治疗充血性心力衰竭的急诊治疗第1页一、为何要讲心衰心力衰竭是各种心血管疾病严重阶段，60-70%心衰是因冠心病引发。伴随人口老龄化及临床对AMI早期有效干预使更多病人存活，心力衰竭发病率日益增高。充血性心力衰竭的急诊治疗第2页

流行病学资料：

美国：1.5-2.0%，>65岁6-10%，五年生存率

70%，与恶性肿瘤严重患者相仿。

中国：0.9%（男0.7%，女1.0%）

北方：1.4%，南方：0.5%

城市：1.1%，农村：0.8%

住院率：20%，死亡率：40%

急诊就诊率：11.8-21%充血性心力衰竭的急诊治疗第3页心力衰竭发生和发展是一个“进行性”过程，从左室功效受损（梗塞、炎症、中毒和代谢障碍）到心衰产生和恶化都连续进展着，表现为左室进行性扩大和球形变伴收缩功效进行性降低（即左室重塑），逐步发展到心力衰竭，并使心衰不停进展直到终末阶段。充血性心力衰竭的急诊治疗第4页心衰发展过程中除神经内分泌激活外，还有各种细胞因子一起损害心肌细胞活性和功效，刺激心肌纤维化，促进心肌细胞水平重塑。治疗目标不但在于改进症状，更重视从无症状性心功不全向症状性心力衰竭转变过程干预。充血性心力衰竭的急诊治疗第5页心脏病防治过程防发病：防患于未然；防事件：预防ACS或脑卒中等可能致残、致死事件；防后果：发生ACS后早识别，挽救心肌、挽救生命；防复发：亡羊补劳，为时不晚；防心衰：使慢性重病号回归家庭回归社会。充血性心力衰竭的急诊治疗第6页二、什么是心力衰竭心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下，因为心脏收缩或舒张功效障碍，使心脏泵血不能满足全身组织代谢所需临床综合征。充血性心力衰竭的急诊治疗第7页

任何原因初始心肌损伤引发心肌构与功效改变，最终造成心室泵血功效低下一个复杂临床症状群，是各种心脏病严重阶段。

充血性心力衰竭的急诊治疗第8页心脏不能满足代谢需要血液或只能经过增高充盈压才能到达此目标一个病理生理过程。充血性心力衰竭的急诊治疗第9页三、心力衰竭病因从病理生理基础而言，可分为：(一)原发性心肌损害(心肌衰竭)1.节段性或弥漫性心肌损害：如心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致心肌损害造成慢性心肌衰竭。2.心肌原发或继发性代谢障碍：维生素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性。充血性心力衰竭的急诊治疗第10页(二)心力衰竭(泵衰竭、负荷过重)1.压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致收缩期阻抗增高情况。2.容量负荷过重：(1)瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。(2)心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉导管未闭。(3)血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉瘘等。充血性心力衰竭的急诊治疗第11页四、哪些情况下易发生心衰：(诱因)1.感染；2.心律失常(尤其是房颤等室上性心动过速)；3.血容量增加；4.精神负担：情绪激动，精神压力过重；5.心脏负荷加重：妊娠、分娩；6.合并甲亢、贫血、肺栓塞；7.气候急剧改变；8.治疗不妥：如洋地黄中毒，使用对心功效有抑制作用药品，如β-受体阻滞剂，奎尼丁、异搏定等。充血性心力衰竭的急诊治疗第12页五、心力衰竭临床类型(一)急性和慢性心力衰竭：

急性心衰以左心衰为常见，发病急，常有诱因，主要表现为急性肺水肿。

慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰常，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。充血性心力衰竭的急诊治疗第13页(二)按心力衰竭发生部位：

1.左心衰：特征是肺淤血。

2.右心衰：特征是循环淤血。

3.全心衰：上述二者皆有。充血性心力衰竭的急诊治疗第14页(三)按功效来分：

1.收缩性心力衰竭：特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低。

2.舒张性心力衰竭：特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积降低，心室压力容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。

3.混合性心力衰竭：充血性心力衰竭的急诊治疗第15页收缩性舒张性发病例数60%-70%30%-40%

心衰病程较长较短心衰症状多重心功Ⅲ-Ⅳ多轻心功Ⅱ-Ⅲ心脏扩大正常或稍大室壁正常增厚射血分数<45%>50%充血性心力衰竭的急诊治疗第16页(四)隐性和显性心力衰竭：

