新生儿休克的早期认识和处理专家讲座

新生儿休克早期认识和处理四川大学华西第二医院新生儿科新生儿休克的早期认识和处理第1页主要内容：【1】常见病因【2】临床表现【3】诊疗【4】处理标准【5】复苏新生儿休克的早期认识和处理第2页

休克时是一个紧急、复杂循环功效不全病理生理状态，是机体不能取得足够氧和营养物质供给，来满足组织需要。严重休克可影响细胞代谢和能量产生，并造成细胞功效和结构改变，最终细胞死亡。新生儿休克的早期认识和处理第3页新生儿休克病死率高达50%～60%，是造成新生儿死亡主要原因之一。新生儿休克的早期认识和处理第4页新生儿休克常见分类：[1]心源性休克：最常见于围产期缺氧所致缺血性心肌损害。[2]感染性休克：受母亲疾病、产程、宫内感染等各种原因影响。[3]低血容量性休克：主要见于胎盘出血、胎-胎输血、胃肠道出血和产伤引发出血新生儿休克病因新生儿休克的早期认识和处理第5页[1]心源性休克：(1)缺氧性心肌损害：窒息(2)严重心律失常(3)先天性心脏病(4)新生儿连续肺动脉高压(5)代谢性心肌损害：低血糖、低血钙(6)低体温与硬肿症新生儿休克病因新生儿休克的早期认识和处理第6页[2]低血容量性休克(1)产时失血:前置胎盘、胎儿-胎盘、胎儿-母亲、胎儿-胎儿间输血(2)新生儿出血：肺出血、消化道出血(3)脱水：新生儿休克病因新生儿休克的早期认识和处理第7页【3】感染性休克：败血症、宫内或生后病毒感染其它：神经源性休克：如分娩损伤药品源性休克：血管扩张药应用不妥新生儿休克病因新生儿休克的早期认识和处理第8页发病机制：

新生儿休克是由各种原因引发急性微循环功效不全，造成主要生命器官灌注不足及多脏器功效障碍。引发微循环功效不全病因中低血容量性休克，心源性休克，窒息性休克发生机制都比较明确，感染性休克发生机制比较复杂，简述以下：新生儿休克发病机制新生儿休克的早期认识和处理第9页感染性休克发病机制：微循环障碍

普通分为代偿期和失代偿期(1)代偿期：又称微循环痉挛期，在细菌及其毒素作用下，机体交感神经系统兴奋，血管收缩。新生儿休克发病机制新生儿休克的早期认识和处理第10页(2)失代偿期：微循环淤血期，是休克失代偿阶段。大量血液淤滞于微循环中。血管内压升高，血管通透性增加，血浆渗出，血容量

降低，有效循环量降低。新生儿休克发病机制新生儿休克的早期认识和处理第11页临床表现：

休克临床表现在休克不一样阶段有所不一样。新生儿休克可分为代偿期(早期)、失代偿期(中期)和不可逆期(晚期)。新生儿休克临床表现新生儿休克的早期认识和处理第12页1.早期：休克代偿阶段，又称微循环痉挛期。此期主要是血管收缩表现如皮肤苍白，肢端发凉上肢达肘部，下肢达膝部。心率增快平静时超出160次/min。股动脉博动减弱。脑缺氧表现如反应低下（嗜睡），肢体肌张力降低。新生儿休克临床表现新生儿休克的早期认识和处理第13页检验前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间，＞2s为异常，结合皮肤颜色及肢端发凉，说明微循环障碍，对早期诊疗休克有主要意义。

新生儿休克临床表现新生儿休克的早期认识和处理第14页2.中期：休克失代偿阶段又称微循环淤血期。因为血流淤滞，回心血量降低，有效循环血量降低。心率减慢至120次/min,股动脉极难摸到。新生儿休克临床表现新生儿休克的早期认识和处理第15页[1]皮肤颜色由苍白转为发绀甚至出现花纹[2]表现昏睡或昏迷，心音低钝[3]前臂内侧皮肤再充盈时间＞3s。[4]尿量降低连续8h＜2ml/kg、水肿，出现低体温、皮肤硬肿。新生儿休克临床表现新生儿休克的早期认识和处理第16页3.后期：主要表现为多器官功效损害和DIC。肺出血最多见，多死于肺出血及呼吸衰竭新生儿休克临床表现新生儿休克的早期认识和处理第17页新生儿休克诊疗中注意问题：1.正确血压测量：袖带宽度应为上臂长度2/3