1.隐性心力衰竭(无症状性心力衰竭)：此时心肌细胞已存在或正在发生功效和(或)结构损害，而且伴有显著心功不全证据(器械或超声心动图检验提醒)，但临床上缺乏心功不全表现。

2.显性心力衰竭(有症状性心力衰竭)：心脏功效失代偿，并出现对应症状和体征。充血性心力衰竭的急诊治疗第17页(五)高心输出量心力衰竭：甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘和脚气性心脏病等。因为静脉回流量均显著增加，致使心脏舒张期充盈过分，心输出量也对应增加。之后，因为心脏前负荷长时间过重，或同时伴有心肌代谢障碍，心脏不能搏出同静脉回流量相等血量，从而发生心力衰竭。此时心输出量仍可高出正常，但对组织需要来讲已经处于低水平。充血性心力衰竭的急诊治疗第18页(六)难治性心力衰竭：

指病情严重，经主动常规治疗后，心力衰竭仍不能得到控制状态。充血性心力衰竭的急诊治疗第19页六、心力衰竭诊疗（一）症状

1.病因或(和)诱因下出现肺循环淤血临床表现：

呼吸困难：劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸困难-端坐呼吸

咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤血所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗透肺泡所致)。充血性心力衰竭的急诊治疗第20页2.心排量降低造成组织血液灌注不足临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。(心排量降低时常伴有外周阻力增高，故动脉压可正常但脉压减小)

3.脏器慢性连续淤血水肿症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀腹痛、夜尿增多或少尿。

充血性心力衰竭的急诊治疗第21页(二)体征

1.原有心脏病体征上出现心脏扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律，P2亢进，两肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。

充血性心力衰竭的急诊治疗第22页2.颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈征+(心源性肝硬化后此征不显著)，低垂部位水肿-胸腹水(胸水：单侧时以右为主，双侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左缘Ⅲ-Ⅳ肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。充血性心力衰竭的急诊治疗第23页（三）物理检验心电图、X光胸片、二维及多普勒超声、核数超影及心肌现象、脑钠素、血常规、血生化、DSE充血性心力衰竭的急诊治疗第24页七、心功不全分级与评价(ACC/AHA)Ⅰ级日常生活无心衰

(疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛)Ⅱ级日常生活出现心衰症状，休息时可感舒适。Ⅲ级低于日常生活出现心衰症状，休息时尚感舒适。Ⅳ级休息时出现症状A期有心衰高危原因，但无心脏结构功效异常。B期已出现心脏结构异常，但从未有过心衰症状与体征。C期有心脏结构异常，现有或既往有心衰症状。D期晚期心衰。充血性心力衰竭的急诊治疗第25页八、心衰急诊治疗

包含病因治疗、诱因治疗、病生治疗。

主要表达在：

急性加重期抢救：

纠正恶化血流动力学障碍

改进症状

长久维持治疗：抑制心室重构

调整神经内分泌活性

充血性心力衰竭的急诊治疗第26页

药品治疗心衰目标：

1.减轻中央循环充血和水肿，改进全身灌注。

2.降低心肌氧耗，增加冠脉灌注。

3.维持适当心率。

4.恢复压力感受器功效，逆转神经激素激活。

5.恢复心脏大小，形状，促进心脏和血管修复。

6.提升生产率、改进生活质量。

充血性心力衰竭的急诊治疗第27页

(一)心力衰竭急诊治疗方案选择

(1)缺血性(冠心病、高血压性心脏病)慢性收

缩性心力衰竭常因缺血性心脏病致心脏泵功效减弱，又因神经内分泌激素连续作用，使周围血管处于收缩状态，心肌耗氧显著增加。治疗应将扩张血管，减轻心脏前后负荷放在首位，静脉连续应用硝普钠效果显著为首选。同时应用洋地黄制剂，襻利尿剂(呋塞米)治疗，联合应用血管担心素转换酶抑制剂。

充血性心力衰竭的急诊治疗第28页(2)风心病二尖瓣狭窄治疗中应重视以下几点：

A.祛除风湿活动病因；B.重视严重低钠及低钾血症纠正；C.严格限制输液量，纠正顽固低蛋白血症(营养不良及心源性肝硬化)，间断补充白蛋白，主动利尿。主要应用呋塞米，其用量依据尿量调整，同时口服安体舒通；D.慎用磷酸二酯酶抑制剂和硝酸酯类，禁用硝普钠、压宁定。充血性心力衰竭的急诊治疗第29页(3)肺心病

多存在CO2潴留，在右心衰基础上常同时合并肺性脑病、难治性低钠低氯血症，是死亡及心力衰竭难以控制原因。所以，纠正心衰应首先控制感染，通畅呼吸道，及时纠正电解质失调，缓解肺动脉高压。急性期可静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ACEI制剂，呼吸机氧疗均可起到很好降低肺动脉高压作用。因为缺氧易增加洋地黄类药品敏感性，洋地黄制剂应减量。利尿剂应在监测电解质情况下小量间断使用。充血性心力衰竭的急诊治疗第30页(4)扩张型心肌病

药品疗效差、预后差，在晚期，国外主要进行心脏移植。其急性期急诊治疗按不一样情况选取药品。①扩心病伴血压增高趋势病人，应合理选取血管扩张剂。②假如存在体循环淤血或出现严重体液潴留应依据水肿程度增加利尿剂用量。充血性心力衰竭的急诊治疗第31页③心脏特大、血压偏低治疗最棘手。可短期应用环腺苷酸依耐性正性肌力药品，如多巴酚酊胺、氨力农等。④同时存在完全性左束枝阻滞伴心衰者，及早进行双室起搏器植入，以使左右心室同时收缩，可部分缓解心衰。⑤病情稳定患者应长久应用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，可望在细胞水平上预防心肌重构进行性加重并干预神经内分泌，预防病情快速进展。充血性心力衰竭的急诊治疗第32页(二)充血性心力衰竭急诊药品应用针对急诊抢救过程，主要是血管扩张剂、强心剂、利尿剂使用。针对长久对策：ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂使用。充血性心力衰竭的急诊治疗第33页1.血管扩张剂

血管扩张剂是急诊治疗充血性心力衰竭基础，也曾被视为是80年代心衰研究一座里程碑。近期疗效是必定，远期并不降低死亡率(硝酸酯类、ACEI除外)。主要机制是：应用血管扩张剂扩张小动脉和小静脉，阻断心衰时反馈机制，降低心衰时增高心脏前后负荷，增加心搏出量，降低心肌耗氧量，减轻肺淤血，改进学流动力学障碍。血管扩张剂选取应依据病因，心脏解剖改变及外周阻力大小，尤其是血压改变来决定选取何种制剂。充血性心力衰竭的急诊治疗第34页适应症：1、有症状重度AR；2、有左室扩大AR；3、换瓣前使用；4、换瓣后左室收缩功效不良者；5、伴有高血压无症状性MR。充血性心力衰竭的急诊治疗第35页(1)硝普钠

扩张血管作用最强，以扩张动脉为主，也有扩张静脉作用，既降低前后负荷和外周阻力，也降低中心静脉压，减轻肺淤血，增加心搏出量。另外硝普钠也含有直接扩张冠状动脉作用。静滴后1-3分钟起效，停药后5-15分钟失效。充血性心力衰竭的急诊治疗第36页①适应症

A.冠心病、高血压性心脏病合并左心衰；

B.主动脉瓣或二尖瓣关闭不全造成心衰；

C.急性心肌梗塞伴泵功效衰竭；

D.正规强心利尿等治疗上仍不能控制者。

②禁忌症

A.低血容量未纠正；

B.单纯瓣膜狭窄所致心衰；

C.严重肝肾功效障碍者。充血性心力衰竭的急诊治疗第37页③使用方法与用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中或50mg加入NS50ml中泵入。初始剂量12.5ug/分钟，每5分钟增加5-10ug,直到疗效出现或有低血压副作用为止。维持量50ug-100ug/分钟。依据血压调整滴速，在用药开始15分钟内一定要严密监测血压，使血压维持在90-100/60-70mmHg，血压偏低而情况紧急又必须使用硝普钠时可同时滴注小剂量多巴胺(20mg)，含有最正确协同作用，普通用3-5天。充血性心力衰竭的急诊治疗第38页④注意事项