2.血压改变新生儿休克诊疗新生儿休克的早期认识和处理第18页LowBirthweightinfants

低出生体重儿体重(g)

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)501-75050-6226-36751-100048-5923-361001-125049-6126-351251-150046-5623-331501-175046-5823-331751-48-6124-35新生儿休克诊疗新生儿休克的早期认识和处理第19页Preterminfants早产儿孕周(wk)

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)<2448-6324-3924-2848-5822-3629-3247-5924-34>3248-6024-34新生儿休克诊疗新生儿休克的早期认识和处理第20页Preterminfants早产儿

日龄

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)148-6325-35254-6330-39353-6731-43457-7132-45556-7233-47657-7132-47761-7434-46新生儿休克诊疗新生儿休克的早期认识和处理第21页Terminfants足月儿年纪收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

平均(mmHg)1hour70445312hour664150Day1(Asleep)70+/-942+/-1255+/-11Day1(Awake)71+/-943+/-1055+/-9Day3(Asleep)75+/-1148+/-1059+/-9Day3(Awake)77+/-1249+/-1063+/-13Day6(Asleep)76+/-1046+/-1258+/-12Day6(Awake)76+/-1049+/-1162+/-12Week278+/-1050+/-9Week379+/-849+/-8Week485+/-1046+/-9新生儿休克诊疗新生儿休克的早期认识和处理第22页一旦怀疑休克要及时监测血压，如足月儿收缩压＜50mmHg早产儿收缩压＜40mmHg，则可能为低血压。不能以血压下降作为新生儿休克早期诊疗指标。新生儿休克诊疗新生儿休克的早期认识和处理第23页3.尿量：24h以后新生儿，正常尿量约2ml/(kg·h)。在生后数小时，单独尿量不是确定休克可靠指标尿量小于0.5～1ml/(kg·d)应考虑肾灌注不足。新生儿休克诊疗新生儿休克的早期认识和处理第24页临床表现：在休克不一样阶段有所不一样。早期：微循环痉挛中期：微循环淤血晚期：MOF/DIC新生儿休克诊疗新生儿休克的早期认识和处理第25页4.试验室检验(1)血常规检验：连续、动态观察(2)应在抗生素应用前抽血行血培养(3)动脉血气分析：新生儿休克时行毛细血管血气分析不可靠(4)如怀疑DIC，应行凝血检验新生儿休克诊疗新生儿休克的早期认识和处理第26页(5)常规摄胸片。(6)如怀疑颅内出血应行头颅超声或CT检验。(7)超声心动图检验评价心脏结构及功效。(8)怀疑心律失常应行心电图检验。(9)必要时行中心静脉压测定。

新生儿休克诊疗新生儿休克的早期认识和处理第27页新生儿休克评分标准评分皮肤颜色前臂内侧皮肤再充盈时间皮肤温度

股动脉搏动血压(Kpa)0正常<3正常正常>8.01苍白3-4发凉弱6.1-8.0

2花纹>4冷触不到<6.1

注*3分为轻度休克4-6分为中度休克7-10分为重度休克新生儿休克的早期认识和处理第28页新生儿休克评分方法：吴玉斌等提出新新生儿休克诊疗分度评分方法中，主要诊疗指标异常率：新生儿休克诊疗新生儿休克的早期认识和处理第29页治疗标准：早期诊疗，尽快恢复有效血容量，改进心血管功效，纠正酸中毒。新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第30页1.去除病因：明确病因，抗休克办法才更有效。2.支持治疗：严密监护，实时统计患儿主要指标改变。(如神志、面色、心音强弱、呼吸节奏、四肢温度、毛细血管再充盈，经皮氧饱和度等）注意保温、供氧，保持呼吸道通畅。

新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第31页3.扩容，纠正酸中毒(1)扩容标准：失血引发低血容量性休克：10～20ml/kg，30min输完，紧急处理后按以下公式计算输血量：Hb缺失(g/dl)×6×体重(kg)＝所需全血毫升数。新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第32页补液：三段补液法。第一阶段：生理盐水：10～20ml/kg，0.5～1h。第二阶段：1/2含钠液30～40ml/kg，4～6h。第三阶段：依据血气结果调整。新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第33页注意：心源性休克：适当限制液体量，改进心功效为主。感染性休克：液体体内重新分配，注意限制液量。扩容有效：血压回升，心率平稳，皮肤灌注良好，尿量＞1ml/(kg·h)新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第34页(2)纠酸标准：时机：改进通气、充分补液后，pH＞7.25无须再补碱药品：1.4%碳酸氢钠监测伎俩：血气分析新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第35页4.血管活性药品：时机：血管活性药品必须在扩充血容量、纠正酸中毒基础上应用新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第36页1.儿茶酚胺类：①多巴胺：机制：主要兴奋β-受体，中小剂量可使心排血量增加外周阻力不变或降低，大剂量可使外周阻力增加。剂量：5～10µg/(kg·min)新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第37页②多巴酚丁胺：机制：多巴胺同工异构体，主要作用为增加心肌收缩力，对外周血管无作用。剂量：5～15µg/(kg·min)。新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第38页③异丙肾上腺素：机制：心率迟缓时可应用剂量：0.1µg/(kg·min)目标：维持心率在120～160次/min。新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第39页(2)抗胆碱能药品：机制：解除血管平滑肌痉挛、降低外周阻力作用。①山莨菪碱(654-2)：0.2～0.5mg/kg②东莨菪碱：0.03～0.05mg/kg新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第40页新生儿对莨菪类药品较敏感，剂量稍大即出现毒性反应如心率加紧、瞳孔扩大等，效量与中毒量靠近，难以掌握，故应慎用。新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第41页5.钠洛酮：机制：吗啡受体拮抗剂，拮抗β-内啡肽介导休克，使血压升高。剂量：0.1mg/kg新生儿休克治疗新生儿休克的早期认识和处理第42页休克治疗中需要注意问题[1]呼吸支持[2]纠酸[3]激素使用[4]肝素新生儿休克中注意问题新生儿休克的早期认识和处理第43页1.呼吸支持：

维持良好通气和换气功效，预防组织缺氧和CO2潴留，维护肺泡扩张，减轻肺水肿是当代休克治疗主要进展之一。新生儿休克中注意问题新生儿休克的早期认识和处理第44页1.1呼吸支持治疗指征(1)出现呼吸困难和缺氧症状。(2)出现呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰竭症状。(3)有肺出血先兆。(4)病情继续加重及恶化。新生儿休克中注意问题新生儿休克的早期认识和处理第45页新生儿休克抗休克过程普通为6～8h，临床上要求抗休克治疗6～8h后病情有所好转。若抗休克治疗效果不理想，且表现深入加重，应尽快用呼吸机治疗。新生儿休克中注意问题新生儿休克的早期认识和处理第46页

1.2呼吸机撤离：血气恢复正常不是撤离呼吸机指征病情稳定，原发病显著好转，肺无渗出性阴影，在Fi02≤0.3时，PaO2>6.67kPa，PaCO2<8.0kPa，通气模式改为CPAP4h后，血气仍在正常范围，方可撤机新生儿休克中注意问题新生儿休克的早期认识和处理第47页2.纠酸：轻度休克：单纯性代谢性酸中毒中重度休克：多为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒新生儿休克中注意问题新生儿休克的早期认识和处理第48页正常AG型代谢性酸中毒：应用碱性药品效果显著合并高AG型代谢性酸中毒：防止过量使用碳酸氢钠新生儿休克中注意问题新生儿休克的早期认识和处理第49页3.糖皮质激素[1]糖皮质激素受体数目降低[2]血浆皮质醇浓度增加新生儿休克中注意问题新生儿休克的早期认识和处