A.硝普钠对光很敏感，必须避光使用；

B.每次配制药液应在6小时内滴完；

C.用药应从小剂量开始，逐步调整到症状和体征改进后逐步减量，应尤其警觉在应用过程中突然停药，以免引发冠状动脉痉挛，急性肺水肿，加重泵功效衰竭或心脏骤停。

D.停药前要用口服血管扩张剂，如ACEI制剂及α-受体阻滞剂加以替换。充血性心力衰竭的急诊治疗第39页(2)硝酸酯类

主要降低前负荷，也可减轻后负荷，增加心输出量。这类药品作用机制是：在肝脏代谢后，在血管壁产生活性代谢产物NO，形成亚硝基硫醇，刺激细胞内cGMP，造成血管扩张。硝酸酯类对不一样节段血管含有不一样选择作用。小剂量(<0.2ug/ml)即可扩张静脉，0.5ug/kg.min可扩张静脉与冠状动脉，可治疗不稳定型心绞痛、心梗。较大剂量，既扩张静脉又扩张小动脉，主要用来治疗心力衰竭。剂型有7种：舌下含化片、口服片、静脉注射剂、经皮吸收软膏、经皮贴膜、气雾剂和肛栓剂。鉴于这类药品小动脉作用经常与ACEI及利尿剂适用。充血性心力衰竭的急诊治疗第40页①含服和口服剂：普通用于心绞痛和急性左心衰病人在未建立静脉通路之前。首选硝酸甘油片0.5mg含服，通常1-2分钟起效，4分钟达高峰，维持20-30分钟。

②静脉注射剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。充血性心力衰竭的急诊治疗第41页A.硝酸异山梨酯：选取原液50ml微量泵输入。初始剂量1-2mg/h，依据患者心率和血压，每隔20-30分钟递增2mg/h，直到抵达最正确效果。通常剂量3-9mg/h，维持3-9天，不超出2周。

B.硝酸甘油：普通用10mg加入5%GS250ml静滴，初始滴速10ug/min,可逐步递增5-10ug/min。假如血压偏低，可加多巴胺20mg或硝酸甘油+多巴胺20mg泵入。使用中要注意晚上最少保持10小时无硝酸酯类药品，以免产生硝酸酯耐受。为防止硝酸酯类耐受，可同服ACEI制剂和β-受体阻滞剂来抑制其耐药性产生。充血性心力衰竭的急诊治疗第42页(3)肼苯达嗪和硝酸酯类适用虽可提升心衰患者存活率，但长久应用可致狼疮样症位群，故应慎用。

(4)钙拮抗剂：含有扩张小动脉和抗心肌缺血作用，但它激活神经内分泌（安氯地平除外）可加重心衰，增加死亡率。充血性心力衰竭的急诊治疗第43页(5)血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)

大量应用始于20世纪80年代中后期。经近十年研究证实：ACEI能逆转左心室肥厚，防治心室重构，在相当程度上逆转心力衰竭病理过程，降低心衰患者死亡率，提升生存质量，被誉为心衰药品中“希望之星”，已成为治疗心功不全一线药品。充血性心力衰竭的急诊治疗第44页ACEI治疗心力衰竭机制：

A.抑制血管担心素Ⅰ转变成活性很高血管担心素Ⅱ，从而抑制血管担心素不良作用。

B.抑制缓激肽降解，增加循环前列腺素-NO合成，从而扩张外周小动脉和静脉，减轻心脏前后负荷。充血性心力衰竭的急诊治疗第45页ACEI治疗心力衰竭机制：

C.抑制心脏组织肾素-血管担心素系统及局部缓激肽降解，从而抑制心肌间质胶原纤维合成，阻止心室重塑。

D.抑制交感神经系统，降低循环中儿茶酚胺水平，因而ACEI扩张血管不伴心动过速和继发性血去甲肾上腺素升高。

E.使心衰患者下调β受体密度上升而改进心室功效。

F.有利于纠正心衰低钾、低镁血症，降低室性心律失常发生率。充血性心力衰竭的急诊治疗第46页适应症：对种轻、中、重度心衰都有效，尤其是对血去甲肾上腺素水平较高和AⅡ活性水平较高心衰患者效果更为显著。

禁忌症：双侧肾动脉狭窄，无尿性肾功效衰竭，以前应用ACEI造成血管神经性水肿。慎用：单纯瓣膜狭窄性心脏病，血钾>5.5mmol/L，Cr>225.2umol/L。充血性心力衰竭的急诊治疗第47页剂量和使用方法：

在开始治疗时应小剂量，每隔3-7天剂量加倍，

逐步调整ACEI至目标剂量或最大耐受量。在剂量调

整过程应严密监测患者各项指标，常规监测肾功效

和血压。充血性心力衰竭的急诊治疗第48页惯用ACEI参考剂量表

起始剂量目标剂量卡托普利6.25mgtid25-50mgtid依那普利2.5mgQd10mgbid培哚普利2mgQd4mgQd雷米普利1.25-2.5mgQd2.5-5mgbid苯那普利2.5mgQd5-10mgbid福辛普利10mgQd20-40mgQd西拉普利0.5mgQd1-2.5mgQd赖诺普利2.5mgQd5-20mgQd充血性心力衰竭的急诊治疗第49页副作用：

A.与AⅡ抑制剂相关副作用：低血压、肾功效恶化、钾潴留。

B.与激肽积聚相关副作用：咳嗽、血管神经性水肿。充血性心力衰竭的急诊治疗第50页ACEI应用中注意问题1、不作用急诊抢救使用；2、疗效在数周或数月后才出现；即使未见症状好转，仍可降低疾病进展；3、副作用较治疗作用出现更早，不应以副作用发生而妨碍使用；4、必须从极小剂量开始，3-7天加倍，逐步到达目标剂量，长久维持使用；5、普通需与利尿剂、ß受体阻滞剂或地高辛联用，并注意利尿是否维持在适当水平。充血性心力衰竭的急诊治疗第51页2.洋地黄

已经有200多年应用历史，也走过了盛与衰临床历程。20世纪70-80年代曾受到部分医师批判，甚至拒绝，认为它是一个含有极大毒性特点剧毒药品，用它治疗心衰受到冷落。但最近研究证实：洋地黄依然是治疗心力衰竭良好药品，不论轻重均可受益。洋地黄类药品不但含有正性肌力作用，更主要是含有神经内分泌调制作用，使异常神经内分泌正常化后提升生活质量，延长寿命。充血性心力衰竭的急诊治疗第52页作用机制抑制心衰细胞膜Na+/k+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+提升，而发挥正性肌力作用；抑制非心肌Na+/k+-ATP酶，副交感传入增加，使中枢下达交感兴奋性减弱；抑制肾脏Na+/k+-ATP酶，肾小管对Na+

重吸收降低，Na+向远曲下管转移，造成肾素分泌降低。充血性心力衰竭的急诊治疗第53页洋地黄使用关键点：必须强调剂量个体化：心衰越重，内环境越紊乱或老年人、缺氧等对洋地黄越敏感，越易中毒。注意药品联用与配伍：很多药品如奎尼丁、心律平、异搏定、胺碘酮等均可使其血药浓度升高。注意适应症掌握：心衰合并房颤是其首选。对均匀性心力衰竭(窦性心率)应在使用袢利尿剂(速尿)和ACEI难以控制或患者不能耐受时使用。注意剂型特殊性：心率快时多项选择西地兰，不快时选毒K，肾功不好时选β-甲基地高辛0.1mg/天。充血性心力衰竭的急诊治疗第54页3.非洋地黄类正性肌力药品

当前总疗效不尽人意。它们共同特点是良好近期血流动力学效应。长久应用后对心肌有深入损伤，高发致命性心律失常或使心衰深入恶化。充血性心力衰竭的急诊治疗第55页参考适应症：

(1)对患者不主张长久应用，只有在心衰为难治性，非常严重并危及生命才冒此风险。

(2)各种原因引发急性心衰（如心脏手术后心肌抑制所致急性心衰）。

(3)慢性心衰病情急剧恶化，对利尿剂、地高辛和血管扩张剂联合治疗无效时可短期应用，以稳定病情，争取下一步治疗机会。(等候心脏移植供体一个有效治疗方式)充血性心力衰竭的急诊治疗第56页非洋地黄类正性肌力药品分类：

β-受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、普瑞特罗、皮布特罗；

磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农、威斯力农、乙马唑坦。

钙敏化药：匹莫本。充血性心力衰竭的急诊治疗第57页(1)β-受体激动剂

作用机制：与心肌细胞膜上β-受体结合，经过G蛋白偶联激活腺苷酸活化酶，催化ATP生成cAMP，促使L型通道Ca2+浓度上升，而起到正性肌力作用。充血性心力衰竭的急诊治疗第58页①多巴胺：

是去甲肾上腺素前体，药理作用与剂量相关，半衰期3-5分钟，多用微泵按不一样需要泵入。

小剂量(1-3ug/kg/min)(肾剂量)：兴奋多巴胺1受体，使肾动脉、肠系膜动脉及冠状动脉扩张，肾滤过率增加，有利尿作用。

中等剂量(3-10ug/kg/min)(心剂量)：兴奋β1受体，增加心肌收缩力和心输出量，降低外周阻力。推荐适当剂量为3~5ug/kg/min，禁用于室性心律失常，高血压性心脏病并发心衰患者。

大剂量(>10ug/kg/min)(升压量)：兴奋α和β1受体，心输出量增加，动静脉收缩，外周阻力加大，血压上升。充血性心力衰竭的急诊治疗第59页②多巴酚丁胺：

人工合成儿茶酚胺类药品，有较强正性肌力作用。其药理作用：选择性兴奋β1受体，对β2和α受体作用较弱。剂量2.5-10ug/kg/min,即可使心肌收缩力加强，心输出量增加，，左室充盈压下降，肺毛细血管楔嵌压和血管外周阻力下降。假如剂量15-20ug/kg/min可有轻度增加心率，半衰期2-3min。

当前多数学者认为：多巴胺主要用于低心排血量伴显著血压偏低患者。也能够应用于顽固性心衰，心脏手术后急性心衰，心源性休克。多巴酚丁胺对低心排且左心室充盈压高患者优于多巴胺，也用来治疗慢性心衰失代偿期、术后心衰、AMI、心肌炎和心源性休克。充血性心力衰竭的急诊治疗第60页(2)磷酸二酯酶抑制剂

非强心甙、非儿茶酚胺类药品，经过抑制cAMP在心肌及周围血管平滑肌中降解而发挥正性肌力作用。充血性心力衰竭的急诊治疗第61页①氨力农：含有正性肌力作用和直接扩血管作用，可使心脏指数增加，左室舒张末压下降，肺毛细血管压下降，心输出量增加，肾血流量增加，改进肾功效，有利尿消肿作用。

使用方法：每次1-4mg/kg，2-3次/d，日总量<300mg。

不良反应：血小板降低(5%)、室性心律失常、腹痛、黄疸、恶心呕吐、肌痛、多发性动脉炎等，使用氨力农不改进运动耐量，长久应用增加死亡率。与地高辛适用不如单用地高辛，与ACEI或血管扩张剂适用可引发低血压，加多巴酚丁胺有叠加作用。充血性心力衰竭的急诊治疗第62页②米力农：

药理作用与氨力农相同，但其正性肌力作用是氨力农20倍，且无药品性血小板降低症。推荐使用负荷剂量：50ug/kg，稀释至10ml静注，而后以0.375-0.75ug/kg连续静脉泵入，每日最大剂量1.13mg/kg，用3-5天停药。

研究结果表明：长久口服米力农可增加死亡率，仅适合于治疗急性左心衰，慢性心力衰竭急性恶化时短期辅助治疗。充血性心力衰竭的急诊治疗第63页4、利尿剂：利尿剂仍是心衰治疗基石，利尿剂与任何其它治疗心衰药品相比，利尿剂能更加快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散，也是唯一能够完全控制心衰液体潴留药品。合理使用利尿剂是其它治疗心衰药品取得成功关键。利尿剂用量不足量造成液体潴留，降低对ACEI反应，增加β受体阻滞剂风险，也加大了ACEI和ATⅡ出现肾功不全风险。使用利尿剂有利方面是减轻负荷，消除血管及心肌间质水肿；不利方面是神经-激素激活，水电解质平衡紊乱。

充血性心力衰竭的急诊治疗第64页利尿剂分类(按利尿剂作用部位不一样分为)：

A.作用于Heale袢利尿剂：速尿、丁尿胺、利尿酸。它们能有效阻滞大多数氯化钠转运，即使在肾小球滤过率低下时亦有效。

B.作用于远曲小管利尿剂：双氢克尿噻、美托拉宗等，这类药品作用时间长，但效力不如袢利尿剂，而且依耐GFR。

C.作用于集合管利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶。这类药品作用相对较弱，但可利用其保钾（抑制H+-K+交换）作用或直接反抗醛固酮作用而与其它药品联合应用。充血性心力衰竭的急诊治疗第65页惯用制剂使用方法：

A.速尿20-40mg/次，1-3次/d，无效时1-5mg/h静滴。(重度心衰时，肾灌注降低，肾小管药品释放有限，有利尿剂抵抗，连续静滴反而有效)每日量可达250-500mg。

B.利尿酸25-50mg/次，1-2次/d。

C.

丁尿胺1-2mg/次，1-2次/d；或0.2-2mg，静注，1-2次/d。

D.

双克25mg/次，1-3次/d。

E.

安体舒通20-40mg/次，3~4次/d。充血性心力衰竭的急诊治疗第66页(3)严重心衰时单用大剂量利尿剂效果不

佳时策略：

A.联合输注袢活性利尿剂：速尿1-5mg/h

泵入，每日剂量250-500mg。

B.联合使用不一样作用部位利尿剂：袢利

尿剂+噻嗪类(联合以增加噻嗪类敏感

氯化钠转运)

C.袢利尿剂+滴注肾脏剂量多巴胺(1-3

ug/kg.min)

D.防止使用非淄体类消炎药(能抑制多数

利尿剂利钠作用)。充血性心力衰竭的急诊治疗第67页(4)利尿剂不良反应处理：

A.电解质紊乱：加强监测，及时补钾，并

用ACEI或保钾利尿剂。

B.神经-激素激活：加用ACEI。

C.低血压和氮质血症：能够是过分利尿造

成，也可能是心衰恶化表现。首先减

少利尿剂量，降低以后血压无回升或氮

质血症加重则是外周有效灌注量降低

反应，应继续使用利尿药，短期使用正

性肌力药品或扩血管药品以改进终末器

官灌注。充血性心力衰竭的急诊治疗第68页（三）急性左心衰抢救

1、诊疗关键点

（1）突发呼吸困难，焦虑不安，端坐呼吸。

（2）以间质性肺水肿为主者，咳嗽无泡沫痰，听诊

为哮鸣音伴细湿罗音。以肺泡水肿时则咳嗽频繁，咯粉红色泡沫痰，双肺充满大中水泡音伴哮鸣。

（3）心率增快，可有奔马律，原有心脏杂音变得不清楚。

（4）皮肤苍白、湿冷或紫绀，严重者出现血压下降，甚至休克。充血性心力衰竭的急诊治疗第69页2、与非心源性肺水肿判别

心源性非心源性病史基础心脏病史感染、中毒、过敏末梢循环四肢冰凉四肢温暖奔马律有无颈静脉充盈有、常怒张无心电图缺血或梗死正常或窦速胸部X片沿肺门分布外周分布肺毛压>18mmHg<18mmHg充血性心力衰竭的急诊治疗第70页3、急性心源性肺水肿处理：（1）普通治疗体位：取坐位，双腿下垂吸氧：流量6-8L/min，面罩SPO2>95%消泡：氧气经过50-70%酒精湿化瓶吸入吸入二甲基硅油消泡剂充血性心力衰竭的急诊治疗第71页（2）药品治疗

①立即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或

消心痛5-10mg，5-10min可重复，连续4次；

②假如SBP≥90-100mmHg可静脉使用硝酸甘油或

其它硝酸酯类药。开始剂量0.3-0.5ug/kg.min。

③对硝酸酯类反应不快速或由严重二尖瓣返流或

主动脉瓣返流或高血压所致者，可用硝普钠

0.1ug/kg.min，逐步增加剂量，直至SBP最低限

85-90mmHg。充血性心力衰竭的急诊治疗第72页

④马上速尿20-80mg静注。

⑤假如不是肺心病，无呼吸或代谢性酸中毒者，可用硫酸吗啡3-5mg静注或5-10mg皮下注射，15分钟后可重复。

⑥西地兰0.4mg+5%GS20ml静注。

⑦排除二尖瓣狭窄者可用压宁定12.5-25mg静注，然后用100-400ug泵入。

充血性心力衰竭的急诊治疗第73页⑧合并低血压时用多巴胺，2-5ug/min或多巴酚丁胺2.5-7.5ug/min泵入也可二者联合应用。⑨心源性与非心源性难于判别时用氨茶碱0.25+5%GS20ml迟缓静推（20分钟）⑩渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素；地塞米松10-20mg琥氢200-300mg稀释后静注或静滴甲强龙80-160mg充血性心力衰竭的急诊治疗第74页（3）机械通气①指征：严重低氧血症，严重基础肺病呼吸性酸中毒，心电活动不稳②模式：CPAPBiPAPPSV充血性心力衰竭的急